2026年医保保障基金使用监督管理条例知识分析考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识分析考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，合计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年统筹地区医疗保障行政部门对辖区定点零售药店开展日常巡查的年度覆盖率要求为（）A.60%B.80%C.90%D.100%2.定点医药机构通过串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下3.参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用、骗取医疗保障待遇的，医疗保障行政部门责令改正，暂停其（）医疗费用联网结算A.1个月以上3个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上18个月以下D.12个月以上24个月以下4.医疗保障基金监管飞行检查组抵达被检单位后，被检单位应当在（）小时内按要求提供检查所需的全部病历、处方、财务账目、系统数据等资料A.12B.24C.48D.725.定点医疗机构应当按规定留存住院患者的病历资料，保存期限不得少于（）年A.10B.15C.20D.306.2026年全国统一的医疗保障基金欺诈骗保举报奖励标准规定，单次举报符合奖励条件的最高奖励金额为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元7.定点医药机构每年组织全员医疗保障基金监管相关政策培训的次数不得少于（）次，培训考核合格方可上岗从事医保相关业务A.1B.2C.3D.48.统筹地区医疗保障经办机构对定点医药机构开展医保服务绩效考核的周期为（）A.每季度B.每半年C.每年D.每两年9.下列选项中，不属于定点零售药店欺诈骗保行为的是（）A.盗刷参保人员医疗保障凭证为非参保人员结算购药费用B.为未取得定点资格的其他药店代刷医疗保障凭证C.销售医保目录内处方药时核验医师开具的正规处方D.将食品、保健品串换为医保目录内药品申报结算10.医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用监督检查时，执法人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件A.2B.3C.4D.511.定点医药机构骗取医疗保障基金支出情节严重的，医疗保障行政部门可以责令其停业整顿（），直至吊销执业资格A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.6个月以上1年以下D.1年以上2年以下12.参保人员骗取医疗保障待遇的，除暂停联网结算、退回骗取的基金外，还应当处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下13.下列费用中，属于基本医疗保险基金支付范围的是（）A.参保人员购买保健品的费用B.参保人员整形美容的费用C.参保人员因患感冒在定点医院门诊发生的符合医保目录的费用D.参保人员每年常规健康体检的费用14.医疗保障基金监管飞行检查组完成现场检查后，应当在（）个工作日内形成初步检查报告，反馈属地医疗保障行政部门A.7B.15C.30D.6015.定点医药机构对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以在收到行政处罚决定书之日起（）日内申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼A.15B.30C.60D.9016.门诊共济保障机制全面落地后，参保人员个人账户资金可以用于支付下列哪项费用（）A.配偶在定点医院住院发生的个人自付合规医疗费用B.子女在药店购买保健品的费用C.父母在医美机构做除皱手术的费用D.本人在健身房办理健身年卡的费用17.下列选项中，属于定点医疗机构诱导过度医疗的违规行为的是（）A.对需要手术的患者按诊疗规范开展术前常规检查B.对诊断明确的普通感冒患者常规开具胸部CT、头颅核磁检查C.对高血压患者按指南要求开具降压药物D.对糖尿病患者定期监测血糖水平18.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的医疗保障服务协议的有效期一般为（）A.6个月B.1年C.2年D.3年19.下列选项中，不属于医疗保障行政部门监督管理职责的是（）A.制定并调整医疗保障目录范围B.组织开展医疗保障基金使用监督检查C.依法查处欺诈骗取医疗保障基金的案件D.按时足额为参保人员发放医疗保障待遇20.2026年全国统一的医疗保障智能监控系统对定点医药机构的接入覆盖率要求为（）A.80%B.90%C.95%D.100%二、多项选择题（共15题，每题2分，合计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围包括下列哪些医疗保障基金（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.大病保险基金D.医疗救助基金E.生育保险基金2.定点医疗机构的下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金支出的有（）A.虚构医药服务项目，为未实际就医的参保人员结算费用B.伪造、变造住院病历、处方、收费票据等资料申报结算C.串换药品、医用耗材、诊疗项目，将非医保范围费用纳入医保结算D.对未达到出院标准的参保人员要求其出院后再次办理入院，分解住院E.为不需要住院的参保人员办理挂床住院、虚假住院3.参保人员的下列行为中，属于医疗保障违法违规行为的有（）A.将本人医疗保障凭证出借给他人就医结算B.伪造、变造医疗费用票据申报医保报销C.冒用他人医疗保障凭证住院就医D.利用享受的医疗保障待遇转卖药品牟取非法利益E.无正当理由要求医师超剂量开具药品4.医疗保障基金使用监管的法定方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控E.社会监督5.定点零售药店开展医保服务应当遵守的规定包括（）A.核验参保人员的医疗保障凭证，确认人证一致后方可结算B.销售医保目录内处方药时，严格核验医师开具的正规处方C.不得盗刷参保人员医疗保障凭证套取个人账户资金D.不得串换商品，将非医保品纳入医保结算E.不得为参保人员提供个人账户资金套现服务6.下列关于医疗保障基金欺诈骗保举报奖励的说法中，正确的有（）A.单次举报符合奖励条件的最高奖励金额为20万元B.奖励资金按查实骗取基金金额的一定比例发放，比例不低于1%C.匿名举报且无法核实举报人真实身份、无法联系举报人的，不予发放奖励D.举报人应当提供真实有效的联系方式，配合监管部门开展核查E.举报人谎报、捏造骗保线索，造成不良影响的，应当承担相应法律责任7.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以依法采取的措施有（）A.进入被检查单位的工作场所开展现场检查B.询问与检查事项相关的单位和个人，要求其作出说明C.查阅、复制与检查事项相关的病历、处方、财务账目、系统数据等资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存E.直接冻结被检查单位的银行账户8.定点医药机构出现下列哪些情形的，医疗保障经办机构可以解除医疗保障服务协议（）A.连续两年绩效考核不合格，经整改仍达不到要求B.骗取医疗保障基金情节严重，单次骗取金额超过50万元C.拒不配合医疗保障行政部门、经办机构开展监督检查D.停业整顿期间仍违规开展医疗保障结算服务E.违反服务协议约定，且在规定期限内拒不整改9.2026年医疗保障基金监管的重点领域包括（）A.门诊共济个人账户使用违规行为B.DRG/DIP付费下高套病组、减少服务等违规行为C.定点零售药店刷医保卡销售非医保商品行为D.养老机构内设医疗机构虚假就医、套取基金行为E.异地就医欺诈骗保行为10.下列费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的费用D.在境外就医发生的费用E.体育健身、养生保健消费11.医疗保障经办机构应当履行的法定职责包括（）A.与定点医药机构协商签订医疗保障服务协议B.审核参保人员的医疗费用，按规定结算支付C.按时足额为参保人员发放医疗保障待遇D.开展医疗保障基金使用稽核，排查违规线索E.对欺诈骗保案件作出行政处罚决定12.定点医药机构应当主动向社会公开的医疗保障相关信息包括（）A.医疗服务项目、药品、医用耗材的价格B.医疗保障报销流程和报销比例C.纳入医保结算的药品、诊疗项目目录范围D.医疗保障投诉举报电话E.本机构历年医保违规处罚记录13.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构常见的欺诈骗保行为包括（）A.为提高结算费用高套疾病诊断编码、高套病组B.为降低次均费用分解住院C.为未实际就医的参保人员办理虚假住院申报结算D.为减少成本降低服务标准、省略必要诊疗环节E.将医保范围内的费用转嫁给参保人员个人负担14.下列关于参保人员医疗保障凭证使用的说法中，正确的有（）A.医疗保障凭证仅限参保人员本人使用，不得转借他人B.因行动不便等特殊情况无法亲自购药的，经备案后可以委托亲属代配药C.不得伪造、变造医疗保障凭证用于骗取医保待遇D.个人账户资金可以由参保人员自主决定用于购买任何商品E.可以将医疗保障凭证出售给他人换取现金15.医疗保障基金监管社会监督员的法定职责包括（）A.宣传医疗保障基金监管相关政策法规B.收集身边的欺诈骗保线索，向医保部门反馈C.监督定点医药机构的医疗保障服务行为D.监督医疗保障部门工作人员的履职情况E.直接对欺诈骗保的定点医药机构作出处罚决定三、判断题（共10题，每题1分，合计10分。正确打√，错误打×）1.医疗保障基金仅指职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金，大病保险、医疗救助等专项基金不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围。（）2.定点医药机构可以根据参保人员的要求，将非医保范围内的商品串换为医保目录内的药品申报结算。（）3.参保人员将本人医疗保障凭证交由直系亲属冒名住院就医，不属于欺诈骗保行为，不需要承担法律责任。（）4.医疗保障智能监控系统实时采集的结算数据、异常预警记录，可以作为医疗保障行政部门作出行政处罚的合法证据。（）5.门诊共济机制实施后，定点零售药店可以使用参保人员个人账户资金销售食品、保健品、生活用品等非医保商品。（）6.医疗保障基金监管飞行检查可以不提前通知被检查单位，开展突击检查。（）7.医疗保障行政部门应当对举报欺诈骗保行为的举报人信息严格保密，不得泄露举报人相关信息。（）8.定点医疗机构为了降低次均费用考核指标，可以要求未达到出院标准的参保人员提前出院，间隔数日后再次办理入院，不属于违规行为。（）9.参保人员骗取医疗保障待遇金额不足1000元的，情节轻微，可以不予行政处罚。（）10.2026年全国医疗保障基金监管信用体系已经实现全国联网，定点医药机构、参保人员的医保失信记录会纳入全国信用信息共享平台，实施联合惩戒。（）四、简答题（共3题，每题10分，合计30分）1.请简述定点医疗机构常见的欺诈骗取医疗保障基金的行为类型，以及对应的法定处罚措施。2.请简述2026年门诊共济保障机制全面落地后，针对个人账户使用的监管重点和管理要求。3.请简述医疗保障基金监管飞行检查的工作流程，以及后续处置的法定要求。五、案例分析题（共1题，合计10分）案例：2026年3月，某市医疗保障局飞行检查组对辖区内某定点民营医院开展突击检查，经查发现该医院2025年1月至2026年2月期间，通过伪造住院病历、为不需要住院的参保人员办理挂床住院的方式，骗取医保基金共计128万元；此外该医院还存在分解住院、高套DRG病组申报结算的行为，涉及违规基金金额42万元。经查实，该医院法定代表人李某直接指使医务人员伪造病历、参与骗保，共有5名执业医师参与上述违规行为。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该医院的行为违反了哪些法定规定？（2）医疗保障行政部门应当依法作出哪些处罚？参考答案一、单项选择题1.D2.B3.B4.B5.D6.C7.B8.C9.C10.A11.C12.B13.C14.B15.C16.A17.B18.B19.D20.D二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ACDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE11.ABCD12.ABCDE13.ABCDE14.ABC15.ABCD三、判断题1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.×10.√四、简答题1.答题要点：（1）常见欺诈骗保行为类型：①虚构医药服务，为未实际就医、购药的人员申报结算；②伪造、变造病历、处方、收费票据等资料；③串换药品、耗材、诊疗项目，将非医保费用纳入结算；④分解住院、挂床住院、虚假住院；⑤重复收费、超标准收费、分解项目收费；⑥诱导参保人员过度检查、过度治疗、超量开药；⑦冒用参保人员身份结算，为非定点机构代结算。（2）处罚措施：①责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；②责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金的医药服务；③情节严重的，解除服务协议、吊销定点资格，3年内不得再次申请定点；④对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分，有执业资格的吊销执业证书，并处1万元以上5万元以下罚款；⑤构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。2.答题要点：（1）监管重点：①个人账户是否用于非医保范围支出，包括购买保健品、食品、生活用品、医美项目等；②是否存在盗刷他人个人账户、出借个人账户的行为；③是否存在利用个人账户套取现金、转卖药品牟利的行为；④定点零售药店是否存在串换商品、用个人账户结算非医保品的行为；⑤个人账户共济使用是否合规，仅限配偶、父母、子女的合规自付医疗费用，不得扩大使用范围。（2）管理要求：①所有定点零售药店必须接入全国统一医保智能监控系统，实时上传销售数据，实现售药品种、金额、购买人信息全追溯；②参保人员使用个人账户购买处方药必须核验正规处方，购买非处方药实行实名登记；③医保经办机构每月对个人账户结算数据进行筛查，对大额、高频、异常结算数据逐一核查；④对违规使用个人账户的参保人员，暂停其联网结算3-12个月，并处骗取金额2-5倍罚款；⑤对违规的定点零售药店，暂停医保服务3-6个月，情节严重的解除服务协议，3年内不得再次申请定点。3.答题要点：（1）工作流程：①制定飞行检查方案，确定被检地区、单位，组建检查组，落实回避制度；②一般不提前通知被检单位，抵达现场后出示执法证件和检查通知书，开展现场检查；③查阅、复制相关病历、处方、财务账目、系统数据等资料，询问相关人员