医院感染的工作总结(2篇)

医院感染的工作总结(2篇)第一篇本年度我院严格按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规要求，围绕医疗质量安全核心目标，统筹推进院感防控体系建设、重点环节管控、监测预警、人员培训、应急处置等各项工作，全年未发生暴发级院感事件，院感核心指标全部达标，现将全年工作开展情况、存在问题及下一步计划总结如下。一、全年核心工作开展情况（一）完善三级管控体系，压实防控主体责任本年度我院进一步优化“院感管理委员会-院感科-临床科室感控小组”三级管理架构，年初调整院感管理委员会成员，明确院长为院感防控第一责任人，配备专职院感管理人员7名，其中公共卫生专业2名、护理专业4名、临床医学专业1名，人员配置符合每250张床位配备1名专职院感人员的国家标准。全年召开院感管理委员会季度例会4次、专项研判会2次，先后审议通过《乙类乙管后呼吸道传染病院感防控细则》《软式内镜消毒全流程追溯制度》《多重耐药菌感染多部门联动处置规范》等23项制度文件，修订完善院感防控流程17项，填补了既往介入手术器械消毒、门诊小手术室感控管理等领域的制度空白。为确保责任落到实处，年初院感科与全院42个临床医技科室、12个行政后勤部门签订《院感防控目标责任书》，将院感指标完成情况纳入科室绩效考核，占绩效考核权重的15%，明确科室主任为科室院感防控第一责任人，每个临床科室配备1名专职感控护士、1名兼职感控医生，每月上报科室感控工作开展情况。全年共开展院感专项督导12次，覆盖所有科室，累计发现问题327个，全部建立整改台账，实行“销号式”管理，整改完成率100%，对整改不到位的3个科室扣罚季度绩效共2.4万元，对落实到位的8个优秀科室发放奖励共3.6万元，有效提升了各科室的防控主动性。（二）聚焦重点领域管控，全面降低感染风险本年度我院将重点科室、重点人群、重点病原体作为管控核心，逐一制定专项管控方案，精准排查风险隐患。重点科室层面，针对发热门诊、ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室等高风险科室，实行“一周一督导、一月一通报”制度：发热门诊严格落实三区两通道设置，升级3间负压缓冲间的空气净化设备，全年接诊发热患者12763人次，排查出甲型流感、肺炎支原体感染等呼吸道传染性疾病患者321例，全部落实闭环转运或隔离治疗措施，未发生院内交叉感染；ICU严格落实手卫生、无菌操作、三管评估等要求，全年呼吸机相关性肺炎发生率为0.8‰、导管相关血流感染发生率为0.5‰、导尿管相关尿路感染发生率为0.7‰，均远低于国家规定的阈值；消毒供应中心实现所有复用器械集中处置，消毒灭菌全流程追溯系统覆盖率100%，全年完成12763批次灭菌操作，生物监测合格率100%，抽样检测消毒物品18726份，合格率99.87%；血液透析室严格落实传染病患者分区透析制度，每季度对长期透析患者开展血源性传染病筛查，全年筛查864人次，未发生乙肝、丙肝等血源性疾病交叉感染。重点人群层面，针对住院的肿瘤化疗、器官移植术后、80岁以上高龄等免疫低下患者，建立感控风险台账，入院24小时内完成风险等级评估，高风险患者安排单人病房，每周开展2次感染指标监测，全年共评估高风险患者2341例，感染发生率为5.4%，同比下降22.6%；针对医务人员职业防护，完善职业暴露处置流程，在全院各科室配备职业暴露应急处置箱，全年共发生职业暴露42例，其中锐器伤36例、黏膜暴露6例，全部在1小时内完成规范处置，随访无一例发生血源性传染病感染。重点病原体层面，针对多重耐药菌（MDRO）建立“检验-临床-院感-药学”四方联动机制，检验科检出多重耐药菌后1小时内同步推送至临床科室和院感科，院感科2小时内到科室督导接触隔离措施落实，药学部上门指导抗菌药物合理使用，全年共检出多重耐药菌1247株，其中鲍曼不动杆菌占比28.3%、金黄色葡萄球菌占比22.7%、耐碳青霉烯类肠杆菌占比19.2%，多重耐药菌感染发生率为1.2%，同比下降18.3%。（三）升级监测预警体系，提升早发现早处置能力本年度我院投入120万元升级院感实时监测系统，完成与HIS、LIS、EMR、PACS系统的数据对接，实现对住院患者体温、血象、抗菌药物使用、影像学检查结果等指标的自动抓取，自动触发院感风险预警。全年系统共触发预警2463次，院感科逐一核实，确认院感病例892例，院感报告及时率100%，漏报率为0.32%，远低于国家要求的2%以下的标准。同时建立聚集性感染哨点监测机制，每个科室的感控护士每天上报科室发热患者数量、感染病例分布情况，一旦出现同一科室3例以上同源性感染病例，立即启动暴发调查流程。全年共排查聚集性感染预警12次，均为季节性流感、诺如病毒感染等社区获得性聚集性发病，未发生院感暴发事件。此外开展专项目标性监测，全年监测I类切口手术病例21364例，手术部位感染发生率为0.21%，低于国家要求的0.5%的阈值；监测新生儿科住院患者1276例，新生儿医院感染发生率为1.1%，符合国家标准。（四）强化全员培训演练，提升防控专业能力本年度我院按照分层分类的原则开展培训，针对管理层，全年组织院感委员会成员、科室主任开展院感法规、责任落实培训4次，考核通过率100%；针对医务人员，全年组织线下全员培训8次、线上培训12次，内容覆盖手卫生、消毒隔离、院感病例上报、多重耐药菌处置等，总培训人次12680人次，考核通过率98.7%，不合格人员全部完成补考；针对工勤人员，专门制定保洁、安保、护工、收费人员的专属培训课程，重点培训医疗废物分类、环境物表消毒、个人防护等内容，全年开展专项培训6次，培训人次2340人次，考核通过率97.2%；针对重点岗位人员，全年开展软式内镜消毒、手术室感控、血液透析室防控等专项培训15次，培训相关人员3260人次，所有人员考核合格后方可上岗。应急演练方面，全年组织2次大规模院感暴发应急演练，分别为ICU多重耐药菌暴发应急演练、儿科呼吸道病毒感染暴发应急演练，覆盖医务、护理、院感、检验、后勤、安保等多个部门，参与人次240人，演练后及时总结问题，完善应急预案5项，提升了各部门的协同处置能力。在2023年全市院感应急演练竞赛中，我院代表队获得一等奖。（五）开展专项整治行动，补齐防控短板本年度先后开展3项院感专项整治行动：一是软式内镜消毒专项整治，对全院32台胃镜、肠镜、支气管镜的消毒流程进行全面排查，整改了消毒时间不足、登记不全、手卫生设施不完善等3个问题，新增内镜消毒追溯设备8台，实现每台内镜消毒全流程可追溯，目前我院软式内镜消毒合格率100%，通过了省级专项检查；二是抗菌药物合理使用专项整治，联合药学部严格落实抗菌药物分级管理制度，加强术前预防性抗菌药物使用管控，全年术前0.5-1小时预防性抗菌药物使用率达92.3%，抗菌药物使用强度下降至38.2DDDs，符合国家要求的40DDDs以下的标准；三是医疗废物处置专项整治，完善医疗废物分类收集、转运、交接全流程台账，全年共处置医疗废物127.6吨，全部交由有资质的处置单位处理，转移联单齐全，未发生医疗废物泄露、流失事件。二、存在的主要问题一是部分基层科室感控意识薄弱，门诊皮肤科、眼科、口腔科等小科室的个别医务人员手卫生依从性仅为72%，个别保洁人员存在消毒液配比错误、消毒记录造假等问题；二是感控信息化建设仍有漏洞，口腔科、体检中心的器械消毒监测数据尚未完全接入院感监测系统，存在监测盲区；三是多重耐药菌管控仍有薄弱环节，个别科室存在隔离标识张贴不及时、床旁消毒不到位、患者转科时未告知接收科室感染情况等问题；四是应急物资储备不足，部分N95口罩、防护服等防护物资的储备量仅为7天用量，未达到国家要求的30天满负荷运转储备标准。三、下一步工作计划一是压实基层科室防控责任，每个季度对门诊小科室开展专项督导，将手卫生依从性、消毒措施落实情况纳入科室绩效考核，对连续2个月不达标的科室主任进行约谈；二是完善感控信息化系统，2024年上半年完成口腔科、体检中心的监测数据接入，实现院感监测全覆盖，引入AI风险预判功能，提升预警精准度；三是强化多重耐药菌管控，落实多部门联席会议制度，每月通报各科室多重耐药菌发生率，对排名后三位的科室进行专项督导，督促落实接触隔离措施；四是加大应急物资储备力度，按照30天满负荷运转的标准储备防护物资，建立动态调配机制，每月盘点库存，及时补充过期、不足的物资；五是打造感控文化，每年开展感控宣传周活动，通过知识竞赛、技能比武等方式提升全员感控意识，营造“人人都是感控责任人”的氛围。第二篇近三年我院针对辖区内老年患者占比高、慢性病患者基数大、院感防控风险点分散的特点，聚焦院感防控薄弱环节，以“零暴发、低漏报、全达标”为核心目标，持续补短板、强弱项、提能力，全面构建平急结合的院感防控体系，累计完成院感专项督导144次，开展全员培训72场次，覆盖所有医务人员及工勤人员，连续三年院感发生率低于1.2%，无聚集性院感事件发生，现将相关工作开展情况总结如下。一、主要工作举措（一）构建网格化防控格局，实现全员参与为打破传统三级管理的层级壁垒，我院2021年开始推行院感网格化管理，将全院42个临床医技科室、12个行政后勤部门、3个社区卫生服务站划分为8个网格，每个网格配备1名院感科专职人员担任片长，每个科室配备1名网格员，明确片长负责网格内的感控督导、培训、问题整改，网格员负责科室日常感控自查、隐患上报、措施落实。建立“周自查、双周互查、月督导”的工作机制：每周各科室网格员开展1次自查，上报问题台账；每两周各网格片长组织跨科室互查，交流防控经验；每月院感科开展全院督导，通报问题并督促整改。三年来累计发现各类感控隐患1276个，全部完成闭环整改，整改率100%。为提升全员参与感，我院2022年上线“感控随手拍”小程序，所有工作人员均可上传发现的感控隐患，比如手卫生设施不足、消毒不到位、隔离措施不落实等，院感科安排专人24小时响应，核实为有效隐患的，给予上报人员50-200元的现金奖励。截至目前，小程序共收到有效上报线索327条，发放奖励2.3万元，其中保洁人员上报线索占比32%，医务人员上报占比68%，彻底改变了既往院感工作仅靠院感科单打独斗的局面。同时推行“感控积分制”，将各科室的手卫生依从性、消毒合格率、院感漏报率、培训考核通过率等指标换算成积分，每月排名，积分排名前10的科室给予绩效奖励，排名后3的科室扣罚绩效，积分与科室主任年度考核、评优评先直接挂钩，三年来全院科室感控平均积分从2021年的80.6分提升至2023年的92.3分，各科室的防控主动性大幅提升。（二）聚焦重点人群精准防控，降低感染风险我院65岁以上住院患者占比达47.2%，老年患者免疫力低下、基础疾病多，是院感防控的重点人群。2021年起我院建立老年患者感控风险评估机制，患者入院24小时内完成风险评估，分为低、中、高三个风险等级，高风险患者安排单人隔离病房，每天监测体温、血常规、C反应蛋白等指标，每周开展1次呼吸道病毒、多重耐药菌筛查，医护人员查房时严格落实额外防护措施。三年来共评估老年住院患者18762例，其中高风险患者2341例，发生感染127例，发生率为5.4%，同比下降22.6%，老年患者平均住院日从2021年的10.2天下降至2023年的8.7天，大幅减轻了患者的就医负担。针对长期透析、肿瘤化疗、侵入性操作等高危患者，逐一制定专项防控方案：血液透析室有透析机48台，长期透析患者216人，严格落实乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者分区分机透析制度，每季度开展1次血源性传染病筛查，三年来共筛查患者2592人次，未发生交叉感染；针对肿瘤化疗患者，建立导管维护专项台账，每周评估导管相关感染风险，及时更换敷料、冲管，三年来化疗患者导管相关血流感染发生率为0.4‰，远低于国家标准；针对手术患者，严格落实术前备皮采用剪毛方式、禁止剃毛，术前0.5-1小时使用预防性抗菌药物，术中严格无菌操作，术后每天评估切口愈合情况，三年来共监测I类切口手术病例62341例，手术部位感染发生率为0.12%，远低于国家要求的0.5%的阈值。针对医务人员，建立健康监测台账，每天上报健康状况，患有呼吸道传染性疾病的人员不得进入临床科室，每年安排2次健康体检，完善职业暴露处置、随访全流程服务，三年来共发生职业暴露127例，全部及时规范处置，随访无一例发生血源性传染病感染。（三）落实重点环节精细化管控，保障质量安全我院对消毒灭菌、医疗废物处置、污水排放等重点环节实行全流程管控，确保每个环节符合规范。消毒灭菌方面，所有复用器械全部由消毒供应中心集中处置，建立“回收-清洗-消毒-灭菌-发放”全流程追溯系统，每批次灭菌都开展生物监测，不合格批次严禁发放，三年来共完成灭菌批次38289次，生物监测合格率100%，抽样检测消毒物品56178份，合格率99.89%，不合格样本均为个别科室的门把手、治疗台面，发现后第一时间督促科室整改，复查全部合格。医疗废物处置方面，制定《医疗废物分类收集操作细则》，明确不同类别医疗废物的收集方式、包装要求、标识规范，安排专人每天巡查各科室的医疗废物收集情况，严禁混放、漏放，医疗废物转运时实行双签字制度，转移联单保存3年以上，三年来共处置医疗废物382.7吨，全部交由有资质的处置单位处理，未发生泄露、流失、非法买卖等事件。污水处理方面，污水处理站每天监测余氯、粪大肠菌群等指标，每月委托第三方机构开展全指标监测，三年来共监测水样144份，合格率100%，全部达标排放。针对门诊、急诊等人员密集场所，严格落实环境物表消毒制度，每2小时对候诊椅、门把手、挂号机等高频接触物表消毒1次，每月抽样监测消毒效果，三年来共采集环境样本42379份，合格率99.87%。（四）构建分层培训体系，提升防控能力我院按照“分岗位、定内容、全覆盖”的原则制定培训计划，针对不同岗位人员定制培训内容：针对医生，重点培训抗菌药物合理使用、多重耐药菌处置、院感病例上报；针对护士，重点培训手卫生、消毒隔离、职业暴露处置、导管护理；针对工勤人员，重点培训医疗废物分类、环境物表消毒、个人防护；针对行政人员，重点培训院感法规、应急处置流程。三年来共开展定制化培训36场次，培训人次17640人次，考核通过率99.2%，不合格人员全部补考合格后方可上岗。同时建立感控人才培养机制，每年选送2-3名院感专职人员参加省级、国家级感控培训，每年培养10名临床科室的感控骨干，作为院感管理储备人才。目前我院有国家级感控专科护士2名，省级感控骨干4名，市级感控专家3名，感控团队的专业能力大幅提升，2023年我院感控科牵头开展的《基层医院多重耐药菌防控模式研究》获得市级医学科技进步三等奖。平急结合的应急能力建设方面，制定了院感暴发、呼吸道传染病暴发、血源性传染病暴发、医疗废物泄露等12项应急预案，每季度开展1次专项应急演练，每年开展1次大规模综合演练，三年来参与演练人次达3840人，应急处置能力得到市级卫健委的肯定，2022年、2023年连续两年在全市院感应急演练竞赛中获得一等奖。（五）建立多部门联动机制，形成防控合力我院建立院感、临床、检验、药学、后勤、医务、护理多部门联席会议制度，每月召开1次会议，通报院感防控存在的问题，研究解决措施。针对多重耐药菌感染率上升的问题，院感科负责督导接触隔离措施落实，检验科负责第一时间通报耐药菌检出情况，药学部负责上门指导抗菌药物合理使用，医务部负责管控临床诊疗行为，护理部负责督导消毒隔离措施落实，经过多部门联动，我院多重耐药菌感染发生率从2021年的1.7%下降到2023年的1.1%，下降幅度达35.3%。针对手卫生依从性低的问题，院感科负责督导考核，后勤部门负责在各科室配备足够的手消液、洗手池、干手纸，护理部负责组织手卫生培训，三年来我院医务人员手卫生依从性从2021年的78%提升至2023年的96%，达到国家级示范医院标准。二、工作成效三年来我院院感核心指标全部达标，2021年、2022年、2023年院感发