中国心理衰竭诊断和治疗指南2024核心要点

中国心力衰竭诊断和治疗指南2024核心要点一、心力衰竭的定义与分类1.1定义心力衰竭（简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等症状，是各类心脏疾病的严重和终末阶段，具有较高的发病率、住院率及死亡率。1.2分类指南保留基于左心室射血分数（LVEF）的分类体系，同时结合临床特征细化分型：射血分数降低型心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，以心室收缩功能障碍为核心特征，既往称为收缩性心衰。射血分数中间值型心衰（HFmrEF）：LVEF40%~49%，患者可同时存在收缩和舒张功能异常，临床特征及预后介于HFrEF与HFpEF之间。射血分数保留型心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，以心室舒张功能障碍、心肌僵硬度增加为主要病理生理改变，既往称为舒张性心衰。急性心衰与慢性心衰：按起病急缓分类，急性心衰表现为急性发作或加重的症状与体征，需要紧急处理；慢性心衰为持续存在的心衰症状和体征，需长期管理，部分慢性心衰患者可出现急性失代偿发作。二、心力衰竭的诊断流程与评估2.1初始临床评估对疑似心衰患者首先进行全面初始评估，明确心衰的可能性、病因及诱因：病史采集：重点询问心衰相关症状（如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、腹胀、下肢水肿等）、既往心脏疾病史（冠心病、高血压性心脏病、心肌病等）、非心脏疾病史（糖尿病、慢性肾脏病、肺部疾病等）、药物史（包括可能导致心衰的药物如非甾体类抗炎药、某些抗肿瘤药物）及家族史。体格检查：关注生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、体重、颈静脉充盈程度、肺部啰音、心脏杂音、肝颈静脉回流征、下肢水肿、肝脾肿大等体征，评估心脏功能状态。2.2辅助检查辅助检查是确诊心衰、评估病情严重程度及预后的关键手段：利钠肽检测：BNP（B型利钠肽）或NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）是心衰诊断与鉴别诊断的重要生物标志物。疑似急性心衰患者，BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L可基本排除心衰；慢性心衰患者，BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L可排除心衰。利钠肽水平还可用于评估心衰严重程度及预后，水平越高提示病情越重、预后越差。肌钙蛋白检测：所有疑似心衰患者均推荐检测肌钙蛋白，有助于诊断急性冠脉综合征等病因，同时肌钙蛋白升高提示心肌损伤，与心衰患者不良预后相关。心电图：所有疑似心衰患者均需行心电图检查，可发现心律失常（如房颤、室性早搏）、心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚等异常，为心衰病因诊断提供线索。超声心动图：是评估心脏结构和功能的首选检查，可测量LVEF、心室大小、室壁厚度、瓣膜功能、舒张功能等指标，明确心衰类型及病因，是确诊心衰的核心检查手段。心血管磁共振成像（CMR）：当超声心动图结果不确定或需要进一步明确心肌病变性质（如心肌病类型、心肌纤维化）时，推荐行CMR检查，可精准评估心脏结构、功能及心肌组织特征。其他检查：包括胸部X线片（评估肺淤血、心脏增大情况）、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能等实验室检查，全面评估患者整体健康状态及合并症。2.3确诊标准心衰的确诊需结合症状、体征、辅助检查结果：存在典型的心衰症状（呼吸困难、乏力、液体潴留）和体征，同时利钠肽水平升高，且超声心动图等检查证实心脏结构或功能异常，即可确诊心衰。对于无明显症状但利钠肽升高且存在心脏结构或功能异常的患者，可诊断为“无症状性心衰”，需早期干预以延缓疾病进展。三、心力衰竭的药物治疗3.1射血分数降低型心衰（HFrEF）的药物治疗指南强调“新四联”药物为HFrEF患者的基础治疗，推荐尽早启动并逐步滴定至目标剂量，以改善患者症状、降低住院率及死亡率：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：为首选药物，如沙库巴曲缬沙坦。若患者不能耐受ARNI，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。ARNI可同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和脑啡肽酶，扩张血管、减轻心脏负荷、改善心肌重构。β受体阻滞剂：推荐使用选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛），需从小剂量开始滴定至目标剂量，可减慢心率、降低心肌耗氧量、抑制交感神经过度激活、改善心肌重构。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：如螺内酯、依普利酮，可阻断醛固酮的作用，减轻水钠潴留、改善心肌重构，适用于NYHAⅡ~Ⅳ级HFrEF患者，需监测血钾及肾功能。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：如达格列净、恩格列净，无论患者是否合并糖尿病，均推荐用于HFrEF患者，可通过排钠利尿、减轻心脏负荷、改善心肌能量代谢等机制改善预后。其他药物：对经“新四联”治疗仍有症状、心率≥70次/分的窦性心律患者，可加用伊伐布雷定；合并快速房颤的患者可考虑使用地高辛，以控制心室率、改善症状；难治性心衰患者可短期应用利尿剂以缓解液体潴留症状。3.2射血分数中间值及保留型心衰（HFmrEF/HFpEF）的药物治疗针对HFmrEF和HFpEF患者，指南强调以改善症状、治疗合并症、预防疾病进展为核心：SGLT2i：推荐用于所有HFmrEF和HFpEF患者，可降低心血管死亡及心衰住院风险，改善患者预后，无论是否合并糖尿病均适用。合并症治疗：积极治疗高血压（控制血压＜130/80mmHg）、房颤（控制心室率或节律）、糖尿病、慢性肾脏病等合并症，以减轻心脏负荷、改善心脏功能。症状管理：存在液体潴留症状的患者，可使用利尿剂减轻淤血症状；对合并冠心病的患者，给予抗心肌缺血治疗。3.3急性心衰的药物治疗急性心衰治疗以迅速缓解症状、稳定血流动力学状态、保护重要器官功能为目标：利尿剂：为急性心衰伴液体潴留患者的首选药物，首选静脉袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米），可快速减轻肺淤血及体循环淤血症状，需密切监测尿量、电解质及肾功能。血管扩张剂：适用于急性心衰伴高血压、肺水肿患者，如硝酸甘油、硝普钠、重组人BNP，可扩张血管、降低心脏前后负荷，改善呼吸困难症状，使用过程中需密切监测血压。正性肌力药：适用于急性心衰伴低心排血量综合征、低血压或休克患者，如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦，可增强心肌收缩力、提高心排血量，需注意药物不良反应如心律失常、心肌耗氧量增加等。血管收缩剂：仅用于急性心衰伴严重低血压或休克，且经正性肌力药治疗无效的患者，如去甲肾上腺素，以维持重要器官灌注。四、心力衰竭的非药物治疗4.1器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）：推荐用于NYHAⅡ~Ⅳ级、窦性心律、LVEF≤35%、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞（LBBB）图形的HFrEF患者，可改善心脏同步性、提高心功能、降低死亡率；对于非LBBB图形的患者，需严格评估获益风险后谨慎选择。植入式心律转复除颤器（ICD）：推荐用于经药物治疗后LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ级的HFrEF患者，以预防猝死；对于NYHAⅣ级、经治疗后病情稳定的患者，也可考虑植入ICD。左心室辅助装置（LVAD）：作为难治性HFrEF患者的替代治疗或心脏移植前的桥接治疗，适用于经最优药物及器械治疗后仍反复心衰发作、预期寿命＜1年的患者，可显著改善患者生活质量、延长生存期。心脏移植：是难治性心衰患者的最终治疗手段，适用于无其他有效治疗方法、预期寿命＜1年且符合移植指征的患者，可显著改善患者长期预后。4.2生活方式干预生活方式干预是心衰长期管理的重要组成部分，贯穿于治疗全程：限钠饮食：慢性心衰患者需限制钠盐摄入，轻度心衰患者每日钠摄入量＜2000mg（约5g食盐），中重度心衰患者每日钠摄入量＜1500mg，避免食用腌制食品、加工肉类等高钠食物。限水管理：严重心衰伴低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者需限制液体摄入量，每日液体摄入量＜1500~2000ml，避免过量饮水及摄入含水分较多的食物。体重管理：患者需每日监测体重，若体重在3天内增加＞2kg，提示可能存在液体潴留，需及时调整利尿剂剂量。运动康复：病情稳定的慢性心衰患者，推荐在专业指导下进行规律的有氧运动（如散步、慢跑、骑自行车等），每周3~5次，每次20~30分钟，可改善运动耐量、提高生活质量、降低住院率。五、心力衰竭的综合管理5.1长期随访管理建立规范化的长期随访体系，定期评估患者病情变化：随访频率：出院后1~2周首次随访，病情稳定后每3~6个月随访1次；若患者出现症状加重、体重异常增加、药物不良反应等情况，需及时就诊。随访内容：评估心衰症状（如呼吸困难、乏力、水肿等）、体征（血压、心率、颈静脉充盈、肺部啰音等）、实验室检查（利钠肽、电解质、肾功能、血糖等）、超声心动图（每年1次或根据病情调整），根据评估结果调整治疗方案。5.2合并症管理心衰患者常合并多种疾病，需积极管理以改善预后：高血压：严格控制血压至＜130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、利尿剂等兼具降压及改善心衰预后的药物。糖尿病：首选SGLT2i类药物，在控制血糖的同时可降低心衰住院风险；若SGLT2i不耐受，可选用GLP-1受体激动剂。慢性肾脏病（CKD）：密切监测肾功能及电解质变化，选择对肾功能影响较小的药物，避免使用肾毒性药物，必要时请肾内科会诊。房颤：对于合并房颤的心衰患者，需评估血栓栓塞风险，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的患者推荐口服抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）以预防脑卒中；同时控制心室率（静息心率＜80次/分，活动后心率＜110次/分），必要时可行节律控制治疗。5.3患者教育与自我管理加强患者教育，提高自我管理能力，是减少心衰发作、改善预后的关键：疾病知识教育：向患