2026年医保政策知识培训考试院内试题库及答案

2026年医保政策知识培训考试院内试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.2026年我国基本医疗保险统筹地区全面实施哪项核心支付方式改革？A.按项目付费B.按人头付费C.DRG/DIP按病种（病组）付费D.按床日付费答案：C解析：2025年底我国已实现DRG/DIP支付方式改革统筹地区全覆盖，2026年进入深化实施阶段，全面推行按病种（病组）付费替代传统按项目付费。2.根据2026年国家医保局深化职工医保门诊共济保障机制指导意见，统筹地区在职职工在二级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金支付比例最低不低于：A.45%B.50%C.55%D.60%答案：C解析：2026年深化改革要求进一步提高门诊报销比例，基层定点医疗机构不低于65%、二级不低于55%、三级不低于45%，逐步缩小政策范围内报销比例与实际报销比例的差距。3.关于2026年国家医保谈判药品“双通道”管理最新要求，以下说法正确的是：A.所有谈判药品全部纳入双通道管理B.双通道药品报销比例比普通医保药品低10个百分点C.定点医疗机构必须将所有纳入双通道管理的谈判药品按要求配备，不得以医保总额限制为由拒配D.双通道药品只能在定点零售药店购买答案：C解析：2026年最新要求明确，定点医疗机构是谈判药品配备的主体，不得以医保总额控费、药占比等理由拒配临床必需的谈判药品，保障患者用药需求。4.2026年异地就医直接结算新政策中，跨省异地长期居住人员办理备案后，在参保地外定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，报销比例比参保地同级别医院住院降低不超过：A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：A解析：2026年异地就医政策调整，将原有的报销比例降幅从最高10个百分点下调至不超过5个百分点，进一步减轻异地长期居住人员就医负担。5.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（2025年修订）》，定点医疗机构出现以下哪种情形，不会被直接解除定点服务协议？A.诱导住院、虚假住院造成医保基金损失1万元以上B.拒绝、阻挠医保行政部门飞行检查且拒不改正C.年度内医保基金不合理使用占比超过3%且拒不整改D.医师超权限开具处方但未造成医保基金损失答案：D解析：未造成基金损失的轻度违规，仅要求整改约谈，不会直接解除定点协议。6.2026年长期护理保险扩大试点范围，以下哪项费用不属于长护险基金支付范围？A.符合规定的居家照护服务费用B.符合规定的机构照护服务费用C.住院期间的护理费用D.失能等级评估费用答案：C解析：长护险主要保障长期失能人员的基本生活照料和医疗护理，住院期间的护理费用已纳入住院医保报销范围，不重复支付。7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构串换药品、医用耗材、诊疗项目欺诈骗保的，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.我院作为定点医疗机构，医保总额预算管理下，2026年新政策要求，结余留用的资金中预留不低于年度结余总额的多少用于奖励临床一线科室？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：2026年支付方式改革要求结余留用资金向临床倾斜，调动临床科室合理控费的积极性，不低于70%的结余可分配给临床科室。9.根据2026年医保电子处方流转平台新规定，以下说法错误的是：A.处方流转不额外向患者收取任何费用B.医疗机构不得以任何理由阻止符合规定的处方外流C.处方流转后医保结算待遇和在医疗机构购药一致D.处方药流转后，原开方医师不得修改处方信息答案：D解析：原开方医师根据患者病情需要可以调整修改流转处方信息，符合诊疗规范。10.对于参保患者住院管理，以下符合2026年医保政策要求的是：A.为了提高床位使用率，未达到出院标准催促患者出院B.达到出院标准患者拒绝出院，继续留院发生的费用医保正常报销C.分解住院，将一次住院拆分为两次结算规避DRG超支D.将入院时间延后，避开当年度总额指标E.以上都不符合答案：E解析：以上四种行为均属于违反医保规定的违规行为，均不符合政策要求。11.根据2026年医保基金监管“双随机、一公开”检查要求，定点医疗机构应当在收到检查通知后多少个工作日内提供全套相关检查材料？A.3B.5C.7D.10答案：B12.2026年国家要求定点医疗机构建立分级医保基金管理体系，哪个说法正确？A.每个临床科室必须配备专（兼）职医保基金管理员B.仅院部医保科需要配备管理人员，临床科室不需要C.仅行政后勤部门需要配备，临床科室不需要D.医保管理员仅负责收费结算，不需要监管临床诊疗行为答案：A13.以下哪类参保人员不享受职工医保门诊统筹待遇？A.在职职工B.退休职工C.职工医保参保的灵活就业人员D.居民医保参保人员答案：D14.2026年医保政策要求，参保人一个自然年度内多次住院的，从第二次住院起，起付线最低降低比例为：A.20%B.30%C.50%D.80%答案：C15.2026年医保定点协议要求，医保经办机构预留的定点医疗机构履约保证金，扣除比例不超过年度医保统筹基金支付总额的：A.2%B.3%C.5%D.10%答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据2026年医保基金监管新要求，我院医务人员禁止以下哪些欺诈骗保行为？A.重复收费、超标准收费、分解项目收费B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料D.虚构医药服务，伪造、变造、隐匿、涂改医疗文书、票据、电子数据E.超出自身服务范围开展医药服务并申报医保结算答案：ABCDE2.2026年深化DRG/DIP支付方式改革，要求定点医疗机构做好以下哪几项工作？A.规范病案首页填写，保证主要诊断选择准确，手术操作编码正确B.按照临床路径规范诊疗，合理控制次均费用C.鼓励优先使用集采中选药品和耗材，降低诊疗成本D.年度结余资金全部由医院统筹使用，不得分配到临床科室E.超支部分全部由医院自行承担，不予分担答案：ABC解析：结余留用资金按规定可分配给临床科室，合理超支部分医保部门按规定分担，DE错误。3.关于2026年职工医保门诊共济个人账户划入标准，以下说法正确的是？A.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户B.单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户C.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准不低于当地2024年平均基本养老金的2%D.灵活就业人员参加职工医保，缴纳的保险费全部计入统筹基金，不允许建立个人账户答案：ABC解析：灵活就业人员可自主选择是否建立个人账户，D错误。4.异地就医直接结算2026年新政策包括哪些内容？A.所有统筹地区都支持跨省普通门诊、门诊慢特病、住院费用直接结算B.所有定点医疗机构都要求接入异地就医直接结算系统C.取消备案有效期限制，备案后长期有效D.急诊抢救未提前备案的，允许后补备案，不降低报销比例答案：ABCD5.2026年国家组织药品集中采购和医保政策衔接，以下说法正确的是？A.医疗机构必须优先采购和使用中选药品，不得以费用总控、药占比为由限制使用中选药品B.中选药品的医保报销比例一般比非中选同品种高5到10个百分点，引导患者选择中选药品C.患者使用非中选药品，超出医保支付标准的部分由患者自付D.医师可以直接给患者开非中选药品，不需要告知患者答案：ABC解析：医师开具非中选药品需要提前告知患者，征得患者同意，D错误。6.以下哪些项目不属于基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费、健康体检答案：ABCDE7.定点医疗机构医师出现以下哪些情形，医保部门可以约谈、暂停或者取消其医保处方权？A.违反医保规定，造成医保基金损失的B.不配合医保检查，提供虚假材料的C.多次开具不必要的大处方、人情方的D.串换诊疗项目、药品谋取不正当利益的答案：ABCD8.2026年门诊慢特病保障新政策，以下说法正确的是？A.扩大门诊慢特病保障范围，把更多慢性病、罕见病纳入保障B.简化申办流程，支持二级以上定点医疗机构直接认定，不需要额外到医保部门审批C.跨省异地门诊慢特病可以直接结算D.参保人可以同时享受门诊共济报销和门诊慢特病报销，符合政策规定的待遇不冲突答案：ABCD9.2026年医保政策鼓励定点医疗机构开展以下哪些创新服务，符合条件的纳入医保支付范围？A.“互联网+”慢性病复诊服务B.跨院远程会诊C.失能人员上门护理服务D.退休人员家庭病床服务答案：ABCD10.DRG/DIP支付改革下，哪些情况可以申请除外病例，不纳入DRG/DIP结算，单独按项目结算？A.罕见病病例B.新开展的手术、新技术新项目病例C.住院费用超过该病组平均费用3倍以上的极端复杂病例D.病情需要转外就医的出院病例答案：ABCD三、判断题（每题1分，共15分）1.2026年，所有定点医疗机构都要实现医保电子凭证全场景应用，要求取消实体卡刷卡结算服务。（）答案：错解析：要求保留实体卡刷卡结算服务，满足不同群体的需求，不得取消。2.参保患者住院期间，因医院设备问题外出到其他机构做检查发生的费用，可以分开结算，单独报销，不纳入本次住院费用。（）答案：错解析：本次住院期间外出检查的费用必须纳入本次住院费用统一结算，不得分开结算。3.根据2026年医保政策，定点医疗机构不得将院内专家会诊、远程会诊排除在医保支付范围之外，符合规定的会诊费用纳入统筹基金支付。（）答案：对4.DRG付费中，同一疾病过程两次住院间隔不超过15天的，不得拆分收费结算，应当合并为一个DRG组结算。（）答案：对5.谈判药品纳入“双通道”管理后，患者在零售药店购买的，医保基金不予报销，只能自费。（）答案：错解析：双通道管理就是保障患者在医疗机构和零售药店都可以享受医保报销待遇，报销标准一致。6.医疗机构可以将未纳入医保支付范围的自费药品，串换为医保支付范围内的药品进行结算，只要患者同意就不违规。（）答案：错解析：串换项目属于欺诈骗保行为，无论患者是否同意都属于违规。7.2026年政策要求，退休人员个人账户划入标准调整后，个人账户资金可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可以用于在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材。（）答案：对8.医保年度总额控制指标是刚性指标，不管医疗机构诊疗量增加多少，都不能调整总额指标。（）答案：错解析：2026年要求总额指标动态调整，根据医疗机构实际诊疗量、服务人口变化合理调整总额指标。9.参保人使用医保个人账户资金购买符合规定的商业健康保险，符合2026年医保政策要求。（）答案：对10.飞行检查发现的医保基金损失，定点医疗机构退回损失后，就不再对相关医务人员追责。（）答案：错解析：退回基金后还要对相关责任人员进行内部追责和行政处罚，情节严重的移送司法机关。11.根据2026年政策，定点医疗机构可以将医疗保障基金支付范围以外的医药费用，通过变更收费项目的方式纳入医保基金支付，只要不超过总额指标就可以。（）答案：错12.职工医保个人账户的结余资金，可以继承，符合政策规定的可以跨统筹地区转移。（）答案：对13.门诊慢特病患者在基层定点医疗机构拿药，报销比例比三级医院高，符合2026年医保政策引导分级诊疗的要求。（）答案：对14.为了吸引患者，定点医疗机构可以对参保人返还现金、消费券，只要不碰医保基金就不违规。（）答案：错解析：返现返券属于违反医保定点协议的违规行为，无论是否涉及医保基金都违规。15.2026年要求，所有二级以上定点医疗机构都要开设谈判药品专柜，保障患者用药可及性。（）答案：对四、案例分析题（共25分）1.案例一：患者张某，男，62岁，退休职工，因“2型糖尿病伴糖尿病肾病”在我院内分泌科住院治疗，住院总费用12800元，其中政策范围内费用11200元，住院期间医师为了控制DRG组费用结余留用，将患者需要的集采中选胰岛素换成了非集采的价格更高的品种，同时为了完成科室耗材使用考核任务，给患者开了不需要的一次性采血针100支，并且将患者住院前3天在我院门诊做的胸部CT费用，计入本次住院费用结算。另外，患者出院后10天，因为同一种疾病血糖控制不佳再次入院，主管医师为了避免DRG组超支扣罚科室绩效，将入院诊断修改为“高血压病3级”，拆分结算为两次住院费用。问题：（1）请指出该案例中医师的哪些行为违反了2026年医保政策规定？（10分）（2）以上违规行为可能面临哪些处罚？（5分）答案：（1）违规行为包括：①违反国家药品集采政策，未优先使用中选集采药品，违规替换为非集采高价品种，违反了“定点医疗机构必须优先采购使用中选药品，不得以任何理由限制中选药品使用”的政策要求；②过度诊疗，开具患者不需要的医用耗材，属于不合理收费，造成医保基金浪费，违反了医保基金监管禁止过度诊疗、不合理收费的规定；③串换费用，将患者住院前的门诊费用串换为住院费用结算，属于虚增住院费用的欺诈骗保行为；④分解住院，同一疾病15天内再次住院，为了规避DRG超支修改诊断拆分结算，属于串换诊断、分解住院的违规欺诈骗保行为。（2）处罚：①医院层面：医保部门会追回被骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的可以暂停相关科室医保结算服务，甚至解除医院定点服务协议；②医师个人层面：医保部门可以约谈、暂停医保处方权，