2026年专科医保知识考试题库及答案

2026年专科医保知识考试题库及答案1.根据2025年国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（修订稿）》，定点医疗机构提供医保结算服务的核心要求是（）A.先诊疗后全额自费结算B.按照医保政策区分收费类别，合理合规结算C.优先使用自费药品后再走医保报销D.所有医疗项目全部纳入医保结算答案：B解析：修订后的定点管理办法明确要求，定点医疗机构必须严格区分医保基金支付范围、个人自费范围，按政策分类结算，不得串换项目、篡改收费类别套取基金，因此B为正确选项。2.根据我国当前跨省异地就医直接结算政策规则，下列说法正确的是（）A.支付范围（药品、诊疗项目等）执行参保地标准，支付待遇（起付线、报销比例）执行就医地标准B.支付范围执行就医地标准，支付待遇执行参保地标准C.支付范围和支付待遇均执行参保地标准D.支付范围和支付待遇均执行就医地标准答案：B解析：我国跨省异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的核心规则，其中药品、诊疗项目、服务设施等支付范围按照就医地的医保目录执行，起付线、报销比例、最高支付限额等待遇标准按照参保地政策执行，因此B为正确选项。3.医保DRG支付方式改革中，DRG付费的核心分组逻辑是（）A.按疾病诊断相关特征分组，同组同价B.按服务项目逐项付费C.按病种总额包干付费D.按住院天数定额付费答案：A解析：DRG全称是疾病诊断相关分组付费，核心是将疾病按照诊断类型、治疗方式、个体并发症情况等分为不同的诊断组，同组内统一支付标准，实现同病同价，是当前我国医保支付方式改革的主流模式之一，因此A为正确选项。4.2025年国家医保目录更新后，基本医疗保险基金不予支付的药品类别是（）A.甲类目录B.乙类目录C.丙类目录D.谈判药品目录答案：C解析：我国现行医保药品目录分为甲类、乙类、丙类三类，甲类药品100%纳入基金支付范围，乙类药品个人先行自付一定比例后纳入基金支付，丙类药品全部为自费，医保基金不予支付，谈判药品多纳入乙类目录管理，因此C为正确选项。5.我国门诊共济保障体系中，二类门诊慢特病的待遇设置规则通常为（）A.起付线高于普通门诊，报销比例低于普通门诊B.起付线低于普通门诊，报销比例高于普通门诊C.起付线和报销比例都与普通门诊一致D.不设起付线，报销比例与住院一致答案：B解析：门诊慢特病主要保障需要长期门诊治疗、费用负担较重的慢性病、特殊疾病，多数省份的待遇设置中，二类门诊慢特病多为重病类病种，设置更低的起付线、更高的报销比例，以此减轻参保患者长期用药负担，因此B为正确选项。6.定点医疗机构开展医保基金使用管理，下列哪项行为属于合规行为（）A.将理疗项目串换为针灸项目纳入医保结算B.允许未参保患者冒用参保人社保卡结算费用C.按照诊疗规范开具超出病情需要的大处方套取基金D.按照参保患者病情需求，合理开具医保目录内处方答案：D解析：ABC选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为，仅D选项为符合诊疗规范和医保要求的合规行为，因此D为正确选项。7.参保人员住院时，下列哪项费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.住院期间患者自行购买的进口护理床垫费用B.治疗冠心病必需的冠脉支架费用（国家医保谈判品种）C.参保人要求的美容性洁牙费用D.工伤职工康复期间的治疗费用答案：B解析：A属于生活护理类用品，不属于医保支付范围；C属于非治疗必需的美容项目，不予支付；D工伤治疗费用由工伤保险基金支付，不属于基本医保支付范围；B为治疗必需的医保目录内医用耗材，可以按政策纳入医保支付，因此B为正确选项。8.根据2024年国家医保局印发《门诊慢特病异地就医直接结算工作推进方案》，截至2025年底，全国各统筹地区至少要实现（）种门诊慢特病跨省直接结算。A.3B.5C.10D.20答案：B解析：方案明确要求，2025年底每个统筹地区至少实现5种以上门诊慢特病跨省直接结算，因此B为正确选项。9.医保基金最高支付限额（封顶线）的定义是（）A.一个结算年度内，医保基金为参保人累计支付医疗费用的最高限额B.一次住院内，医保基金支付的最高限额C.一种疾病治疗，医保基金支付的最高限额D.一个病种分组内，医保基金支付的最高限额答案：A解析：最高支付封顶线是指一个自然结算年度内，基本医疗保险基金累计支付参保人医疗费用的最高额度，超出部分可通过大病保险、医疗救助等补充保障体系解决，因此A为正确选项。10.关于定点医疗机构医保医师管理，下列说法错误的是（）A.医保医师应当签订医保服务协议，明确权利义务B.医保医师可以将自己的医师资质借给其他人员开具医保处方C.医保医师应当按照诊疗规范合理施治，合理收费D.医保医师应当接受医保部门的考核与监管答案：B解析：出借医师资质供他人开具医保处方属于违规行为，会导致医保基金流失，是医保监管明确禁止的行为，因此B为错误选项。11.我国城乡居民大病保险的保障对象是（）A.仅城镇职工B.全体城乡居民基本医保参保人员C.仅低保对象D.仅脱贫人口答案：B解析：大病保险是对城乡参保人员因大病发生的高额医疗费用，在基本医保报销后再次报销的补充保障制度，覆盖全体城乡居民基本医保参保人员，同时对低保、特困、脱贫人口等困难群体实行倾斜保障，因此B为正确选项。12.医保支付方式中，DIP付费的全称是（）A.疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按项目付费D.按人头付费答案：B解析：DIP即按病种分值付费，是基于大数据的病种分值付费方式，与DRG共同作为我国主流的医保按病种付费模式，因此B为正确选项。13.参保职工办理个人账户家庭共济后，个人账户资金可以用于支付下列哪项费用（）A.家属在定点医疗机构就医的自付费用B.家属购买保健品的费用C.家属购买商业健康保险的费用D.家属住院的全部医疗费用答案：A解析：职工医保个人账户家庭共济政策明确，个人账户资金可以用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不得用于保健品、商业保险等非医疗保障范围支出，因此A为正确选项。14.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构通过串换药品、虚构医药服务等方式骗取医保基金支出的，将被处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构通过欺诈骗保手段骗取基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，情节严重的解除服务协议，因此B为正确选项。15.专科医疗机构中，符合规定的120院前急救费用医保支付政策是（）A.所有院前急救费用全部不予医保支付B.符合规定的院前急救费用可以纳入医保基金支付范围C.只有住院患者的院前急救费用可以支付，门诊不可以D.只有本地患者的院前急救费用可以支付，异地不可以答案：B解析：2023年以来国家医保局多次明确要求，符合诊疗规范的院前急救医疗费用，应当按政策纳入医保基金支付范围，打通院前急救报销通道，保障参保人急救权益，因此B为正确选项。多选题1.下列属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为的有（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金B.为参保人员串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，套取基金C.将不属于医保支付范围的费用纳入医保基金结算D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，骗取医保基金答案：ABCD解析：以上四类行为均属于《条例》明确列举的欺诈骗保行为，严重侵害医保基金安全，都在医保监管禁止范围内。2.根据职工医保门诊共济保障改革要求，下列说法正确的有（）A.职工医保普通门诊费用纳入统筹基金报销B.门诊统筹设置起付线和报销比例，起付线标准按当地社会平均工资一定比例确定C.退休人员的门诊报销比例普遍高于在职职工D.门诊统筹报销不设最高支付限额答案：ABC解析：目前我国职工门诊统筹普遍设置年度最高支付限额，因此D选项错误，ABC均符合门诊共济改革的政策要求。3.下列属于可以享受跨省异地就医直接结算待遇的人群有（）A.跨省异地长期居住人员B.跨省临时外出就医人员C.异地转诊就医人员D.未办理备案的跨省就医人员，一律不能直接结算答案：ABC解析：近年来我国异地就医备案政策不断优化，全国多数地区已经支持未提前办理备案的参保人员，在就医地补办备案后享受直接结算待遇，因此D选项说法错误，ABC均为符合政策规定可以享受直接结算的人群。4.根据《社会保险法》规定，下列哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：我国《社会保险法》第三十条明确规定，上述四类费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，因此四个选项均正确。5.医保DRG付费对定点医疗机构的合规要求包括（）A.规范疾病诊断和手术操作编码，准确上传诊疗信息B.分解住院、压低诊断编码套取更多基金结余C.合理控制医疗费用，保障医疗质量，避免推诿重症患者D.按照DRG分组规则准确结算费用，不得串换诊断分组套取基金答案：ACD解析：分解住院、故意低编诊断套取基金结余属于违规行为，是DRG付费监管明确禁止的行为，因此B错误，ACD符合DRG付费的管理要求。6.下列关于国家医保谈判药品的说法，正确的有（）A.医保谈判药品是国家医保局通过谈判纳入医保目录的创新药、高价药B.所有谈判药品全部纳入甲类目录，全额报销C.部分谈判药品实行“双通道”管理，方便患者在定点医院和定点药店购买报销D.谈判药品纳入医保后，会大幅降低患者的用药负担答案：ACD解析：医保谈判药品多数纳入乙类目录管理，需要个人先行自付一定比例后再按医保政策报销，因此B错误，ACD均为正确表述。7.下列关于医保医师考核管理的说法，正确的有（）A.医保医师考核结果会与个人绩效、医保处方权挂钩B.考核不合格的医保医师，会被暂停或者取消医保服务资格C.考核内容包括合理施治、合理用药、基金使用合规性等D.医保医师考核只针对公立医院医师，民营医院医师不需要考核答案：ABC解析：所有定点医疗机构的执业医师，无论公立还是民营，都纳入医保医师管理和考核范围，因此D错误，ABC正确。8.根据门诊共济改革后的职工医保个人账户划入标准，下列说法正确的有（）A.在职职工个人账户划入金额为个人缴纳的医保费全部划入，单位缴纳部分不再划入个人账户B.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准按照当地平均养老金的一定比例确定C.所有单位缴费部分全部划入个人账户D.退休人员个人账户不再划入资金答案：AB解析：门诊共济改革后，单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金，不再划入在职职工个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，因此AB正确，CD错误。9.下列关于门诊慢特病保障的说法，正确的有（）A.门诊慢特病保障主要针对需要长期门诊治疗、费用较高的慢性病和特殊疾病B.不同统筹地区的门诊慢特病病种范围全国统一C.符合条件的门诊慢特病患者可以享受更高的门诊报销待遇D.门诊慢特病可以办理异地就医直接结算答案：ACD解析：我国门诊慢特病病种范围由各统筹地区根据本地基金承受能力、疾病谱情况确定，并非全国统一，因此B错误，ACD正确。10.定点医疗机构落实医保管理要求，需要做好下列哪些基础工作（）A.在院内显眼位置公示医保收费标准、报销政策、投诉渠道B.配备专职医保管理人员，负责院内医保政策落实和问题处理C.定期开展院内医保政策培训，提高医务人员医保合规意识D.建立院内医保基金使用自查自纠机制，及时整改违规问题答案：ABCD解析：以上都是定点医疗机构医保管理的基础要求，能够有效保障医保政策落地，防范基金风险，因此四个选项均正确。判断题1.一般健康体检费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围。（）答案：错误解析：常规健康体检不属于基本医疗保险支付范围，部分地区将特定人群的筛查体检纳入公共卫生服务或地方补充医保，基本医保不予报销常规体检费用。2.参保患者出院时，定点医疗机构可以要求患者自费购买住院期间使用的医保目录内药品。（）答案：错误解析：定点医疗机构应当优先使用医保目录内药品，不得要求患者自费购买本应纳入医保结算的目录内药品，该行为属于违规收费，违反医保管理规定。3.跨省异地就医直接结算，参保人员只需要支付按照政策应当由个人负担的费用，医保基金支付的费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。（）答案：正确解析：这是异地就医直接结算的核心含义，目的是减少参保人员跑腿垫资，提升就医便利性。4.DRG付费实行结余留用、超支分担机制，定点医疗机构实际费用低于DRG支付标准的，结余部分可以留用，合理超出部分按政策由基金分担（）答案：正确，这是DRG付费的核心机制，目的是激励医疗机构合理控费，同时规避医疗机构推诿重症患者的风险。5.医保个人账户的资金可以结转下一年使用，参保人去世后个人账户资金可以依法继承。（）答案：正确，个人账户资金属于参保人个人所有，权益可以结转和继承。6.为了提高医保报销额度，定点医疗机构可以将一次住院拆分为两次住院结算，不属于违规行为。（）答案：错误，分解住院属于违规欺诈骗保行为，会增加医保基金支出，加重患者负担，属于明确禁止的行为。7.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，终身享受医保待遇。（）答案：正确，该规定出自《社会保险法》，符合我国职工医保政策要求。8.所有医用耗材都可以纳入医保基金支付范围。（）答案：错误，只有符合医保目录规定、治疗必需的医用耗材才可以纳入支付范围，非必需的美容类、保健类耗材不予支付。9.“双通道”管理的谈判药品，患者可以选择在定点医疗机构购买，也可以选择在定点零售药店购买，都可以按医保政策报销。（）答案：正确，“双通道”政策就是为了缓解谈判药品“进院难”问题，打通医院和药店两个报销渠道，保障患者用药可及性。10.医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占挪用。（）答案：正确，这是我国医保监管的核心原则，基金安全是医保工作的底线。案例分析题1.案例一：某三级骨科专科医院，接诊一名跨省异地参保的膝关节置换患者，患者提前办理了异地就医备案，术前评估符合手术指征，手术使用的人工关节是国家医保谈判纳入目录的进口产品，术后结算时，医院收费处认为进口耗材全部属于自费，将人工关节费用全部按自费项目让患者个人负担，引发患者投诉。问题：（1）该医院的做法是否合规？说明理由。（2）正确的结算方式是什么？答案：（1）该医院做法不合规。首先，患者已经按规定办理了异地就医备案，符合直接结算条件，医院应当按政策为患者办理直接结算；其次，该人工关节已经通过国家医保谈判纳入医保目录，属于合规支付范围，医院以“进口耗材”为由按自费结算，违反了医保目录管理规定，侵害了参保患者的合法权益。（