2026年医保DIP相关知识培训判断测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训判断测试题及答案1.2026年全国统一执行的DIP核心分组目录为国家医保局发布的2025版目录，各统筹地区仅可对目录内核心病种组的诊断编码匹配规则进行不超过3%的微调，确保本地病例入组率达标。答案：×解析：国家明确要求2025版DIP核心目录的诊断与手术操作匹配关系为全国统一刚性规则，地方不得自行调整，仅可新增不超过5%的符合本地诊疗特色的地方增补病种组。2.2026年DIP付费覆盖范围已扩展至全类型医疗机构、全医保支付场景，包括住院、普通门诊、慢特病门诊、日间手术均需纳入DIP付费管理范畴。答案：√解析：根据国家医保局“2025年底实现DIP/DRG付费全场景全覆盖”的工作要求，2026年所有统筹地区均已完成住院、门诊、日间手术等全场景DIP付费落地。3.中医优势病种纳入DIP专属分组管理后，其年度点值可在同级别西医病种组平均点值基础上最高上浮20%，上浮部分费用全部由医保基金承担。答案：×解析：2026年中医DIP优势病种点值上浮上限为15%，上浮费用由统筹地区医保基金与医疗机构按7:3比例共同承担，避免过度诊疗。4.DIP病种分组的核心逻辑是“疾病诊断+手术操作”的组合匹配，只要病例的主要诊断编码与主要手术操作编码与某一病种组匹配成功，即可直接入组，无需考虑其他合并症、并发症情况。答案：×解析：2025版DIP目录新增“合并症并发症校正维度”，核心病种组下分设无合并症、一般合并症、严重合并症三个子组，入组时需同步校验次要诊断中的合并症并发症等级，确定最终入组子组。5.对于主要诊断为罕见病的病例，若无法匹配国家及地方DIP目录内任何病种组，可直接纳入DIP特殊病例付费通道，无需申请人工审核即可按实际费用的90%予以支付。答案：×解析：罕见病超目录病例需先提交医保经办机构人工审核，确认符合罕见病诊疗规范后纳入特殊付费通道，支付比例由各统筹地区结合医保基金承受能力确定，国家指导线为不低于实际合规费用的80%。6.2026年DIP年度点值核算采用“动态调整机制”，每季度根据统筹地区医保基金收支情况、医疗机构诊疗量变化调整一次点值，确保点值与实际医疗成本相匹配。答案：×解析：DIP年度点值为年初统一测算确定，年度内原则上不得调整，仅可在年底年终清算时结合年度基金总盘子、绩效考核结果进行一次性校正。7.医疗机构DIP付费年度结余留用比例最高可达到80%，但绩效考核得分低于统筹地区合格线的医疗机构，不得参与任何结余留用分配，结余资金全部划入统筹地区医保基金结余池。答案：√解析：2025版DIP经办管理规程明确，结余留用比例与医疗机构绩效考核结果直接挂钩，考核优秀的机构结余留用比例最高可达80%，考核不合格的取消结余留用资格。8.异地就医参保人员在异地住院发生的医疗费用，采用参保地DIP分组规则进行分组，支付标准执行就医地的医保报销政策。答案：×解析：2026年全国异地就医DIP直接结算规则统一为“就医地分组、参保地支付”，即按就医地DIP目录确定病种组及付费标准，报销比例、起付线、封顶线执行参保地政策。9.医疗机构将同一患者本次住院期间应当完成的检查、治疗项目拆分到住院前7天门诊结算，属于正常优化诊疗流程行为，不违反DIP付费监管规定。答案：×解析：将住院相关费用拆分到门诊结算属于“分解费用”违规行为，会导致DIP病种组成本核算失真，属于医保基金监管重点打击的欺诈骗保行为。10.DIP付费场景下，医疗机构为降低病种组平均成本，对符合出院指征的患者及时办理出院，再于48小时内因同一疾病再次办理入院的，属于合理诊疗行为，不纳入“分解住院”违规范畴。答案：×解析：同一患者因同一疾病在出院后72小时内再次入院的，默认判定为分解住院，医保经办机构将两次住院费用合并计入同一个DIP病种组进行结算，情节严重的按违规处理。11.2026年医保智能监控系统已实现DIP分组全流程实时校验，医疗机构提交病例后，系统会自动对主诊断选择合理性、主手术与诊断匹配性、合并症编码真实性进行校验，校验不通过的病例会直接退回医疗机构修正，不得进入结算环节。答案：√解析：国家医保局要求2025年底前完成DIP智能监控全流程嵌入，所有病例结算前需经过智能监控校验，异常病例需修正或提交佐证材料后方可进入结算。12.某二级医院收治一名急性阑尾炎患者，同时患者合并有2型糖尿病、高血压3级（很高危），编码人员在填写主要诊断时选择“2型糖尿病”，主要手术操作选择“阑尾切除术”，该病例可成功入组“急性阑尾炎行阑尾切除术”病种组。答案：×解析：主要诊断选择应当与主要手术操作相对应，该病例主要治疗目的为急性阑尾炎手术，主要诊断应当选择急性阑尾炎，选择2型糖尿病作为主诊断会导致分组失真，属于高套合并症的违规行为。13.某三级医院收治的一例肺癌手术患者，实际发生费用超出对应DIP病种组付费标准的3倍，该病例将自动进入超高倍病例校正通道，医保经办机构需对其诊疗合理性进行审核后确定最终支付金额，不得直接按病种组标准付费。答案：√解析：2025版DIP结算规则明确，费用超出病种组付费标准2.5倍以上的病例纳入超高倍异常病例管理，需经人工审核确认诊疗合理的，给予额外校正付费，不合理的超支部分全部由医疗机构承担。14.DIP付费下，医疗机构的病历编码质量直接影响病例入组准确率及结算金额，因此医疗机构可适当对次要诊断进行升级，将一般合并症升级为严重合并症，提高病种组付费标准。答案：×解析：升级次要诊断、虚构合并症属于“低码高编”“高套分组”的违规行为，一经查实，医保经办机构将追回违规费用，并按违规金额的2-5倍处以罚款，情节严重的暂停医保服务资格。15.2026年普通门诊DIP付费采用“按人头付费+DIP病种付费”相结合的方式，单次门诊费用高于统筹地区门诊次均费用2倍以上的病种纳入门诊DIP付费范围，其余普通门诊费用按人头付费结算。答案：√解析：国家医保局2025年发布的门诊DIP实施指南明确，普通门诊付费采用“人头付费打底、DIP付费补高”的模式，有效兼顾普通门诊常见病保障与高费用门诊病种的付费公平性。16.慢特病门诊DIP分组仅按疾病诊断分组，无需考虑诊疗项目、药品使用情况，同一慢特病诊断的所有患者均纳入同一个DIP病种组付费。答案：×解析：慢特病门诊DIP分组采用“疾病诊断+治疗方案”的组合逻辑，同一慢特病不同治疗方案（如药物治疗、透析治疗、手术治疗等）分设不同病种组，确保付费标准与实际治疗成本匹配。17.门诊DIP付费下，参保人员在同一家医疗机构14天内因同一疾病多次就诊的，所有就诊费用合并计入同一个门诊DIP病种组结算，避免重复付费。答案：√解析：为防止医疗机构分解门诊次数套取DIP付费额度，门诊DIP规则明确14天内同一疾病同一机构多次就诊的费用合并入组结算。18.基层医疗卫生机构的门诊DIP病种组点值统一按三级医院同类病种组点值的80%核算，引导患者到基层就诊。答案：×解析：为支持基层医疗卫生机构发展，基层门诊DIP病种组点值按不低于二级医院同类病种组点值的90%核算，部分中医适宜技术、家庭病床相关病种组点值可上浮10%。19.DIP病种组的权重测算采用近3年统筹地区所有医疗机构的全样本病例数据，民营医疗机构的病例数据不纳入权重测算范围，避免数据失真。答案：×解析：2025版DIP权重测算要求纳入统筹地区所有合法定点医疗机构的全量病例数据，包括公立、民营医疗机构，确保权重测算的公平性、科学性。20.年度终了进行DIP年终清算时，医疗机构的病例入组准确率低于95%的，每低1个百分点，扣减年度结余留用资金的5%，扣减资金全部划入医保基金统筹池。答案：√解析：病例入组准确率是DIP绩效考核的核心指标，国家要求入组准确率达标线为95%，未达标的按比例扣减结余留用资金。21.日间手术病例纳入DIP付费管理时，其付费标准按同病种住院DIP组的70%执行，低于同病种住院DIP组的费用差额部分全部计入医疗机构结余。答案：√解析：为鼓励医疗机构开展日间手术，缩短平均住院日，2026年全国统一执行日间手术DIP付费折扣政策，付费标准为同病种住院组的70%，成本节约部分归医疗机构所有。22.医疗机构因紧急抢救收治的无明确身份、无缴费能力的流浪乞讨人员，其医疗费用不纳入DIP付费范围，按医疗救助相关政策据实结算。答案：√解析：特殊救助对象的急救医疗费用属于医保兜底保障范畴，不参与DIP付费结算，避免医疗机构因费用问题推诿急救患者。23.DIP付费下，医疗机构为患者使用的集采中选药品、耗材的费用，在核算病种组成本时按原价计入，不享受集采优惠政策的额外倾斜。答案：×解析：为鼓励医疗机构优先使用集采中选产品，集采中选药品、耗材的费用按1.2倍系数计入病种组成本核算，医疗机构使用集采产品节约的费用全部计入结余，可按规定留用。24.统筹地区医保部门调整DIP地方增补病种组时，需先报省级医保部门备案，经省级医保部门审核通过后方可执行，无需报国家医保局备案。答案：×解析：所有统筹地区的地方增补DIP病种组需同步报国家医保局医保费用结算中心备案，确保地方增补组符合国家统一编码规则，避免异地结算出现入组冲突。25.某医疗机构收治的患者主要诊断为新型冠状病毒感染，合并有细菌性肺炎，编码人员将主要诊断选择为细菌性肺炎，以此入组细菌性肺炎相关DIP组获取更高付费标准，该行为属于合规编码行为。答案：×解析：主要诊断应当选择本次住院的核心诊疗疾病，该病例核心致病原为新冠病毒，主诊断应选择新型冠状病毒感染，故意更换主诊断套取更高付费属于高套分组违规行为。26.2026年DIP付费的绩效考核指标中，医疗机构的参保人员个人负担占比不得超过同级别医疗机构平均水平的10%，超出部分将直接从医疗机构的结余留用资金中扣除。答案：√解析：为防止医疗机构将费用压力转嫁给参保人员，国家将个人负担占比纳入DIP核心考核指标，超出合理区间的扣减结余资金。27.儿童病例纳入DIP付费时，统一按同病种成人组付费标准执行，不设置年龄校正系数。答案：×解析：2025版DIP目录新增儿童专属校正系数，14周岁以下儿童病例入组后，付费标准按同病种成人组的1.1-1.3倍执行，匹配儿童诊疗的更高成本。28.康复类病例纳入DIP付费管理时，按“疾病诊断+康复时长”分组，同一诊断康复时长不同的病例分属不同DIP病种组，避免医疗机构故意缩短康复疗程降低成本。答案：√解析：康复类疾病诊疗周期差异较大，2026年全国统一的康复DIP分组规则采用“诊断+康复周期”双维度分组，保障康复治疗的连续性。29.医保经办机构每月预拨给医疗机构的DIP付费资金不低于当月应结算资金的90%，剩余10%留作年终清算保证金，结合绩效考核结果发放。答案：√解析：为缓解医疗机构资金周转压力，国家要求DIP月度预拨比例不低于90%，仅保留10%作为清算保证金，考核合格的年底全额返还。30.某民营医疗机构的DIP病例入组准确率、费用控制率等指标均优于同级别公立医疗机构，其结余留用比例可在公立医疗机构标准基础上再上浮5%，鼓励民营医疗机构参与医保付费改革。答案：×解析：DIP结余留用政策对公立、民营医疗机构一视同仁，执行统一的考核标准与留用比例，不得针对民营医疗机构设置歧视性或特殊倾斜政策。31.DIP病种组的点值是指每个权重对应的付费金额，同一统筹地区不同级别医疗机构的同病种DIP点值完全相同，体现付费公平性。答案：×解析：DIP点值按医疗机构级别差异化设置，三级医疗机构点值高于二级、基层医疗机构，匹配不同级别医疗机构的诊疗成本差异。32.医疗机构提交的DIP结算病例中，次要诊断编码数量超过5个的，系统会自动预警，医保经办机构需对其合并症的真实性进行核查，防止虚构合并症高套分组。答案：√解析：2026年DIP智能监控规则将次要诊断数量超过5个的病例列为高风险预警病例，需逐一核查合并症的临床支撑依据，避免低码高编。33.参保人员因第三方责任导致的外伤住院费用，经医保部门核实符合医保支付条件的，可纳入DIP付费范围，按正常病例结算。答案：×解析：有第三方责任的外伤费用、工伤费用、生育相关费用均不纳入DIP付费范围，按对应专项医保政策结算。34.2026年国家医保局建立了全国统一的DIP病例入组争议仲裁通道，医疗机构对地方医保部门的入组判定有异议的，可直接向国家医保局申请仲裁，仲裁结果为最终结果。答案：×解析：DIP入组争议实行属地化仲裁，医疗机构对统筹地区仲裁结果有异议的，可向省级医保部门申请复核，省级复核结果为最终结果。35.基层医疗卫生机构收治的上转病例，在上级医院完成手术治疗后转回基层进行康复的，上下两级医疗机构的费用合并计入同一个DIP病种组结算，结余部分由两级医疗机构按约定比例分配。答案：√解析：为支持分级诊疗与双向转诊，2026年全国推行双向转诊DIP合并结算政策，鼓励上级医院将康复期患者转回基层，提升医疗资源使用效率。36.DIP付费下，医疗机构可以对费用低于病种组付费标准的患者适当提高个人自付比例，增加医疗机构的结余额度。答案：×解析：参保人员的报销比例按医保政策统一执行，医疗机构不得擅自提高个人自付比例，违者按欺诈骗保处理。37.2026年DIP分组目录中，新增了“互联网+医疗服务”专属病种组，符合规定的互联网复诊、远程会诊等服务可纳入DIP付费范围，点值按线下同类病种组的90%执行。答案：√解析：为支持“互联网+医疗”发展，国家将符合规范的互联网诊疗服务纳入DIP付费管理，点值略低于线下同类服务，降低患者就医成本。38.某医疗机构为降低DIP病种组平均费用，对需要使用高值耗材的患者劝导其到院外自费购买耗材，该行为属于合理控制成本的合规行为。答案：×解析：诱导患者到院外购买本应由医保支付范围内的耗材、药品属于违规行为，会导致DIP成本核算失真，损害参保人员权益，一经查实将追回违规费用并予以处罚。39.年度DIP清算时，统筹地区医保基金出现缺口的，所有医疗机构的DIP付费点值统一按比例下浮，共同承担基金缺口。答案：×解析：医保基金缺口需区分原因，若因医保部门测算偏差导致的缺口由医保基金承担，若因医疗机构普遍超支导致的，仅对超支比例高于合理区间的医疗机构扣减付费，不得统一全区域下浮点值。40.精神类疾病住院病例纳入DIP付费时，采用“床日付费+DIP付费”相结合的模式，住院时长低于30天的按DIP付费，超过30天的部分按床日付费结算。答案：√解析：精神类疾病住院周期差异大，2026年统一的精神疾病DIP付费规则采用长短周期差异化结算，短周期按DIP付费，长周期超出部分按床日付费，避免医疗机构推诿长周期住院患者。41.医疗机构的DIP付费绩效考核结果与医疗机构等级评审、医保定点资格续约直接挂钩，连续两年考核不合格的，将取消医保定点资格。答案：√解析：国家明确DIP绩效考核结果与定点医疗机构资质挂钩，连续两年考核不合格的解除医保服务协议。42.同一DIP病种组的付费标准是所有该组病例的最高支付限额，医疗机构实际费用超出标准的部分全部由医疗机构承担，低于标准的部分全部归医疗机构所有。答案：×解析：DIP付费实行“超支分担、结余留用”机制，超支部分由医保与医疗机构按比例分担，一般统筹地区医保分担30-50%，并非全部由医疗机构承担。43.2026年DIP编码规则统一采用国家医保局2025版医保疾病诊断与手术操作编码库，医疗机构不得使用其他版本的编码进行病例上报。答案：√解析：医保编码全国统一是DIP付费公平性的基础，2025年起全国所有定点医疗机构统一使用国家医保版编码库，禁止使用其他版本编码。44.某患者住院期间同时进行了两个部位的手术，编码人员仅上报了付费标准更高的主要手术，未上报另一个手术，该操作不会影响病例入组结果。答案：×解析：2025版DIP分组规则新增多手术校正系数，同时开展多个手术的病例需上报所有手术操作，系统会根据手术数量调