老年肺炎诊疗专家共识（2023 版）

EXPERTCONSENSUS老年肺炎诊疗专家共识（2023版）规范解读《中华急诊医学杂志》2023年第32卷10期15条推荐意见·十大核心板块·多学科专家共识期刊中华急诊医学杂志期号2023年第32卷10期共识导览01背景流调老龄化形势与老年肺炎疾病负担02危险病原危险因素梳理与致病菌分布特征03诊断评估不典型表现识别与严重程度分层04治疗策略经验性抗感染与综合治疗方案05预防管理疫苗接种推荐与健康管理措施CHAPTER背景流调老龄化加速，老年肺炎防控刻不容缓从流行病学数据到共识制定背景，全面认识老年肺炎的疾病负担01老年肺炎防控迫在眉睫2.8亿60岁及以上老年人口19.8%占总人口比例4亿预计2035年突破01发病率随年龄显著升高CAP已成为中国老年人主要疾病之一，80岁以上人群达峰值02临床诊治缺乏统一标准2023年前，我国尚无专门针对老年CAP的急诊诊疗规范03多学科专家组成共识专家组中华医学会急诊分会组织急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学专家04采用德尔菲法形成共识经多轮讨论表决，形成本共识共识发表于《中华急诊医学杂志》2023年第32卷第10期，执笔者顾伟教授老年肺炎界定有据可依老年肺炎特指60周岁以上群体罹患的肺部感染性炎症，涵盖CAP与HAP两大类型国际标准2012年WHO界定60周岁为老年群体，2022年仍沿用该标准国内法规法律规定60周岁以上为老年人，90周岁以上为超高龄老年人核心特征起病隐匿、进展迅速合并症多、预后差发病率和病死率均显著高于中青年高危因素肺老化、免疫衰老、衰弱、多重基础疾病、多重用药、误吸等明确诊断对象是一切规范诊疗的起点2.8亿老人面临肺炎威胁2.8亿60岁及以上人口19.8%占总人口比例4亿2035年预计突破123万70岁以上死亡性别差异老年男性罹患概率大于女性地域高发东北、华东为高发地区季节高峰秋冬季（10—12月及次年1—3月）年龄峰值80岁以上CAP发病率达峰值病死率随严重程度飙升疾病严重程度是决定预后的关键因素41倍Ⅴ级vsⅡ级死亡风险30天病死率对比早期识别严重程度并分层处置是降低病死率的关键15条推荐构筑共识体系17个关键临床问题→15条推荐15条推荐意见覆盖8大主题流行病学特点与危险因素老年CAP发病特征及高危因素识别致病菌分布特征病原体构成与耐药趋势分析不典型临床表现与诊断要点症状不典型时的早期识别策略常用严重程度评分PSI/CURB-65等评估工具应用初始抗菌药物经验性使用方案基于危险因素的分层用药策略病毒性CAP治疗抗病毒药物选择与使用时机综合治疗与多脏器功能障碍监测器官功能支持与动态评估护理与预防措施院内感染控制与康复护理要点占位条目1预留扩展内容位置占位条目2预留扩展内容位置从急诊识别到综合管理，构建老年CAP规范化诊疗路径CHAPTER危险病原危险因素交织，致病菌复杂多变系统梳理危险因素与病原学特征，把握老年肺炎的发病根源02年龄是首要危险因素推荐意见1：年龄（推荐等级

ⅠA）、与年龄增长相关的全身因素、局部因素年龄·核心驱动随年龄增高，肺炎风险

显著增加全身因素·机体退变状态低下多种基础疾病共存多重用药相互作用局部因素·屏障受损吞咽功能障碍致误吸咳嗽反射减弱呼吸道清除能力下降患者常同时混杂多种危险因素，形成叠加效应——基础疾病越多、免疫抑制越重、年龄越大，感染风险越高吸入性肺炎占比近七成隐形误吸是老年肺炎的首要病因——隐匿、高发、易被忽视核心机制隐形误吸意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射受损导致炎症级联胃内容物误吸→肺损伤→炎症反应危险因素人口学特征男性基础疾病神经系统疾患肺部基础疾病药物因素抗癫痫药质子泵抑制剂吞咽困难与咳嗽反射障碍导致的隐形误吸隐匿性最强，临床最易漏诊超七成患者合并基础病75%老年CAP患者合并基础疾病心血管疾病最常见前三慢性呼吸疾病最常见前三脑血管病最常见前三主要危险因素高龄：自然衰老致免疫功能减退基础病：慢病叠加加重感染风险吞咽功能障碍：误吸致吸入性肺炎免疫功能低下：抗感染能力不足肌少症：呼吸肌力减弱排痰困难居住于养老院：聚集环境交叉感染40%—90%基础疾病合并率合并基础疾病显著增加耐药菌肺炎风险和预后不良风险革兰阴性菌主导病原谱革兰阴性菌占绝对主导，耐药率高，混合感染比例超30%病原谱特征革兰阴性菌远高于阳性菌病毒、非典型病原体、真菌常并存多种病原体混合感染常见高危因素基础疾病多、免疫抑制重年龄大、广谱抗菌药物使用多耐药菌与混合感染比例随之升高特殊病原体真菌：最常见为曲霉属、肺孢子菌重症患者：需关注军团菌感染儿童密切接触者：需关注肺炎支原体CAP与HAP病原差异显著感染来源决定病原谱构成，初始经验性抗菌方案必须差异化社区获得性肺炎（CAP）主要病原体：病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体、革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌G-菌检出前三：肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌特殊关注：军团菌、肺炎支原体医院获得性肺炎（HAP）主要病原体：革兰阴性菌

为主G-菌检出前三：同左，且嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌

检出率更高特殊关注：MRSA、CRKP、CRPA

等耐药菌VS多重因素推高耐药风险合并耐药菌感染往往具有

多种危险因素叠加

的特征六大高危因素慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）免疫抑制状态糖尿病血糖控制不佳抑酸药长期使用鼻胃管治疗90天内抗菌药物使用史耐药菌检出特点与非老年患者相比金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌检出率

较低碳青霉烯类耐药菌株检出率不容忽视主要耐药菌类型CRKP（碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌）、CRPA（碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌）、青霉素耐药肺炎链球菌CHAPTER诊断评估症状隐匿多变，诊断需多维度评估掌握不典型表现与严重程度评分，提升早期识别能力03起病隐匿症状不典型推荐意见2：老年肺炎常起病隐匿，缺乏典型呼吸系统临床症状非呼吸首发多以乏力、纳差、意识障碍等其他系统表现为首发症状神经系统表现：乏力、谵妄、意识障碍，可作为首发症状出现消化神经合并除呼吸道症状外，多合并消化系统表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻神经系统表现：乏力、谵妄、意识障碍，可作为首发症状出现基础疾病加重部分患者仅表现为基础疾病加重，如心衰恶化病情发展迅速，易出现呼吸衰竭，并发症多，可伴有胸膜炎、脓胸、心包炎超高龄患者更易出现沉默性缺氧，早期呼吸道症状不明显胸部CT应尽早完成推荐意见3：拟诊肺炎的老年患者应尽量早期行胸部CT检查胸部CT早期检查要点01高危人群长期卧床、怀疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情况02影像学无特征性需结合既往影像资料对比判断03典型影像表现肺部实变或浸润影04缺氧敏感性低CT可早期发现沉默性缺氧相关改变05远期并发症后期可发生病灶部位肺纤维化或钙化，导致肺功能进一步下降实验室指标缺乏特征性白细胞与中性粒细胞外周血计数升高可能不明显CRP与PCT炎症标志物可能仅有轻度改变指标正常不能排除重症，动态监测与个体基线才是诊断关键动态监测与个体基线01指标与病情并非正相关需动态监测变化趋势，结合临床表现综合判断02建立个人基线有助于早期识别异常03综合判断指标+趋势+临床表现三者结合分子检测精准锁定病原重点人群初始经验性治疗无效者、急诊留观/抢救/EICU患者、养老院来源患者目标治疗明确病原体后及时转为目标治疗，优化抗感染方案常规检测不能明确病原体时，应积极采用有创检查及分子生物学检测分子生物学技术获取BALF、胸腔积液或肺组织等样本传统+分子双轨并行PCR宏基因组二代测序（mNGS）靶向二代测序（tNGS）适用场景01经验性治疗无效02怀疑特殊病原体感染03重症或复杂感染04免疫功能低下CURB-65快速评估病情共识推荐采用

CURB-65评分

快速评估老年CAP病情严重程度，得分≥3分

需考虑住院治疗CURB-65评分维度维度指标标准C意识障碍新出现意识模糊U尿素氮>7mmol/LR呼吸频率≥30次/分B血压收缩压<90mmHg或

舒张压≤60mmHg65年龄≥65岁合理及时的分层处置是急诊CAP诊治的核心环节多维鉴别排除其他病因鉴别诊断是避免误诊的关键环节肺结核长期低热、消瘦，痰抗酸染色、T-SPOT检查帮助鉴别抗酸染色T-SPOT肺栓塞突发胸痛、咯血、D-二聚体升高，需行CT肺动脉造影D-二聚体CT肺动脉造影肺癌孤立性肿块或肺门淋巴结肿大，痰细胞学检查辅助诊断痰细胞学COPD急性加重呼吸困难加剧、痰量增加，需关注既往病史既往病史吸入性肺炎有明确误吸病史是重要鉴别线索误吸病史特殊人群注意需特别鉴别肺栓塞、心衰恶化肺栓塞心衰恶化CHAPTER治疗策略分层精准用药，综合管理改善预后基于PK/PD个体化治疗，覆盖经验性方案与重症管理04五大原则统领治疗全局尽早·覆盖·安全·评估·综合——治疗成功的五大支柱0102030405尽早启动诊断一旦成立，立即启动恰当的经验性抗感染治疗安全优先在保证疗效前提下，选择安全性好、药物相互作用少的药物及给药途径及时评估初始治疗

48—72小时

后判断疗效，据病原体和药敏结果调整优化充分覆盖老年患者革兰阴性菌、厌氧菌、真菌检出率高，初始治疗应充分评估覆盖综合管理重视抗感染以外的综合治疗：气道管理、营养支持、液体管理等PK/PD指导个体化用药推荐意见4：应结合老年人PK/PD特点和TDM手段指导个体化精准用药老年患者抗菌药物吸收、分布、代谢及排泄均发生改变，影响给药方案PK/PD指导原则时间依赖性肾功能衰退时降低给药剂量（如β-内酰胺类）浓度依赖性延长给药间隔（如氨基糖苷类、大环内酯类）毒性反应高风险尽早开展TDM指导用药（万古霉素、多黏菌素类）病原学导向药物选择胞外菌优选肺组织穿透性高的大环内酯类、喹诺酮类、噁唑烷酮类及四环素类胞内菌选择肺泡巨噬细胞胞内浓度高的大环内酯类、喹诺酮类和四环素类诊断成立即启动经验治疗"肺炎诊断一旦成立，应尽早启动经验性抗感染治疗"送检规范与流感季策略除门诊轻症患者外，均应积极送检合格的呼吸道或血液标本进行病原微生物及感染相关指标检测在流感流行季节，不必等待检测结果，可行经验性抗流感病毒治疗老年特点与临床决策老年患者病情进展迅速，没有充足时间等待病原学检查结果需凭借临床经验做出治疗决策，第一时间制定有效的初始经验性方案同时存在治疗不足和过度治疗的问题，实施合理化、规范化抗菌治疗策略至关重要CAP分层经验性用药推荐意见6：CAP分层经验性用药初始治疗应充分评估并覆盖可能的病原体，根据

耐药风险

进行

个体化分层治疗核心药物选择青霉素类/酶抑制剂二/三代头孢喹诺酮类四环素类流行病学与个体因素结合当地微生物流行病学特点与患者个体因素综合选择及时启动恰当治疗根据肺炎类型、严重程度及耐药风险及时启动恰当经验性抗感染治疗关注老年患者关注老年患者器官功能、基础疾病、合并用药、既往感染及近期抗菌药物应用史哌拉西林/他唑巴坦广谱覆盖且对铜绿假单胞菌保持长期高敏，为重要选择之一HAP以革兰阴性菌为主老年HAP/VAP病原体以革兰阴性菌为主，需特别关注耐药菌感染危重症判定标准HAP存在气管插管机械通气或感染性休克VAP一般视为危重症，依据qSOFA或APACHEⅡ评分辅助判断针对性用药策略院内感染首选哌拉西林/他唑巴坦等抗铜绿假单胞菌酶抑制剂多重耐药菌全身静脉给药+雾化吸入局部联合应用联合给药优势可增强疗效、减少不良反应奥司他韦为首选抗病毒药推荐意见10：老年病毒性CAP需考虑合并细菌感染，流感病毒首选奥司他韦75mgbid×5d用药方案流感病毒A/B首选奥司他韦，每12h75mg

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5天扎那米韦为替代方案适用人群重点覆盖65岁以上免疫受损慢性基础疾病糖尿病或肥胖等高危人群抗生素原则病毒性肺炎无需常规使用抗生素仅合并细菌感染时启用新型冠状病毒感染：≥65岁、养老院居住、多基础病、免疫低下等高风险人群建议早期抗病毒治疗；高危老年患者应尽早病原学检测以区分病毒性与细菌性肺炎激素慎用

综合管理兜底01重症休克时使用血流动力学不稳定02优选甲泼尼龙或氢化可的松小剂量短疗程03流感肺炎禁用不建议使用糖皮质激素激素仅在重症休克时审慎使用流感病毒所致肺炎不建议使用糖皮质激素综合管理要点气道廓清评估咳嗽能力，促进痰液引流，防止窒息液体管理维持水电解质平衡，避免容量过负荷营养支持关注超高龄老人肌少症与衰弱，加强营养干预多脏器监测密切监测呼吸、循环、肾脏等功能变化CHAPTER预防管理疫苗先行，综合干预守护银龄健康落实三级预防策略，降低老年肺炎发病率和病死率05三种疫苗构筑免疫屏障疫苗接种是预防老年CAP的重要措施联合接种策略有条件三种疫苗最好都接种，分别预防三种病因同时接种可行性流感与肺炎疫苗为灭活疫苗，可同时接种推荐疫苗方案流感病毒疫苗每年接种（推荐等级

ⅠA）9—10月接种，2—4周产生保护肺炎链球菌疫苗接种

PPV23

或

PCV13（推荐等级

ⅠB）优先选择覆盖面更广的价数新型冠状病毒疫苗遵循国家疫情防控指导方针（推荐等级

ⅠA）联合接种预防三种病因