医疗安全与管理持续改进本(内科)

渠县人民医院

临床科室医疗质量与平安管理自查及持续改进记录本

年月

临床科室医疗质量与平安管理实施方案

1、科主任负责对调入、新安排医师的执业资质进行审核，确保持有合法的《医师执业法》、《医师资格证》，以及评估其执业实力后，

方能支配单独执业。

2、科主任负责支配每月至少一次全科医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、制度、诊疗护理规范和常规，并有记录。

3、科室的医疗质殳与平安管理小组每月至少活动一次,并有完整记录。

①科主任负责支配每月至少一次时执行医疗质量和医疗平安的核心制度的检修，包括三大本记录质量，并有完整记录。

②科主任负责支配每月每位医生至少2份病历，全科不少「检查10份在架住院病历的病历质量，包括“三合理”（合理检查、合理用

药、合理治疗）状况、协助检查申请单填写质量，各种知情同意书及沟通记录，病情评估及病历内涵质量，并有完整记录。

③科主任负责支配每月检查输血病人的出科病历的各种医疗文书完成状况，严格执行《临床输血技术规范》管理规定。

④科主任负责每月组织探讨科室质量管理中存在的问题、质量持续改进的方法、措施。

⑤科主任负责每月组织医疗平安检查，并行记录，细致落实《患者十大平安目标》。

⑥科主任负责支配每月每位医生至少检查1份出科病历的合理运用药物（抗菊而物、激素、专科用药）状况.、

4、建交科室医疗质量关键环节，重点强调核心制度的执行、抗菌药物的合理运用、患者平安、关键环节自查、整改措施及效果等质量

要求，新增执行诊疗规范、单病种以及临床路径管理等内容，强化病历自查的质量内涵。

5、建立科室严格执行临床诊疗技术操作翅范和临床诊疗指南的规定,定期组织培训学习及检查实施状况，并有完整记录。

6、诊疗指标：入出院诊断符合率295%；手术前后诊断符合率295%：病房危亘病人抢救胜利率295%：成分输血率295%。

7、效率指标：择期手术前等待时间W3天；病床运用率290%；甲级病案率290%：无丙级病历：处方合格率》95%；麻醉药品、

类精神药品处方合格率l（X）%。

8、本记录是科室质控的基本工具、科室考核内容可以依据实际状况在此基础上增加，要求体现科室对医疗质量和平安管理的责任和效

能，此记录也反映科室及科主任的质控工作看法与管理水平。

表I:科室医疔质量与平安管理自直持续改进（运行病历检直）

自查时间：年月抽查记录病历要求：数量份：死亡、疑难、危得抢救、纠纷、新技术病历必查。科主任确认黑字

住院号病人姓名评主要缺陷与扣分决陷检查

24小

分依据卫生部2010版£病历书写基本规范3及《柒县人民医院住院病历考评标》内容自查，无任者

时

除枪杏记录书写格式缺陷外，更要留意核心制度执行及病历学术内涵的缺陷和不足。尤其人整

留意检查涉及单项推翻和医疗平安的缺陷！（病历记录完成时间是否符合要求,各类知情改

同意书签名是否规范）

愉血危用抢救病历忠者入院时耕情危重，刚好下达病危，抢救记录规范，沟通记录到

位，输血前评估、输血记录、输血后评价规范，有病情评估，基本到位，欠全面。但患者

因黑便3天，加更4小时入院，入院时可急诊月镜枪查明确诊断，但未完成，欠妥，

输血病历：输血前评估、输血记录、输血后评价相对规范，有病情评估，基本到位，

患者主诉为便血4天入院，但入院后诊断上消化道出血,精确吗？

病

急性脑腺炎：忠言系腹肺入院，现病史描述阴性疝状太多，仃病情评估，基本到位，入院

历

后重要检查及抗生索调整病程记录中有反应.但抗生素运用头刑毗后+甲蹒酸左钝敏沙星、

质

甲硝哇抗炎，指征欠合理。

量

COPD：忠者主诉为反复咳嗽、咳痰、喘气10余年，加近2天入院，而即往史描述为慢性

堵塞性肺疾病病史50余年，上缎医肺查房行病情评估。基本到位，但评估不够全面。

长时间住院病历：有阶段小站及大查房记录。但大查房记录中,没有对目前存在的问题进

行细致的分析。患者沟通记录到位，病情评怙到位。

患者入院诊断：1、老年性心脏病：2、慢性支气管炎，首次沟通记录存在治疗风险、药物

副作用及费用估计：，病情加用，病情反史，•消化道出血，失血性休克，心律失常，

呼吸衰竭，心衰,心脏骤停，心脑血管意外事务发生，死亡,欠细致精确，另药物副作用

及费用估计没有描述，现病史描述比较到位，首次病程记录诊断依据完全豆制病史特点部

分，上级医加查房欠内冰1。

到位，但印估他围欠全面。内施质显方将提高。

检查者

5,会诊制度

本月我科登记请会诊10例，校上月削减3例，包括呼吸科0例，件科0例，普外科1例，肝胆外科0例，内分泌科2例，心血

管内科2例，感染科1例，皮肤科0例.神经内科2例，心胸外科1例，血液、肿痛1例，平会诊均24小时内进行会诊，并完善相关会

诊记录，急会诊均10分钟内到达会诊科室，之后并完善会诊相关书写记录。本月我科到他科会诊均为主治医师会诊，并对会诊病人通过

电话联系主管医生进行病情回访，追踪。

检查者

6、病历书写制度（刚好性、规范性、真实性、精确性、富有内涵）

大部分医生均能住规定的时间内完成病历文书的书写，但医生病历书写仍相对不刚好，常存在时间拖延现象。医师书写病历

上级医师查房记录个别没有签别诊断。

科室病历相对规范，比较真实，但病历老问题仍间断反复出现，

检查皆

7、交接班制度（交接记录是否规范、精确、刚好,交、接班医师是否签名）

交班记录规葩、精确、刚好，交接班医师均能刚好签名。

检查者

8、紧急值报告制度

本月共收到紧急值报告例，其中检股科例，接听电话人员均刚好报告值班医生或主管医生.均蜴予刚好的处理及签字,11均能在

规定的6小时内完成紧急值记录的书写。

检查者

9、病情评估制度

我科病情评估1：作均由主治医师及以上技术职称完成，均记录入主治医师及副主任查房房录，主管医生在首诊病人后能刚好对病情做

出评估，并刚好记录入首次病程记录中。我科制定了病情评估的重点疾病为：消化道出血、急性胰腺炎、肝硬化、中毒患者。各种胸痛诊

断不明瑜的患者、肿瘤忠者、高龄衰竭患者，入院后诊断不明确的忠者等,但对于病情较轻的如慢性胃炎、功能性胃肠病、腹沟等，不得

掉以轻心,仍严格执行评估制廊.俄情评估依据评估状况捕述为校宗、病市、病危“

我科病情评估制度本月执行状况：

本月病情评估制度执行状况一般，全部患者均赐予了病情评估，实施评估人员均具有相应资质，均在规定时间内完成评估，并将结

果记录在病程记录中，依据对忠省•的病情评估结果，刚好科学的对忠省•实行诊疗。但病情评估范围欠全面，精确，且评估没有体现出重点.

检查者

10、临床用血制度

本月我科输血量仍较大，输皿例数红细胞例，共计单位，血浆例，共计亳升,大量用血例，输血相关检杳，输血治

疗同意书均签字，输血前评估、输血记录、输血后疗效评价书写均完善记录。

检查者

表3：科室医疗质疑与平安管理自查持续改进（关键环节1）

自查时间：年月科主任确认签字

病情评估管理科室是否制定患者病情评话的重点范围：是口（应有相关详细内容箔查），否口:实施评估人协是否具备相应资质：是口，否口:

是否按评估标准与内容，在规定的时间内完成评估，并将结果记录在病程记录中：是口，否口:患者病情评估的结果是否对诊疗方

案供应依据和支持：是口.否口。（存在什么问题？并行缘由分析提出整改措施〉

检查者

临床诊疗规范管理相关疾病是否按相关临床珍疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南进行诊疗活动：是口，否口；科室是否有相关指南，规范的

培训记录和资料：是口，否口:各类检查项目是否有适应症，明确解除禁忌症并将相关内容记录于病程记录中：是口，否口；进行

有创检查前是否向患者充分说明,征得患者（或家属及托付人,同意并筌署知情同意书，是口，否□:是否对电要的检查，诊断阳

性与阴性结果的分析与评价看法记录于病程记录中：是口，否口:科室是否有大型设备检查阳性率的定期分析与评价：是口，否口:

抗菌药物运用是否符合《:亢菌药物临床应用指导原则瓦是口，否：是否按细菌耐药的信息调整抗菌药物运用，并将相关信息和调

整方案反应在病况记录中，是口，否口，是否按激素类的物与血液制剂的运用指南成规范运用激误类跖物与血液制剂，并将用药依

据记录于病程记录中：是口，否□:质控小组有相关用药状况评价记录：有口，无□:是否规范，正确的运用肿痛化学治疗药物：

是□,否口；对可能发生的不良反应是否有处置预案：存口.无口:对肿瘤化学药物的超常规、超剂量、新途轻的用药方案是否有

临床医师和临床药师通过病例探讨确定的记录：有口,无口。

检查者

诊疗支配/方案管理是否依据患者的诊断与病笥评估，制定相立的诊疗方案：是口，否□:是否依据检查结果，适时调整诊疗方案并将调整缘由和背景

的分析记录于•病程记录中：是口.否□:诊疗方案的制定与调整是否由上级医师或高级职称医师负与核准签字：是口.否口:上级

医师对诊疗方案核准率%,诊疗方案是否刚好与患者（家属或托付人）沟通：是口，否口；患者出院时是否做好出院指导：

是口，否口。

检查者

院内、外会诊管理院内会诊医师是否有相应资质：是口，否口:平诊会诊时间在小时内完成，急诊会诊时间在分钟内完成。会诊记录是否刚好

书写：是口，否口:会诊看法是否刚好落实：是口，否口；其落实状况是否刚好记录在病程记录中：是口，否□:重症与疑难患者

是否实施多学科联合会诊：是□.否口:每月是否有请公诊，他科会诊的落实状况进行追踪和评价：有口，无口:医师外出会诊是

否具备相应资质：是口.百口；院外公•诊足古通过医教科允许：是匚，舌口。

检查者

患者出院管理经治医师是否对每位对出院患者供应服药指导、养分指导、康旦训练指导以及生活或工作中的留息事项等服务：是口，否口:科室

是否建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并有相关记录可查：是口，否口:对特定患者是否实行多种形式_________.

___________、___________定期随访,并有相关记录可查：是口，否□:出院小结主要内容记录完整是否与住院病历记录内容保

持一样：是口，否口:是否主动向患者告知出院记录中的主要内容，供应相应询问：是口，否口。

检查者

危重病人质量管理病危病人例数例，危宣病人例数例，抢救病例数例，抢救次数次，抢救胜利率%.抢救记录是否规范刚好：是

口，否口:是否下达病危通知：是口，否口；有无医疗纠纷：有口，例，无口.

检查者

注：1、本检杳在相应的口内打V。

2、本检查主要针对科室医疗质量，若存在缺陷或问咫,要有相应的缘由分析，并提出整改措施。

表4:科宝医疗质量与'I'安管理白查持续改进（关键环节2）

自查时间：年月科主任确认签字

医疗ja星与医疗服务优化管本科住院重点疾病总例数例、死亡例数例、两周与一个月内再住院、例；重点手术总例数、死亡例

理数例.术后非预期手术例数例，抗菌药物处方数/每百张门诊处方％、注射剂处方数/每百张门诊处方％、抗菌

药物占西药出库总金额比重％、常用抗菌药物种类与可供应药敏试验种类比例％、呼吸机相关涉炎发病率％、

留置导管相关血流感染率%（不含闲置针）、不同感染风检指数手术部位感染发病率％、病历书写是否作为临床医师

“三基”训练主要内容，并有相关资料备查：是口，否口.

是否将病历质城评价结果作为临床医师技能考核，并有相关考核记录：是口，否匚1。

是否有缩短平均住院日的详细措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前打算）：有口，无口•

住院时间超过30天的患者是否进行科内大荏房，并有评价分析记录：是口，否口得

检查者

临床路径及单病种管理是否成立科室临床路径及单病种管理小组，并履行相应的距贡：是口，否□:本科仃个单病种和个临床路径病种，

相关人员是否知皮木向位相关临床路径工作流程，是□，否口，木月有例临床路径病种，入径病例例，完成路径例，

入径率%,完成率%,有例单病种，例完成单病种质量管理，完成率%。

每月是否刻单病种，临床路径的病例，进行平均住院口、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指

标进行监测：是0,否口。

是否对实施临床路径患名进行满足度谢杳：是口，否□:每季度是否对相关监测数据进行汇总分析，尹提出整改措施。是

口,杏口。

检查者

患者平安管理1、关于患者手术平安核杳：择期手术患者是否完成各项术前检杳、病情和风险评估及履行知情同意手续后才卜达手术医

眼：是口,否口；术前打算落实执行率％，患者手术部位是否在患者送达术前室或或手术室前，按相关规定做好手术

部位标示：是口，否口:是否按相关制度与流程（三步平安核查法）进行手术平安核查和手术风险评缶：是口，否口:打

算切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士是否再次实施核对忠者身份、手术部位、手术名称、麻犀分级等内容、各项

目填写完整：是口,否□.

2、关于紧急值报告管理：接获紧急值报告的医护人员是否完整、精确记录患者识别信息、紧急值内容,和报告者的信息：

是口，舌口:是否按流程更述确认无误后，刚好向经治或把班医师报竹：是口，否口:医师接获紧急值报传后是否•刚好追

踪、处置并记录：是口，否口。

3、关于患苛参与医疗平安：是否针对忠苕病情，向患者及其亲附供应相应的健康教化（出院记录），提出供选择的诊疗方

案及替代方案（沟通记录）：是□,否□:是否在患者就诊时供应真实病情和有关信息，保障诊疗服务质比与平安（沟通

记录）：是口，否口:是否在患者接受介入或手术等有创诊疗前，或运用药物治疗前或输液输血前进行有效沟通（沟通记

录）是口.否口，

检查者

注：1、本检查在相应的口内打V.

2、本检查主要针对科室医疗质量，若存在缺陷或问题，要有相应的缘由分析，并提出整改措施。

表5:科宝医疗质量与'I'安管理白查持续改进（关键环节3）

自查时间：年月科主任确认签字

围手术期管理患者在手术前是否完成病史、体格检查、影像与试验至资料等综合评估：是口，否口；术前探讨是否依据手术分级相关管理规定，

在规定时限内进行，记录格式是否规范：是口，否□:其内容是否包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前打

算、临床诊断、拟施行的手术方式、手术凶险与利弊以及是否须要分次完成手术等：是口，否口:每位手术患者是否都制定有手

术治疗支配或方案：是口，否□:手术治疗支配是否记录于病历中，是否包括术前诊断、拟施行手术名称、以及可能出现的问题

与对疑：是口，否口:与患者术前谈话是否由手术医师进行、知情同意结果是否记录于病历中，并签署知情同意书：是口，否口:

手术前是否向患者、近亲属、授权托付人充分说明以病理（沐冻病理）诊断确定（谢整）手术方式：是口，否口；是否将用血与

血液制品的必要性和运月的风险、利弊及其他可选择方法告知患者、近亲属、授权托付人：是口，否□:知情同意书是否由手术

医师在规定时限内先卷胃，然后由患者近亲属、授权托付人签署：是口，否口：I类切口（手术时间W2小时）手术，懂防性抗菌

药物运用比例%，手术主刀医师是否在术后24小时内完成手术注录：是口，否口；手术医师是否在术后乩时完成术后首次病

程记录：是口，否口:肿痛手术切除组织送检率%,手术离体组织送检率%,手术后医崛是否由手术医师自己开具：是口，

否口:每位忠者手术后的生命指标是否进行监测.并将给啤记录于府历中：是口.否口:是否依照患者术后痞怙再评估结果.拟

定术后康复、或再手术或放化疗等方案：是口，否□:术后的特别治疗、抗菌药物和麻醉镇痛是否按相关国家规定执行：是口，

否口:是否对手术后的并发症有充分的相识，并有详细的预防措施落实到位：是口，否口；对骨关节与脊柱第大型手术、高危手

术患者的风险评估中是否有预防“深群脉栓塞、肺栓塞”的常规，并有详细措施落实：是口，否口:术后并发症例，术后感

染例，圉手术期预防性抗菌药物运用率%.每季度是否分析本科室手术质雄马平安指标的改变趋势：是口，否□:科室是否

把“非支配再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的求新依据：是口，否口:是否定期对数据库达行对比、分析和总

结：是口.否□・

检查者

临床合理用血管理科室用血是否合理：是口，否口:记录是否规范完整（输血前评估、输血记录、输血后评价）：是口，否□:输血单娓范精确填

写签署率%（输血病人例数例、不规范例数例）；输血前检测率%.有无输血严峻并发症发生：有口，无口（例数、

类型、缘由分析）：输血前评估指征或检测指标符合率%.用血适应证合格率％。

检杳者

各类知情同意书及沟各类知情同敝书签名是否刚好、规范（注明关系、时间）：是口，否口（不规范状况及例数）。

通记录省理检查者

质量监测指标平均住院口期天，床位运用率%.床位周转次数天,药品构成比%，术前住院天数天，抗生素运用领先%.

DDD值，病原学送检率%，特别级％、限制级％，住院病人日均加用元，出院病人次均费用元，手术台

次，一次性耗材占收入的比例%,高质耗材占手术费的比例%,新农合报销比例%,医保可报请比例％。

核查者

注：1、本检查在相应白出口内打V。

2、本检查主要针时科室医疗质量，若存在缺陷或问题，要有相应的缘由分析，并提出鸵改措施。

表6:科宝医疗质量与'I'女管理白查记录表

自查时间：年月科主任确认签字

木月质量状况、主要缺陷、缘由分析、整改措施

我科本月共收治病人人，出院病人""人，收治病人较上月增加人，出院病人数较~年月（人）削减人，本月病危,病里及抢救病人、

输血病例较多,消化道出血例，病危病人共人，共抢救次数次，胜利次、抢救胜利率%.抢救记录均刚好书写,相对规范.

本月行月镜检查人,肠镜检查人，胃息肉治疗人，肠息肉治疗人,食管异物取出次。钛夹止血人次，本月无死亡病例，疑雄病例

探讨例.例输血不良反应，为药物所致的过敏反应。

主要缺陷：

一、目查病历方面的缺陷：

1、现病史中仍存在的问题：个别医生对患者现病史描述比收简洁，虫要症状没有细致描述；患者入院后急查的重要结果仍写入现病史不合理。如医

生比较突出。

2、病程记录方面的问题：患者首次病程记录中，诊断依据复制病史特点部分，比较突出：患者苜次病程记录查体部分更制入院记录查体部分，没有

突出首次病程记录简明扼要的特点，鉴别诊断没有突出内涵，重要的检杳结果没有完仝记录入病程记录中.

二、疑难危重死亡病例探讨方面的缺陷：

本月无死亡病例

2列疑难病例探讨为、医师•I例为上消化道出血，探讨出血缘由，I例为急性期腺炎,但淀粉的持续不降，两例病例才论质量相对规范.

记录里对缘由有分析，但鉴别诊断支持点、不支持点理由不够充分，且没有说出支持点与不支持点的地方，病情评估基本到位，但评估范围欠全面，内

油质量有待提高。

三、临床路径方面的缺陷：

本月目息肉、肠息肉入径率为0

消化性溃疡均未进入临床路径，执行状况差。

四、会诊方面的缺陷：

存在的问题：仍存在少数它科疾病未完善请会诊：会诊后会诊看法基本能做到记录到病程记录中，但仍存在着个别会诊看法没有记录：仍存在部分

会诊、请公诊后其登记本未登记。

五、用药方面的缺陷：

I、抗生素指征驾驭仍存在不合理现象，指征与我欠佳，且本月我科细菌送检率较低,尢共是特别级.

2、激素方面：仍有用于退烧、降温、抗炎、增加食欲等，指针驾驭欠佳。

3、我科胃炎较多，运用较文泛，但指征到驭欠佳。

六、临沂床用血方面的缺陷：

我科仍存在红细胞、血浆输注指征驾驶不料确的现象，但较以前明显好转。

七、病情评估方面的缺陷：

仍存在评估不够全面的状况，欠精确，

缘由分析

一、病历方面缺陷缘由分析：1、存在问题没有细致查找经由，解决根本问题，存在对自身要求不高，得过且过思想。

2、目前我科医生"，可能与我科医生收治病人多,周转快,I：作量大有很大的关系。

3、存在部分病例见习医师、进修医师书写，带教老师未细致修改。

二、疑难危重死亡病例探讨方面缺陷缘由分析：

I.提出探讨的主管医生因怕麻烦,故选齐相对简洁书写，探讨的病例，且主管医生没有细致书写

2、我科危重疑难病例相对较少，且存在部分疑难危重病人入院后因病情较重，诊断不清晰时，患者家人要求马上转上级医

院，枚相对有内涵的病历却没疗细致探讨.

三、临床路径方面缺陷缘由分析：I、医生怕麻烦，是主要问题，

2、的确存在消化性溃疡第一诊断符合，但常并发其它状况，如：出血、慢性疾病等等，故不能进入格径，致入径率低。

3、仍不理解临床路径的重要性.

4、医院方面职能部门监督不到位，临床路径系统模板缘由，无有效的嘉奖、惩处机制。

四、会诊方面缺陷缘由分析：1、会诊方面工作没有做好。

2、存在不重视，对工作不严速、细致。

3、质控小组没有刚好督促。

五、用药方面缺陷缘由分析：1、重视程度仍不够“

2、未细致驾驭药剂科相关文件及要求。

3、对抗生素及激素等药物运用驾驭指征不全面,我科细菌送检率低的缘由如胰腺炎、胆囊炎等无法行细菌学检查。

六、临床用血方面缺陷缘由分析：医生本身用血指征与我不婚，星管反复强调，但仍依据原来的不良习WU

七、病情评估方面缺陷缘由分析：主管医师对病情的发展，预后及可能随时发生严峻并发宏驾驭不够精确、全面。

整改措施:

1、病历方面：接着加强学习耦历书写基本规范，掌声住院病历侦量考评标准，提高病历内涵J贡量，科内接着实行自查运行病历，严格奖惩制度，科内加

强“三基三严”培训学习。

2、疑难危或死亡病例探讨方面：加强对疑难世亘死亡病例探讨制度的学习，科室医疗小组组长对该组所探讨的疑睢病例起把关作用。

3、临床路径方面：细致学习临床路径的运用操作标准及留意事项1〉科内接着加强临床路径管理的培训，严格工作纪律,强调实施临床路径的重要性，

按下•计委要求,入径率＞50%,完成率）70%.2）科室每个月对临床路径管理工作做小结，对存在的问速要查找缘由，并提出整改措班.3）向做得好的

科室接着学习。4）临床路径管理小组起加强督促、管理作用。

4.会诊方面：加强它科会诊.做到我科病人它科里要状况均有会诊记录，并刚好记录在会诊记录本上.

5、用药方面：细致学习抗体生素指征，驾驭好抗生素运用的范围，努力提高病原学的送检率，加强与临床药师沟通，合理，有效运用抗生素，严格驾取

激素运用指征，明确激素分级管理，另加强药物不良反应的上报管理。

6.临床用血方面，接着加强输血制度学习，严格驾驭输血指征.

7,病情评估方面：每位医生应严格执行•病情评估制度，充分相识病情评估制度的重要性，病情评估应细致、细致、全面、正确，主管医生应刚好向上级

医师汇报病情.病情发生改变时,应随时评估。

整改.二月缺陷,效果自查状况：

1、病历方面：整体病历质量较以前好转，但病程记录方面，尢其是首次病程记录及查房记录缺乏内涵，皿要协助要检查结果存在没有记录在病程记录中，

病历内涵待提高，首页填写身份证的问题始终没有坚持好。

2、疑难危重病例探讨方面：阅历教训记录不全面.总结没有完全到位，且没有完全记录好探讨时发言，且疑雄病例探讨鉴别诊断支持点、不支持点理由

不充分，且没有细致记录，内涵不高。

3、临床路径方面：医护协作欠佳，胃肠息肉及消化性溃疡临床路径执行较差。

%会诊方面：执行状况欠佳，登记不全为主要问胭.

5,用药方面：抗生素运用指征驾驭总的状况较以前好转，但指征驾驭仍存住不合理现象，凝素方面用药较前削减，运用白蛋白指征均驾驭合理，院内均

有药剂科主任审批后运用，院外白已购买的白蛋白均有自备药品运用签字同意的签字后方才运用.但专科用药方面，如我科运用较多，指征驾驭不精

确，且部分病人运用时间延长。

6、JH而方面：输恒指征学驭总的较以前明显好找.输血前相关检查、沟通记案签字，输血前仃估、输血记求、输血后评价均完普。

7、病情评估方面：本月病情评估执行状况较上月相对好转，全部患者均赐予病情评估，实施评估人员均具备相应资质，均在规定时间内完成评估，并将

结果记录在病程记录中，依据对患者的病情评估结果，刚好科学的对忠者实行诊疗，但仍存在评估不够了全面的状况。

主动报告快疗平安（不良。事务及平安陷忠：

无

依据本月质控现状确定下月质控重点：

till：核心制度的落实状况

生月科室医疗侦量:限制小组活动记录

时间

地点

主持人

参与人员

记录人

活动主题2014年9月科医疗成量限制小组活动

本月活动内容

1、「报本月质控发觉的问题、缺陷。

2、探讨缺陷的缘由分析。

3、探讨整改措施，

4、*1报对上月物控沽动改进措施的落实川成效评价。

5、本月不良事务的科内探讨。

6、迫报处理状况（针对病历缺陷）

1、通报质控发觉的问题：

一、病历发觉的缺陷：

1、现病史中仍存在的问题：

1）个别医生患者现病史描述太简洁。

2）现病史中重要症状的描述仍不全面。

3）患者入院后急查的重要结果写入现病史里面不合理。

2、病程记录方面的问题：

1）患者首次病程记录中，诊断依据攵制病史特点部分，比较突出：

2）患者首次病程记录查体部分复制入院记录查体部分，没有窕出首次病程记录简明扼要的特点：

3＞签别诊断没有突出内涵：至耍的检杳结果没有完全记录入病程记录中。

二、疑难危重病历方面的缺陷：

2例糜雄病例探讨为、医师，I例为上消化道出血，探讨出血缘由，1例为急性胰腺炎，但淀将梅持续

不降，两例病例计论质显相对规范，记录里对缘由有分析，但鉴别诊新支持点、不支持点理由不弊充分，且没有说出支

持点与不支持点的地方，病情评估基本到位，但评估范围欠全面，内销质址有待提高.

三、临床路径方面的跋陷

本月胃息肉、肠息肉入径率为。，消化性溃疡均未进入临床路径,执行状况差。

四、用药方面的缺陷

1、抗牛.素运用比较规范，但指征驾驭仍存在不合理现象，且本月我科细菌送检率较低。

2、激素方而用药，本月COPD病人较上月削减.故激素用