慢性鼻窦炎诊疗专家共识（2023 版）

慢性鼻窦炎诊疗专家共识（2023版）核心要点解读从经验诊疗到精准分型，从对症控制到靶向干预汇报科室耳鼻喉科日期2026年07月课程导览01疾病认知重塑流行病学负担与病理机制新认知02精准分型诊断从传统表型到内在型分型的诊断革新03阶梯治疗策略药物、生物制剂与手术的精准分层04围术期与随访手术适应证、围术期处理与疗效评估05长期管理闭环术后管理、复发预防与多学科协作疾病认知重塑从解剖引流到免疫炎症，重新认识慢性鼻窦炎的本质高发病率、高复发率、高度异质性——慢性鼻窦炎诊疗面临三重挑战高发病率、高复发率、高度异质性——慢性鼻窦炎诊疗面临三重挑战01全球患病率与疾病负担慢性鼻窦炎（CRS）是鼻窦黏膜慢性炎性疾病，病程持续超过

12周

，症状未完全缓解或反复加重10%全球患病率

约8-15%中国患病率

随年龄上升心衰/慢阻肺健康影响相当

定量分析睡眠质量下降工作效率及心理健康受损常伴下气道疾病哮喘、慢阻肺等共病沉重经济负担公共卫生系统压力CRS对整体健康的影响与充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病相当病理生理机制新认知CRS发病是宿主-环境-微生物多因素相互作用的结果纤毛运动障碍分泌物滞留→继发感染免疫应答失衡Th1/Th2/Th17失调，2型与非2型分化上皮屏障受损紧密连接蛋白缺失→抗原穿透→免疫激活，起始环节生物膜形成三维结构→耐药性升高，持续感染源与难治性关键微生物组失调菌群多样性↓+厌氧菌比例↑→慢性炎症迁延危险因素与高危人群识别解剖结构异常鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、钩突变异、Haller气房等导致窦口鼻道复合体引流障碍，是CRS发病的重要解剖学基础结构变异引流障碍变态反应因素过敏性鼻炎患者接触尘螨、花粉等过敏原后，鼻黏膜发生变态反应性炎症，合并过敏性鼻炎者发病率较常人高2至3倍过敏原2-3倍风险环境暴露空气污染严重地区发病率更高，长期暴露于粉尘、烟雾或干燥空气损伤黏膜纤毛功能，吸烟和职业性粉尘暴露显著增加患病风险空气污染吸烟免疫功能低下糖尿病、HIV感染者等因免疫防御机制缺陷，更易出现病原体定植和反复感染，需定期监测免疫指标糖尿病HIV牙源性感染上颌牙根感染未得到控制可能蔓延至上颌窦，诱发牙源性鼻窦炎，需通过口腔检查和影像学评估确诊牙根感染影像学评估临床表现与生活质量影响四大核心症状鼻塞（持续性或间歇性）黏/脓性鼻涕头面部胀痛或压迫感嗅觉减退或丧失诊断组合：鼻塞或黏脓涕至少其一+头面部胀痛或嗅觉减退任一30%-70%CRSwNP患者合并哮喘10%-20%患有AERD生活质量损害睡眠障碍注意力下降情绪困扰与工作效率降低儿童特殊表现夜间咳嗽（躺下或晨起明显）、张口呼吸、打鼾——易误诊为支气管炎或腺样体肥大CRS的功能性损害远超鼻部局部症状，嗅觉障碍影响70%至90%患者——最具功能限制且最难治疗精准分型诊断从表型到内在型，诊断正在走向精准化T2与非T2炎症分型正在重塑慢性鼻窦炎的诊疗决策路径T2与非T2炎症分型正在重塑慢性鼻窦炎的诊疗决策路径02诊断标准更新要点症状"1+1"组合鼻塞或黏脓性鼻涕必具其一，搭配头面部胀痛或嗅觉减退任一项，诊断特异性显著提升病程标准强化症状持续12周以上，需呈现反复发作特点，记录加重期与缓解期交替规律检查评估层鼻内镜必备化系统检查中鼻道、嗅裂、总鼻道三区域，记录黏膜充血程度（轻/中/重）、分泌物性状（黏性/脓性/血性）及息肉样变范围（单发/弥漫）鉴别诊断要点与腺样体肥大、变应性鼻炎、真菌球、鼻咽部肿瘤等区分；儿童患者尤需鉴别腺样体肥大量化分层VAS严重度判定轻度0-3分、中度3-7分、重度7-10分，为治疗方案选择提供量化依据诊断精准化是后续一切个体化治疗的前提鼻内镜评估与评分体系Lund-Kennedy内镜评分法0–10分总分范围·分数越高病变越严重息肉水肿鼻漏瘢痕结痂息肉0–2分水肿0–2分鼻漏0–2分瘢痕0–2分结痂0–2分标准化操作与临床应用01检查标准化操作依次检查中鼻道、嗅裂、总鼻道，可疑部位分泌物采样培养；初诊阴性但症状持续者1–2周后复查内镜02动态评估价值术后建立"3-6-12"月内镜随访体系，比较黏膜转归评估疗效，评分变化为治疗反应客观指标03并发症预警征象重点观察中鼻甲后端、蝶筛隐窝等危险区，发现黏膜坏死、异常肉芽或眶纸板破损时立即联合CT排除眶内/颅内侵犯04术后愈合分期炎症期→增殖期→上皮化期三阶段；黏膜颜色从充血→淡红→粉红，质地从水肿→光滑转归影像学评估策略CT分层使用，兼顾诊断精确性与患者安全CT分层应用策略诊断级CT1mm

层厚，轴位+冠位重建；适用于术前评估、并发症排查、难治性病例筛查级CT低剂量薄层扫描；适用于儿童及需重复检查的特殊人群Lund-Mackay评分法6个解剖区域|0–24分双侧分别评分，总分

0至24分；分数越高→病变范围越广特殊人群与补充手段儿童CT非常规首选，严格限制于：药物无效、怀疑颅内/眶内并发症、术前评估三种场景MRI补充软组织分辨率优于CT，用于怀疑颅内或眼眶复杂并发症时，清晰显示炎症侵犯范围免疫病理分型革新CRS免疫病理分型与T2炎症占比炎症类型关键细胞因子浸润细胞临床特征治疗方向T1型IFN-γ中性粒细胞/单核细胞感染为主，CRSsNP多见大环内酯类/手术T2型IL-4/IL-5/IL-13嗜酸性粒细胞息肉复发率高，合并哮喘糖皮质激素/生物制剂T3型IL-17中性粒细胞伴骨炎抗炎+手术矫正T2型占比：欧美人群

73%至87%，亚洲人群

20%至61%临床简化：T2与非T2二分法指导治疗，T2-CRS需长期随访和药物治疗原发与继发分型体系明确原发还是继发，是制定正确治疗路径的前提原发性CRS发病机制：免疫病理学机制主导解剖分布：局限性/弥漫性病变主要亚型：AFRS、eCRS、非嗜酸性CRS核心特征：按免疫病理与临床特征分类局限性vs弥漫性病变：单个鼻窦或局部区域受累为局限性；双侧多鼻窦广泛受累为弥漫性——两者治疗策略与预后评估显著不同继发性CRS发病机制：明确基础疾病或解剖异常导致解剖分布：—主要亚型：PCD、CF、GPA、EGPA等全身性疾病核心特征：由系统性疾病继发鼻窦炎症嗜酸性粒细胞浸润界定：组织嗜酸性粒细胞计数是界定T2炎症的重要参考，目前基于临床正常值、临床结局、专家意见三种方法准确识别原发/继发分型与内在型，是选择糖皮质激素、大环内酯类药物及生物制剂、实现精准治疗的基础VS阶梯治疗策略量鼻定制，构建个体化阶梯治疗体系从鼻用激素到生物制剂，每一步选择都基于精准分型从鼻用激素到生物制剂，每一步选择都基于精准分型03药物治疗阶梯总览一线基础治疗鼻用糖皮质激素为所有CRS基础用药，抗炎抗水肿，疗程不少于12周；鼻腔生理盐水冲洗为辅助基础措施二线强化治疗口服糖皮质激素用于严重复发性鼻息肉，泼尼松0.5mg/(kg·d)，疗程5至10天，最长14天；大环内酯类小剂量长期，克拉霉素250mg/d，疗程大于12周辅助协同治疗黏液促排剂桉柠蒎、标准桃金娘油促进引流抗组胺药用于合并变态反应者高渗盐水2%至3%浓度增强局部清洁三线靶向治疗生物制剂靶向T2炎症通路单克隆抗体，用于规范药物和/或手术治疗后仍控制不佳的难治性重度CRSwNP鼻用糖皮质激素的应用策略12周+一线核心地位鼻用糖皮质激素贯穿全程的基础药物标准用药与疗程标准用药糠酸莫米松200μg/侧/日或丙酸氟替卡松400μg/日，晨间给药模拟生理性皮质醇节律疗程执行不少于12周，症状改善亦须完成全程；CRSwNP长期维持，3个月未见效则调整方案难治性强化与安全性难治性强化布地奈德鼻腔灌洗1mg/次，每日2次，黏膜药物浓度提升3倍，加强局部抗炎安全性管理全身吸收率低，长期安全性良好；儿童可用糠酸莫米松（≥6岁），按年龄体重调整剂量大环内酯类与黏液促排剂大环内酯类药物核心机制：抗炎与免疫调节双重作用，抑制中性粒细胞浸润、减少生物膜形成、降低黏液分泌精准用药方案小剂量长期口服，为常规抗菌剂量的1/2；克拉霉素250mg/d，疗程不少于12周适用人群主要用于非T2型（非嗜酸性粒细胞型）CRS患者注意事项需监测胃肠道不良反应及肝功能；不推荐用于急性感染期抗菌治疗黏液促排剂桉柠蒎肠溶软胶囊增强纤毛摆动频率，降低黏液黏弹性促进引流；需餐前30分钟服用，疗程不少于4周标准桃金娘油兼具抗炎与抗菌双重作用联合冲洗方案3%高渗盐水联合0.5%乙酰半胱氨酸溶液，可降低黏液黏度约40%，显著改善鼻腔通气注意事项乙酰半胱氨酸对哮喘患者慎用，可能诱发支气管痉挛鼻腔冲洗与其他辅助用药鼻腔冲洗是安全有效的基础辅助治疗操作规范要点01水温保持37℃左右接近体温02身体前倾45度冲洗头轻插入一侧鼻孔，水流从另一侧流出03全程用嘴呼吸避免吞咽或仰头冲洗频率建议常规每日1至2次术后初期每日2至3次儿童建议使用电动洗鼻设备，保持张口呼吸避免呛咳抗组胺药适用范围对伴有变态反应症状的患者，口服第二代或新型抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）合并过敏性鼻炎时需联合鼻用激素协同治疗氯雷他定西替利嗪鼻用激素中药（鼻渊舒口服液、藿胆丸等）须遵循辨证施治原则；中药不能替代抗生素治疗急性细菌感染重要提示生物制剂获批现状与适应证VS国内获批2种司普奇拜单抗（抗IL-4Rα）美泊利珠单抗（抗IL-5）美国FDA获批4种度普利尤单抗（抗IL-4Rα）奥马珠单抗（抗IgE）美泊利珠单抗（抗IL-5）特泽鲁单抗（抗TSLP）中国共识明确——未手术患者经充分药物治疗后病情严重，即可采用生物制剂治疗规范药物治疗定义与适用人群治疗标准过去2年≥1疗程（≥5天）全身糖皮质激素，剂量≥0.5-1.0mg/(kg·d)既往手术范围鼻息肉切除术、ESS及扩大术式豁免条件糖皮质激素禁忌证或不能耐受者，可豁免相应前置条件年龄限定适用于成人；12岁以上儿童可参考使用生物制剂临床疗效数据靶向生物制剂在中重度CRSwNP中展现出显著的息肉缩小和症状改善疗效四种生物制剂NPS改善对比IL-4Rα·52周IgE·24周IL-5·52周TSLP·52周关键证据度普利尤单抗最长4年随访证实疗效稳定持久奥马珠单抗多项真实世界研究证实鼻息肉缩小及生活质量改善生物制剂用药流程与疗效评估基线评估与用药启动鼻内镜、CT及嗜酸性粒细胞计数皮下注射，遵循药品说明3个月疗效评估国内共识3个月，欧美4-6个月NPS、鼻塞、嗅觉、生活质量停药与调整决策NPS减少＜1分→停药重评20%-50%应答不佳长期维持管理需长期维持，停药易反弹最长4年随访证实有效3个月评估节点与停药标准，是避免无效用药的关键防线预测标志物研究前沿血液嗜酸性粒细胞、血清总IgE、鼻腔分泌物精准治疗目标"选对人、用对药"实现"选对人、用对药"的精准治疗，是下一个前沿手术适应证把握手术不是药物治疗失败后的替代品，而是精准适应证下的最优解适应证一严重鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲等机械性阻塞，药物难以纠正解剖学异常适应证二中鼻道息肉或脓栓持续阻塞窦口，药物治疗难以缩小鼻息肉阻塞适应证三规范药物治疗≥12周后症状改善不满意，CT示黏膜肥厚或积液药物失败适应证四眶周蜂窝织炎、视物模糊、剧烈头痛或脑膜炎样表现，需急诊引流并发症2025年美国指南新观点：不应将固定标准化药物治疗作为手术强制性前置条件，优先为特定CRS亚型（伴鼻息肉、骨侵蚀、嗜酸性粘蛋白或真菌球）提供个体化手术围术期与随访手术不是终点，围术期管理决定远期疗效严格把握适应证，规范围术期用药，建立标准化随访体系严格把握适应证，规范围术期用药，建立标准化随访体系04术前评估与准备术前评估与准备流程影像学评估鼻窦CT（层厚1mm轴位+冠位重建）为术前必备，明确病变范围、解剖变异及与眼眶、颅底的毗邻关系；怀疑眶内/颅内并发症时补充MRI检查鼻内镜评估详细记录息肉范围、黏膜状态、分泌物性状及解剖异常，Lund-Kennedy评分作为基线资料用于术后疗效对比全身状况评估排除凝血功能障碍、严重心血管疾病等手术禁忌证；停用抗凝药物（如阿司匹林）至少1周；控制合并疾病如糖尿病、哮喘至稳定状态术前用药准备术前1周开始使用鼻用糖皮质激素减轻黏膜炎症和术中出血；常规应用抗菌药物、鼻内局部糖皮质激素、黏液促排剂手术方式选择功能性内镜鼻窦手术（FESS）为主要术式，根据炎症类型与病变范围选择功能术式（保留黏膜）或扩大切除术式，影像导航联合术中OCT可降低并发症风险围术期用药方案围术期规范用药是手术成功的重要组成部分术前用药原则常规用药抗菌药物+鼻内糖皮质激素+黏液促排剂重症预案严重鼻息肉短期口服泼尼松缩小息肉体积术中处理低温等离子射频消融减少渗血，疼痛评分下降约40%术后早期用药及进阶方案01鼻用糖皮质激素抗炎性反应用药不少于12周02口服抗生素必要时继续口服抗生素03黏液促排剂促进术腔分泌物排出04可降解激素支架莫米松缓释支架370μg/支架，维持局部药浓度超90天，预防粘连复发术后管理与随访体系术后3至6个月是黏膜修复关键期，规范随访决定远期疗效术后48小时内鼻腔填塞止血材料，避免剧烈活动注意观察有无大量鲜红出血术后1至2周首次复诊清理术腔，冲洗每日2至3次鼻用糖皮质激素持续使用术后1至3个月定期术腔清理，黏膜修复关键期坚持鼻腔冲洗和规范用药长期随访体系"3-6-12"月内镜随访，第1、3、6月各复查1次Lund-Kennedy评分客观评估疗效随访预警信号鼻塞加重、鼻涕变多、头痛、嗅觉下降持续脓性分泌物需细菌培养及药敏试验随访体系核心要点以时间为轴以症状为信以评分为据构建闭环管理疗效评估方法体系主客观联合评估是全面判断疗效的金标准主观评估——VAS量表患者对鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉障碍等症状分别评分0至3

分：轻度3至7

分：中度7至10

分：重度鼻内镜客观评估——Lund-Kennedy评分五项指标各

0至2

分，总分

0至10

分息肉水肿鼻漏瘢痕结痂影像学客观评估——Lund-Mackay评分双侧六部位各

0至2

分，总分

0至24

分额窦前组筛窦后组筛窦上颌窦蝶窦窦口鼻道复合体分数越高提示病变范围越广疗效判断标准分级判定标准完全控制症状消失+VAS评分正常+内镜正常部分控制症状改善≥50%+评分下降≥50%未控制症状无明显改善或加重评估时间节点基线：治疗前完成基线评估药物治疗：3个月评估手术治疗：术后

1、3、6

个月评估生物制剂：每

3

个月评估一次长期管理闭环从单次治疗到全程管理，构建防复发闭环术后3-6个月是黏膜修复关键期，规范随访是降低复发的核心防线术后3-6个月是黏膜修复关键期，规范随访是降低复发的核心防线05术后复发率与高危因素20.7%-55.3%术后复发率12-34个月

40%患者18个月内复发96%合并哮喘复发率

CRSwNP合并哮喘ECRSwNP达98.3%14%-24%修正手术比例术后5-10年

哮喘/AERD/嗜酸性炎症者更高高危因素识别T2型炎症（高嗜酸性粒细胞浸润）合并哮喘/AERD广泛性鼻息肉既往多次手术史术后不规范用药复发机制生物膜残留黏膜炎症持续激活解剖再狭窄免疫功能异常手术无法根除黏膜炎症本质，术后持续抗炎治疗是预防复发的核心术后居家护理要点出院后

1至3个月

是黏膜修复黄金期，正确的居家护理决定恢复质量术后居家护理要点鼻腔冲洗术后1个月内每日1至2次生理盐水冲洗，身体前倾45°，用嘴呼吸，避免吞咽或仰头防耳部进水用药依从鼻用糖皮质激素严格按剂量时间使用，抗炎用药不少于12周，减轻黏膜水肿、预防复发饮食禁忌术后1个月内禁食辛辣、油炸、过硬食物，忌海鲜、羊肉；多摄入蛋白质与维生素作息管理每日睡眠7至8小时，避免熬夜；术后1个月内避免剧烈运动、泡澡，可散步但防碰撞规范复查术后1周、2周、1个月、3个月各复查1次，医生清理囊泡结痂、调整用药，防止粘连或复发术后护理的质量直接决定鼻窦功能恢复程度，务必严格遵循医嘱，切勿因短期改善而放松回访生活方式干预与预防策略生活方式调整是降低复发率最经济有效的手段环境控制保持室内湿度40%至60%，使用空气净化器减少粉尘和过敏原暴露；避免烟草烟雾——焦油和化学物质直接损伤鼻黏膜，导致纤毛运动功能下降环境手卫生与感染预防勤洗手、避免用手接触口鼻；流感季佩戴口罩，定期接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗手卫生合理饮食增强免疫多食富含Omega-3脂肪酸食物（深海鱼、亚麻籽）、新鲜蔬果及全谷物；减少高糖高脂加工食品；适当补充维生素C、维生素D和锌饮食规律运动改善循环每周3次有氧运动（散步、慢跑、游泳），改善鼻腔血液循环和免疫功能；运动时避免接触过敏原和刺激性环境职