第二十七章阑尾炎病人护理

第二十七章急性阑尾炎病人的护理NursingforPatientswithAcuteAppendicitis教学目标掌握

急性阑尾炎的主要原因和临床表现

阑尾炎病人的围手术期护理熟悉

阑尾的解剖特点急性阑尾炎的病理类型了解急性阑尾炎的临床转归解剖生理概要阑尾位于右髂窝部,绝大多数属腹膜内位器官,为一条细长的盲管,外形呈蚯蚓状,长约5~10cm,直径0.5~0.7cm。阑尾的组织结构与结肠相似,阑尾黏膜上皮细胞能分泌少量黏液,使官腔润滑。黏膜和黏膜下层富含淋巴组织,是阑尾感染常沿黏膜下层扩散的原因。现基本公认阑尾是一个淋巴器官。参与B淋巴细胞的产生和成熟。12~20岁时达高峰,60岁后消失,故成人阑尾切除,无损于机体的免疫功能。

解剖解剖体表投影:右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标记点。

解剖阑尾动脉:系回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉，当血运障碍时容易导致坏死。阑尾静脉:与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。

急性阑尾炎病因1.阑尾管腔阻塞（最常见原因)(1)淋巴组织明显增生60%(2)粪石35%(3)异物炎性狭窄(4)解剖结构异常2.细菌入侵（最基本病因)3.其他：胃肠道疾病，饮食因素等。分型1、单纯性阑尾炎2、化脓性（蜂窝织炎）性阑尾炎3、坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿1.单纯性阑尾炎

属轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于粘膜或粘膜下层。阑尾外观轻度肿胀,浆膜充血并失去正常光泽,表面有少量纤维素性渗出物。临床症状或体征均较轻。

2.化脓性阑尾炎

（急性蜂窝组织性阑尾炎）若病情继续发展,数小时后阑尾肿胀和充血更为明显,表面脓性渗出物,病变至肌层和浆膜层。临床症状或体征较重。

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓,压力升高,阑尾壁血液循环障碍。穿孔如未被包裹,感染继续扩散,则可引起急性弥漫性腹膜炎。

4.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔,如果此过程进展较慢,大网膜可移到右下腹部,将阑尾包裹并形成粘连,形成炎性肿块或阑尾周围脓肿,急性阑尾炎转归1)炎症消退：复发2)炎症局限化：阑尾周围脓肿3)炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。

临床表现（掌握)

1.腹痛2.消化道症状3.全身表现4.体征1.腹痛转移性右下腹疼痛（疼痛特点)2.消化道症状

早期有反射性恶心、呕吐。部分病人因肠功能紊乱可有便秘或腹泻。

如盆位阑尾炎时,炎症刺激直肠和膀胱,引起排便次数增多、里急后重及尿痛。

3.全身表现

早期:乏力、低热。加重:可有全身中毒症状阑尾穿孔:引起弥漫性腹膜炎时，可有心、肺、肾等器官功能不全的表现。体征

（1)强迫体位

（2)右下腹压痛

（3)腹膜刺激征

（4)特殊体征检查

1.强迫体位病人来诊时常见弯腰行走,且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时,其右髋关节常呈屈曲位。

2.右下腹压痛

是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾位置变异而改变。压痛点仍以阑尾所在部位最明显（图15-7)。

3.腹膜刺激征

压痛、反跳痛、腹肌紧张。这是由于壁腹膜受炎症刺激的一种防御性反应,常提示阑尾炎症加重,有炎性渗出、化脓、坏疽或穿孔等。

4.特殊体征检查

部分病人表现不典型，可作以下辅助试验观察有无特殊体征出现:

①结肠充气试验

②腰大肌试验

③闭孔内肌试验

④直肠指检

①结肠充气试验

先用一手压迫左下腹结肠区，再用另一手按压其上方，驱使结肠内气体冲击有炎症的阑尾，引起右下腹痛为阳性（图15-8)。

②腰大肌试验

患者左侧卧位，左腿屈曲，被动过伸右腿（髋)，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于盲肠后，贴近腰大肌

③闭孔内肌试验

病人仰卧位,使右髋和右膝屈曲90°并内旋,引起右下腹疼痛为阳性,提示阑尾位置较低,靠近闭孔内肌。

④直肠指检

在直肠右前方有触痛为阳性,提示阑尾位置低,其尖端指向盆腔。当炎症向盆腔扩散时,在直肠前壁和两侧壁有明显触痛或包块。（四)辅助检查

1.实验室检查2.B超检查

多数病人的血常规检查可见白细胞计数和中性白细胞比例增高。尿常规可有少量红细胞,系输尿管受局部炎症刺激所致。如尿中出现大量红细胞,提示可能是输尿管结石。

辅助检查（四)辅助检查1．实验室检查2．B超检查

可显示阑尾肿大或阑尾周围脓肿。鉴别诊断胃十二指肠溃疡（早起上腹部，穿孔后可达到右下腹疼痛，可有膈下游离气体)妇产科疾病（首先排除宫外孕，卵巢囊肿，输卵管炎)右侧输尿管结石（血尿，也有固定压痛点)急性肠系膜淋巴结炎（小儿多见)其他：急性胰腺炎，高位回盲部肿瘤等（五)治疗要点手术治疗:现代医学新观念:一旦确诊立即手术非手术治疗:急性单纯性阑尾炎不能耐受手术者、阑尾周围脓肿有局限趋势可采取保守治疗。阑尾切除术使用超声刀切断粘连

暴露充血阑尾后切断阑尾系膜

两次结扎阑尾后切除阑尾送病理护理诊断及合作性问题1.疼痛2.体温过高3.潜在并发症与阑尾炎症、手术创伤有关

。与化脓性感染有关。急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、门静脉炎、术后内出血、术后切口感染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等。护理措施（一)非手术疗法的护理（二)手术前后护理（三)心理护理（四)健康指导护理措施（一)非手术疗法的护理

1．一般护理2．病情观察3．治疗配合护理措施1．一般护理

（1)卧位

病人宜取半卧位。

（2)饮食和输液

酌情禁食或流质饮食，并做好静脉输液护理。

2.病情观察

(1)病情加重(2)腹痛突然减轻,可能是如体温明显增高,脉搏、呼吸加快,或血白细胞计数持续上升,或腹痛加剧且范围扩大,或出现腹膜刺激征,1)阑尾腔梗阻解除、病情好转的表现,2)阑尾坏疽穿孔,使腔内压力骤减而腹

痛有所缓解3.治疗配合（1)抗感染

遵医嘱应用有效的抗生素，常用庆大霉素、氨苄西林、甲硝唑等静脉滴注。（2)对症护理

有明显发热者，可给予物理降温；观察期间慎用或禁用止痛剂

。

护理措施（二)手术前后护理1．一般护理2．治疗配合3．术后并发症的护理护理措施

1．一般护理

（1)卧位

（2)饮食

（3)早期活动

病人回病房后,先按不同的麻醉安置体位。血压平稳后改为半卧位。

术后1~2日胃肠功能恢复,肛门排气后可给流食,如无不适渐改半流食。术后4~6天给软质普食。但1周内忌牛奶或豆制品,以免腹胀。同时1周内忌灌肠及泻剂。

轻症病人于手术当天即可下床活动,重症患者应在床上多翻身、活动四肢,待病情稳定后,及早起床活动,以促进肠蠕动恢复,防止肠粘连发生。

护理措施2.配合治疗

遵医嘱使用抗生素，并做好静脉输液护理。

护理措施3．术后并发症的护理

（1)腹腔内出血

（2)切口感染

（3)腹腔脓肿

（4)粘连性肠梗阻

（5)粪瘘

（1)腹腔内出血阑尾系膜的结扎线松脱,引起系膜血管出血

常发生在术后24小时内,故手术后当天应严密观察血压、脉搏。如出现面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现,或腹腔引流管有血液流出,应立即将病人平卧,静脉快速输液,报告医生并做好术前准备。（2)切口感染

是术后最常见的并发症。表现为术后2~3天体温升高,切口局部有红肿、压痛及波动感。应给予抗生素、理疗等治疗,如已化脓应拆线引流

。

（3)腹腔脓肿

术后5~7天体温升高,或下降后又上升,并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等,应及时和医生取得联系进行处理。

腹腔脓肿采取适当的体位，术后病人血压平稳后给予半坐卧位，以利于腹腔内渗液积聚于盆腔或引流，避免形成腹腔脓肿保持引流管通畅，妥善固定引流管，防止受压，扭曲，堵塞，确保有效引流，防止因引流不畅而致积液或脓肿控制感染加强观察:腹部体征，体温，若术后5~7天病人体温下降后又升高，且伴有腹痛腹胀或腹部包括，常提示腹腔感染或脓肿的形成。

（4)粘连性肠梗阻

常为慢性不完全性肠梗阻

(5)粪瘘

因炎症已局限，一般不致引起腹膜炎。属于结肠瘘。一般