心内科肺源性心脏病疾病中医诊疗思维

心内科肺源性心脏病疾病中医诊疗思维

慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是指由肺组织、胸廓

或肺动脉的慢性病变引起肺循环阻力增高，导致肺动脉高压

和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。

肺心病在我国是一种发病率很高的疾病，全国大面积的

肺心病普查，综合全国1900万人口普查的结果，其平均患

病率为0.48%o

肺心病属中医的喘证、肺胀范畴。

一、病因及发病机制

（一）发病因素

（1）支气管、肺疾病：以慢性支气管炎并发阻塞性肺

气肿最为多见，占80%〜90%。

（2）胸廓运动受限疾病：使肺血管阻力增大，肺动脉

高压，进而发展为肺心病。

（3）肺血管疾病：使肺小动脉狭窄、阻塞而引起肺动

脉高压和右心负荷加重，发展为肺心病。

（二）发病机制

本病的发病原理是由于肺、胸的基本病变引起肺循环阻

力增高从而使肺动脉压增高，右心室负担加重导致右心室肥

大与衰竭。其病理生理变化是呼吸功能、循环功能从代偿到

衰竭，进而引起其他一些主要器官和全身性变化。

(1)呼吸功能变化：包括阻塞性通气功能障碍、限制

性通气功能障碍、换气功能障碍等。

(2)血流动力学改变。

(3)右心室肥大与右心衰竭。

(4)左心受累。

(三)中医学

中医学认为肺心病的产生多因久病肺虚、痰浊潴留，每

因再感外邪诱使病情发作加剧。病变首先在肺，继则影响在

脾、肾，后期病及于心。病理因素为痰、水、瘀、虚互为影

响。病理性质多属标实本虚，急性期则偏于邪实，缓解期则

偏于本虚。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表，主卫,

故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不

利，上逆为咳，升降失常则为喘。久则肺气亏虚，痰瘀内伏，

卫外不固，每易致复感外邪，辄发加重。随感邪寒热性质不

同，禀赋体质之异，内伏之痰瘀可以寒化、也可以热化，并

表现为表寒里饮，外寒内热，正虚邪实等复杂病理演变。若

痰浊壅盛，痰瘀阻遏清阳，可蒙蔽心神；若肺病及脾，子盗

母气，脾运失健，则可导致肺脾两虚。肺虚及肾，肺不主气，

肾不纳气，可致气喘日益加重，吸入困难，呼吸短促难续,

动则更甚。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治

节失职，久则病及于心。心阳根于命门真火，如肾阳不振,

进一步导致心肾阳衰，可能出现喘脱等危候。

二、诊断

(一)临床表现

本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病各种症状和体

征外，主要是逐渐出现肺、心功能不全及其他器官损害的征

象，表现为急性发作期与缓解期交替出现，肺心功能不全也

随之进一步恶化。急性发病次数越频繁，肺心功能损害越重。

1.功能代偿期

除有肺原发疾病的表现外，如咳嗽、咳痰或哮喘史，逐

步出现乏力、呼吸困难。体检可见肺气肿征和肺动脉高压及

右心室肥大的体征：桶状胸、肺部叩诊呈过清音、肝浊音上

界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，心音低，

有时只能在剑突下处听到。肺动脉区第二音亢进、分裂，上

腹部剑突下有明显心脏搏动，三尖瓣区出现收缩期杂音。颈

静脉可有轻度充盈，但静脉压并不升高。

2.功能失代偿期

(1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染为最常见的诱因，由

于通气和换气功能进一步减退，先表现为缺氧症状，以后有

二氧化碳潴留，出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病，

表现为头痛、烦躁不安、恶心呕吐、语言障碍，并有幻觉、

精神错乱、抽搐、震颤等。当动脉血氧分压V3.3kPa(25mmHg),

动脉血二氧化碳分压＞9.3kPa(70mmHg),中枢神经系统症

状更明显，出现神志淡漠、嗜睡，进而昏迷以至死亡。检查

病患者尿素氮在25mmol/L(70mg/dL)以上并有少尿或无尿,

提示肾衰竭。

(3)电解质酸碱失衡：随着病情发展阶段的不同，可

出现酸碱失衡及血电解质改变，如高钾、低钠、低氯、低镁

等。

(4)痰液细菌培养：近年来革兰氏阴性杆菌及葡萄球

菌较前明显增加，这可能与患者基础病、年老体弱、免疫功

能低下、长期应用抗生素有关。

(5)血气分析：动脉血气分析是肺心病呼吸衰竭诊断

的重要依据。肺心病并发呼吸衰竭可分为两种类型。①I型

呼吸衰竭：单纯低氧血症，在海平面标准大气压下，静息状

态下呼吸室内空气时，PaO2<8.OkPa(60mmHg),但PaCO

2不高或轻度下降；②n型呼吸衰竭：低氧血症合并高碳酸

血症，Pa()2<8.0kPa(60mmHg),Pa02>6.7kPa(50mmHg)o

综合多数资料，住院肺心病患者平均的Pa02为6.7kPa

(50mmllg),平均PaCO2为7.3kPa(55mmllg)左右。酸碱平

衡失调中占首位的是呼吸性酸中毒，其次为呼吸性酸中毒加

代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、单纯性代

谢性酸中毒、呼吸性酸中毒。

(6)X线检查：可参考以下几点。①右下肺动脉扩张,

横径215nlm,其横径与气管内径比值21.07；②肺动脉段突

出23川叫③中央肺动脉扩张，外周肺血管纤细，呈“残根

状”；④右前斜位肺动脉圆锥突出》7nini；⑤心脏呈垂位，右

心室增大者见心尖上翘或圆突，右侧位见心缘向前隆凸，心

前间隙变小。

（7）心电图检查。①主要条件：额面平均电轴290。；

Vi导联R/SN1；重度顺钟向转位Vs导联R/SW1；Rv+Svs

2L05mV；Vi-V3导联呈QS、Qr需除外心肌梗死；肺型P

波：P波电压20.2mV,呈尖峰型，结合P波电轴＞+80。，

当低电压时，P波电压＞1/2R,呈尖峰型，结合电轴＞+80。。

②次要条件：肢导联低电压；右束支传导阻滞（不完全性或

完全性）。凡有病史者只要具备以上1条主要条件即可诊断，

2条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。

（8）心向量图检查：一般依据右心室增大心电向量图

的改变可分为轻、中、重3个阶段。首先表现为右心室流出

道增大，横面上QRS环形态较正常狭长，仍呈逆钟向旋转,

终末后伸向量增大或转向右后方；当右心室肥大时，横面上

QRS环呈8字形扭曲，终末右后面积逐渐加大，或全部位于

右后方位；当右心室壁肥厚严重时，右心室向前、向下的向

量增加，引起QRS环的中间部分与终末部分向右，并明显向

前移位，环的运行方向转为顺钟向。

（9）超声心动图检查：①右心室流出道内径增宽（＞

30mm）；②右心室内径增大（＞20mm）；③右心室前壁搏动幅

度增强（＞6nmi）,厚度增加（＞5.0mm）；④左、右心室内径

比值减小（＜2.0）；⑤肺总动脉和右肺动脉内径增宽（＞

18mm）,肺动脉瓣呈关闭不全的图像；⑥右心室流出道/左心

房内径比值增大（NL4）；⑦肺动脉瓣A波变浅（V2mm）

或消失。

（10）肺功能检查：在心肺功能衰竭时不宜进行本检查，

症状缓解期可考虑测定。患者均有通气和换气功能障碍。表

现为时间肺活量及最大通气量减少，残气量增加。

三、鉴别诊断

（一）风湿性心瓣膜病

该病也可引起肺动脉高压、右心受累，且又常合并支气

管肺感染，易与肺心病混淆，但有典型的风湿性二尖瓣狭窄

的杂音，一般诊断不难。唯有在心力衰竭时，心肌收缩无力，

杂音强度减弱，常常不易听到典型杂音，这时与肺心病的鉴

别诊断就有困难。一般肺心病患者年龄多在中年以上，有长

期呼吸系统疾病症状。呼吸功能障碍发生心力衰竭时常同时

有呼吸衰竭表现，动脉血氧分压降低。而风湿性心瓣膜病多

发生在青少年，X线表现以左心房扩大为主，发生心力衰竭

时发组属周围型，故动脉氧分压可能正常。

（二）冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）

冠心病患者多有典型心绞痛或心肌梗死史、左心衰竭史,

常与高血压、高脂血症并存。超声心动图、X线及心电图检

查呈左心肥厚为主的征象，可资鉴别。

(三)慢性缩窄性心包炎

由于心脏舒张受限，使静脉回流受阻，发生颈静脉怒张、

肝大等右心衰竭现象，有时与肺心病鉴别有困难，但详细了

解病史，肺心病有慢性肺部疾病史，胸部X线有肺气肿、肺

动脉高压及右心肥大等表现，一般不难鉴别。

四、危重指标

(1)动脉血气Pa02<5.3kPa(40mmIIg).PaC02>

6.7kPa(50mmllg)o

(2)肺心病患者出现意识障碍：表情淡漠、嗜睡、烦

躁，甚至昏迷等。

(3)肺心病治疗过程中有出血情况如吐血、便血、肌

内注射部位出血，甚至出现DIC等。

五、治疗

(一)西医治疗

1.治疗原则

由于肺心病的反复加重往往是由急性呼吸道感染所诱

发，因此，治疗肺心病急性发作的主要环节应包括控制呼吸

系统感染，维持呼吸道通畅，减少二氧化碳潴留，纠正电解

质失衡，强心利尿。

2.治疗措施

(1)控制呼吸道感染：随着抗生素被广泛应用与不断

更新，呼吸道感染的病原菌和它们对抗生素的敏感性均发生

了明显的变化。致病菌已由原来的革兰氏阳性球菌转为以革

兰氏阴性杆菌为主，其中尤以克雷伯菌（25%）、铜绿假单胞

菌（22%）和大肠埃希菌（13%）为主，其次为葡萄球菌。此

外，真菌、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫以及嗜肺军团菌感染日

益增多，且多为复合感染（27.8%）,这些现已成为当前肺心

病患者呼吸道感染的突出问题。治疗选用有效抗生素，主张

适量联合用药及静脉给药，参考痰细菌培养及药敏试验。

1）革兰氏阴性杆菌感染：如克雷伯菌、大肠埃希菌等。

目前多主张联合第二或第三代头抱菌素如头袍哌酮钠、头抱

曲松、头抱他啥加氨基糖甘类抗生素（丁胺卡那、妥布霉素）。

氨曲南类抗菌药坳抗菌活性强，对许多耐药菌具有良好作用,

亦可予以选用。对病情危重的可用亚胺培南西司他丁。

2）革兰氏阳性球菌感染：如肺炎链球菌，目前对青霉

素类药物大多仍敏感，根据病情选用青霉素静脉滴注治疗。

如青霉素阳性可用林可霉素1.8g/d静脉滴注。目前一些具

有与B内酰胺酶竞争结合，从而使B内酰胺环不被病原菌产

生的8内酰胺酶破坏的抗生素，如舒他西林青霉烷碉和阿莫

西林克拉维酸盐等，它的临床使用使一些原来对B内酰胺类

抗生素耐药的病菌又重新获得疗效。

3）其他病原体治疗：如是支原体感染则用大环内酯类

抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等；卡氏肺囊虫感

染则用复方磺胺甲基异嗯哇；军团菌感染以红霉素类和利福

平治疗效果较好。

(2)保持呼吸道通畅：肺心病急性发作期患者因气道

内炎症使黏膜充血水肿、腺体分泌增加、痰液引流不畅以及

内源性变态反应所致的支气管平滑肌痉挛等，使呼吸道阻塞

进一步加重。为了改善通气功能，保持呼吸道通畅极为重要。

①可采用支气管扩张剂，选择日2受体激动剂、茶碱类药物、

抗胆碱类药物等。②减少气道分泌物，使用黏液溶解剂和祛

痰剂：包括澳己新、Q-糜蛋白酶等；目前新药有盐酸氨溟

索30mg每天3次，舍雷肽酶5mg每天3次，强力稀化黏素

300mg每天3次c③纠正失水、湿化气道：对神志清楚的肺

心病患者以超声雾化湿化气道效果尤佳，可选用鱼腥草注射

液、庆大霉素、Q-糜蛋白酶等药；对建立人工气道的患者

应定期吸痰，气管内小量、间断滴入生理盐水，成人量每天

可达2501nL以上，每次2〜5mL；对体力差、用力咳痰患者可

采取翻身拍背、体位引流等措施，以帮助患者咳痰。④纠正

缺氧和二氧化碳潴留：合理氧疗，目的在于提高Pa。？，降

低呼吸肌做功和肺动脉高压，减轻右心负荷，做到既能纠正

缺氧，又能防止因吸氧不当导致CO?滞留，争取在最短时间

内使Pa02上升至8.OkPa(60mmHg)以上，Sa02升达85%

左右。因肺心病呼吸衰竭多数属于H型呼吸衰竭，故应采用

低浓度给氧，一般予1〜3L/min的氧流量经鼻导管给予，对

I型呼吸衰竭患者，应给予高浓度吸氧，吸氧浓度一般在50%

左右，但如吸氧时间持续24h以上则浓度以不超过50%为宜，

以免发生氧中毒。⑤呼吸兴奋剂：用以兴奋呼吸中枢，增加

肺通气量，改善缺氧和促进二氧化碳排出。一般呼吸兴奋剂

为尼可刹米、二甲弗林、山梗菜碱等。由于其作用时间短,

可增加呼吸肌做功和氧耗，而剂量偏大时常引起皮层兴奋,

对体内碱已代偿性增高者如C02排出过快还可发生代谢性

碱中毒。一般在下列情况下应用：呼吸浅表、意识障碍不重

而气道尚通畅的肺心病呼吸衰竭患者。严重呼吸衰竭者人工

气道尚未建立时不宜使用。一般用尼可刹米8〜10支，稀释

于5%葡萄糖注射液静脉滴注。

(3)纠正酸碱失衡与电解质紊乱：视患者脱水、酸碱

失衡情况酌情补充钾、氯、钠离子，pH<7.2时可适当滴注

5%碳酸氢钠,以达到暂时调整pH。

(4)心功能不全的治疗。

1)利尿剂：以间歇、小量、交替、作用缓慢的制剂为

原则，但个别情况应用强力、快速作用的制剂，以达到消肿、

减少血容量和减轻右心负荷的目的，但不宜长期应用。应根

据尿量及水肿程度及时调整给药次数和剂量。中度水肿可用

氢氯嘎嗪25mg每天3次口服，或氨芸蝶唆50mg每天3次口

服，个别重度水肿应用吠塞米20〜401ng肌内注射或静脉注

射。利尿时应注意补充氯化钾，以防止低氯性碱中毒的产生。

2)强心剂：肺心病右心衰竭应用强心剂疗效较其他心

脏病为差，因缺氧而易出现毒副反应，因此对经过控制感染

改善肺心功能及应用利尿剂有效的右心衰竭患者一般不用

强心剂。如经上述处理右心衰竭难于控制，则应选用作用时

间短、排泄快的制剂，剂量宜小，一般为洋地黄常规剂量的

1/2〜2/3。常用药有毛花苔CO.2-0.4mg加入5%葡萄糖注射

液20mL中静脉缓慢推注。使用强心剂应注意纠正缺氧，补

钾。

3)其他：根据病情酌情应用血管扩张剂，如酚妥拉明

10-20mg加入5%葡萄糖注射液250〜500mL,或用肝素50mg

加入5%葡萄糖注射液250〜500mL静脉滴注，二硝酸异山梨

酯5〜10mg舌下含用。此外，B受体激动剂多巴胺、多巴酚

丁胺等亦有疗效。有明显心律失常可考虑选用抗心律失常药

物治疗。

(5)脑水肿治疗：颅内高压应当使用脱水剂，如20%

甘露醇125〜2501nL每天1〜2次静脉滴注。也可选用皮质激

素如地塞米松、甲泼尼龙、氢化可的松等放于补液中静脉滴

注。

(6)营养支持疗法：肺心病患者因右心衰竭和高硬酸

血症常导致胃肠道淤血、低氧血症，因抗生素、茶碱等对胃

黏膜刺激常导致胃肠功能紊乱和损伤，加之缺氧和气短所致

的厌食以及呼吸肌做功增加使能量需要增多等，患者大多处

于营养不良状态。一般给予各种维生素、复方氨基酸和白蛋

白、脂肪乳剂注射以补充足够的能量，促进患者迅速康复。

昏迷患者可用鼻饲混合奶等流汁饮食。

（-）中医治疗

1.证候特征

本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致肺脾肾心虚

衰的基础上，感受外邪，引动肺中伏饮发而为病，呈现“本

虚标实”之候。急性期以痰热壅盛（急性感染）、阳虚水泛

（心肺功能不全）、气滞血瘀（瘀血或出血倾向）、痰浊蒙窍

（肺性脑病）、元阳欲脱（休克）为主要表现，其主要症状

有咳逆上气、痰多、胸闷、喘息，动则加剧，心慌动悸，面

唇发细，肢体水肿，甚则吐血、便血、澹妄、嗜睡昏迷、抽

搐、厥脱等证候。

2.治疗要点

肺心病的治疗多按其急性发作期与缓解期进行分治。急

性期根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温或辛凉），

降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），甚或开

窍、息风、止血等法。其中由于“痰热壅盛”证为其病情转

归的重要环节，因此能否有效地控制感染，是治疗肺心病急

性发作期成败的关键。缓解期主要的治疗应针对“虚”和“瘀”

的主要病理特点，用扶正固本和益气活血二法治疗，目的在

于减少本病的急性发作，防止其发展。

3.分型治疗

(1)寒饮射肺。

主证：恶寒发热，身痛，咳逆喘促，痰稀白量多。苔白

滑或薄黄，脉沉。

治法：疏风散邪，温散痰饮。

例方：小青龙汤加减。

常用药：炙麻黄、法半夏、细辛、干姜、桂枝、桑白皮、

茯苓、甘草、陈皮等。

应急措施：喘重时，可选用刺络疗法。取大椎、肺俞、

孔最、丰隆穴，用三棱针点刺深1〜2分，立即拔出，再拔

罐lOmin,6d后改为隔天1次，2周为1个疗程。

(2)痰浊壅肺。

主证：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫状，短气喘息，稍

劳即著，怕风汗多，脱痞纳少，倦怠乏力。

舌质偏淡，苔薄腻或厚腻，脉滑。

治法：化痰降气，健脾益肺。

例方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。

常用药：苏子、白芥子、莱瓶子、草茄子、橘红、半夏、

前胡、茯苓等。

应急措施：鱼腥草注射液100mL静脉滴注，每天2次。

(3)痰热郁肺。

主证：咳逆喘息气粗，痰黄或白，黏稠难咳，伴胸闷烦

躁，小便黄赤，大便干结，口干渴。舌红苔黄或黄腻，脉数

或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

例方：桑白皮汤、千金苇茎汤加减。

常用药：苇茎、桃仁、慧放仁、冬瓜仁、桑白皮、黄岑、

杏仁、贝母、鱼腥草、瓜萎皮、海蛤粉等。

应急措施：鱼腥草注射液40mL加入5%葡萄糖注射液

500mL中静脉滴注；双黄连粉剂4g加入5%葡萄糖注射液

500mL中静脉滴注。

(4)阳虚水泛。

主证：喘咳加重，面浮、下肢肿、甚则一身悉肿，腹部

胀满有水，心悸、咳痰清稀，脱痞，食欲缺乏，尿少，怕冷，

面唇青紫。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

治法：温肾健脾，化饮利水。

例方：真武汤合五苓散加减。

常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、

赤芍、泽兰等。

应急措施：丽参注射液20mL加入5%葡萄糖注射液250mL

中静脉滴注；参附注射液20mL加入5%葡萄糖注射液250mL

中静脉滴注。

(5)气滞血瘀。

主证：面唇青紫，皮肤色青，指端尤甚，心悸喘促，或

见呕血、便血，皮下瘀斑。舌质紫暗，脉涩或细数或结代。

治法：活血化瘀，益气通阳。

例方：桃红四物汤加减。

常用药：桃仁、红花、当归、川茸、丹参、三七、鸡血

藤、生地、桂枝等。

应急措施：丹参注射液16mL加入5%葡萄糖注射液250mL

中静脉滴注；川苜嗪注射液160mg加入5%葡萄糖注射液

250mL中静脉滴注。

(6)痰浊蒙窍。

主证：咳喘、喉中痰鸣，神志恍惚，澹妄，烦躁不安,

撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体抽搐。苔白腻或

淡黄腻，舌质暗红，脉细滑数。

治法：涤痰、开窍、熄风。

例方：涤痰汤加减。

常用药：制南星、陈皮、制半夏、茯苓、竹茹、枳实、

孽茄子、菖蒲、天竺黄、竹沥、钩藤等。

应急措施：清开灵注射液30mL加入5%葡萄糖注射液

500mL中静脉滴注；醒脑静注射液30mL加入5%葡萄糖注射

液500mL中静脉滴注。安宫牛黄丸或至宝丹，1/2〜1丸，每

天2〜3次，口服或鼻饲。

(7)元阳欲脱。

主证：喘促心悸，气息微弱，神志昏迷，汗出肢冷，唇

甲青紫