慢性胰腺炎诊疗专家共识（2023 版）

临床指南解读慢性胰腺炎诊疗专家共识（2023版）解读——基于最新循证医学证据的临床实践指导面向消化内科、胆胰外科及内分泌科临床医生2023年专家共识·循证医学共识解读导览01疾病总览定义、流行病学与病理机制全景02病因溯源多元化致病因素与危险因素解析03诊断路径临床表现、影像学与诊断标准体系04治疗策略从一般治疗到手术的阶梯化干预05全程管理并发症处理、预后评估与终身随访01疾病总览认识疾病全貌，是精准诊疗的第一步从定义、流行病学到病理机制，建立慢性胰腺炎的系统认知从定义、流行病学到病理机制，建立慢性胰腺炎的系统认知疾病定义与核心概念慢性胰腺炎（CP）是由遗传、环境等因素引起的进行性慢性炎症性疾病，导致胰腺组织和功能不可逆性改变病理特征胰腺腺泡萎缩、破坏间质纤维化胰腺实质钙化胰管扩张及胰管结石临床表现反复发作上腹部疼痛胰腺内外分泌功能不全胰管结石、胰管狭窄胰管不规则扩张胰腺假性囊肿形成胰腺外分泌由腺泡细胞和导管管壁细胞产生胰液，每日分泌量约750～1500ml，主要含碳酸氢盐和消化酶；内分泌来源于胰岛分类术语体系遗传性CP外显率80%特发性占20%-30%1/3复发性演变为CP精准分类是精准诊疗的基础病因分型酒精性CP男>80g/d、女>60g/d，持续≥2年复发性急性胰腺炎发作≥2次，约1/3演变为CP遗传性CP两代以上，PRSS1突变，外显率80%特发性CP排除已知病因，占20%-30%关键阈值>80g/d男性乙醇摄入>60g/d女性乙醇摄入≥2次急性胰腺炎发作>7g/d72h粪便脂肪特殊类型3c型糖尿病继发于胰腺疾病，又称胰源性糖尿病，常发生于CP患者全球患病率差异显著全球CP发病率约9.62/10万，各国患病率差异近10倍，印度达125/10万居全球之首各国CP患病率对比国内流行病学现状我国慢性胰腺炎患病率呈逐年上升趋势，近10年已达13-20/10万流行病学特征分布年龄性别40-60岁好发2.5:1男女比例中年男性为主要患病人群城乡差异15.1/10万

城市12.1/10万

农村城市患病率略高于农村地域分布18.2/10万

陕西西北地区高发陕西为高发省份代表预后负担78%5年生存率疾病负担持续加重预后形势不容乐观病理机制胰腺星状细胞是纤维化形成的关键驱动核心病理特征按病理表现分为酒精性和梗阻性两类基本病理改变胰腺实质慢性炎症损害、间质纤维化、实质钙化、胰管扩张及胰管结石形成关键发现：炎症-纤维化恶性循环星状细胞驱动纤维化激活后分泌大量细胞外基质，驱动纤维化进程恶性循环形成腺泡细胞损伤释放炎性因子进一步激活星状细胞抗纤维化治疗：成为慢性胰腺炎潜在治疗靶点共识制定背景与意义制定背景：权威多学科编制联合制定机构中华胰腺病杂志编委会、中华医学会消化内镜学分会牵头，消化内科、胆胰外科、内分泌科、影像科、病理科等多学科专家共同编制多学科构成跨6大科室协同修订依据：循证与国际接轨参照标准2005年版《慢性胰腺炎诊治指南》及国际最新研究成果证据来源依据我国最新循证医学证据修订19条推荐意见30%误诊率降低↓30%15%5年生存率提高↑15%02病因溯源病因是治疗的起点，也是预防的终点解析多元化致病因素，理解病因谱的时代变迁解析多元化致病因素，理解病因谱的时代变迁病因谱全景我国病因谱以胆道疾病为首位，但酒精因素持续攀升，呈西化趋势首因：胆道疾病30%-40%丨

警惕西化趋势主要病因构成胆道系统疾病

30%-40%首位病因酒精相关性

25%-35%占比显著上升特发性

20%-30%致病因素不明确自身免疫性

5%-10%遗传性

3%-5%独立危险因素2-3倍吸烟可使发病风险增加2-3倍，是CP重要可控危险因素高危演变路径约1/3RAP患者最终演变为CP，需早期干预阻断进展酒精性因素深入解析>80g/d男性诊断阈值>40g/d女性诊断阈值5年以上持续时间长期大量饮酒是慢性胰腺炎最强可控的危险因素损伤机制直接损伤胰腺腺泡细胞酒精代谢产物促进蛋白栓子阻塞胰管胰酶原提前激活胰管内压力持续升高胰管蛋白栓加重引流障碍临床数据与预后地区酗酒史占比趋势西方国家60%—中国25%-35%上升中延缓胰腺功能恶化：完全戒酒腹痛逐渐缓解：戒酒后数周至数月胰腺钙化进程可能减缓胆道疾病与遗传因素胆道系统疾病为国内CP首位病因病因机制胆囊结石、胆管结石、胆道感染，经"共同通道"或机械性梗阻诱发胰腺慢性炎症核心占比30%-40%，居各类病因之首高发人群中年女性遗传性CP涉及关键基因突变PRSS1常染色体显性遗传，外显率80%，胰蛋白酶原异常激活SPINK1胰蛋白酶抑制因子功能丧失，导致胰腺自身消化CTRC/CFTR共同参与调控典型特征早发性（<30岁）有家族史的患者应加强筛查和早期诊断，家族性病例占比约3%-5%自身免疫与其他致病因素病因诊断需全面排查免疫及代谢因素自身免疫性胰腺炎占

5%-10%IgG4相关性为代表血清IgG4升高组织见淋巴细胞浸润及席纹状纤维化常合并外分泌腺受累代谢异常高脂血症、高钙血症等代谢异常增加CP风险解剖与外伤胰腺先天性解剖异常（胰管狭窄、囊肿）外伤、手术亦可诱发特发性与其他占

20%-30%可能与微小胰胆管畸形、代谢或环境因素相关最新研究进展PRSS1基因新突变位点外显率达

82%抗GP2抗体在特发性CP中检出率

12.3%较IgG4更易早期识别非典型自身免疫病例03诊断路径精准诊断，是规范治疗的前提从临床表现到影像学检查，构建完整的诊断证据链从临床表现到影像学检查，构建完整的诊断证据链临床表现概览腹痛为最常见首发症状，约占90%患者多为40岁以上男性，病程可达数年或数十年典型症状腹痛特征间歇性为主，少数持续性；位于上腹部，向背部、季肋部、前胸、肩胛放散诱发因素饮酒、劳累、饱食伴随症状恶心、呕吐发作期明显，呕吐后腹痛不缓解胰腺外分泌功能不全食欲减退、腹胀、不耐油腻、大便频繁脂肪泻典型表现体征警示上腹部轻微压痛梗阻性黄疸持续或缓慢加深，伴胆囊肿大，需鉴别胰头癌胰源性腹水少数引起腹痛特征与分型90%患者以腹痛为首发或主要症状就诊腹痛分型是制定个体化镇痛策略的核心依据A型：间歇性腹痛包括急性胰腺炎发作及间断发作的疼痛，发作间歇期无不适症状治疗策略：以去除诱因和药物镇痛为主B型：持续性腹痛疼痛持续存在或反复发作，常因酗酒出现，可持续数年治疗策略：需考虑内镜或手术干预疼痛特征与诱因部位上腹部，向腰背部放射性质持续性隐痛，进食后加重诱因饮酒、劳累、饱食机制胰管内压力升高、胰腺实质炎症、神经周围炎症浸润外分泌与内分泌功能不全功能不全的早期识别是改善预后的关键外分泌功能不全症状食欲减退、腹胀、不耐油腻食物排便大便频繁、油腻恶臭、体重下降诊断标准脂肪泻：72h粪便脂肪

>7g/d，每日

3-5次内分泌功能不全显性糖尿病10%-20%

患者有显著症状隐性糖尿病50%

患者糖耐量异常3c型糖尿病胰源性，胰高血糖素分泌不足，低血糖风险更高临床诊断五联征上腹痛胰腺钙化胰腺假囊肿糖尿病脂肪泻影像学检查体系从初筛到确诊，分级选择影像手段腹部超声初筛首选无创、简便、价廉钙化检出率

68%CT检查诊断与分型实质显影优于超声钙化、囊肿、胰管扩张清晰MRCP胰管成像首选无创检查胰管形态及狭窄显示清晰ERCP诊断金标准之一直视活检+治疗功能有创操作，需权衡风险实验室检查与诊断标准综合影像学与实验室检查是确诊慢性胰腺炎的必要条件诊断要素与现状综合诊断典型临床表现、影像学证据及实验室指标综合判断统一标准统一影像学与实验室指标判定标准，缩短确诊周期诊断延迟我国CP患者诊断延迟率高达38%实验室检查指标对比指标急性发作期慢性期临床意义血尿淀粉酶可升高正常或轻度升高慢性期敏感性下降脂肪酶可升高持续升高对CP诊断敏感度高于淀粉酶血糖—部分升高反映胰腺内分泌功能受损，需监测空腹及餐后血糖肝功能—部分异常转氨酶和胆红素升高04治疗策略阶梯化治疗，个体化决策从一般治疗到手术干预，构建慢性胰腺炎的全程治疗体系从一般治疗到手术干预，构建慢性胰腺炎的全程治疗体系治疗原则与阶梯策略一般治疗药物治疗内镜治疗手术治疗治疗目标缓解症状改善胰腺功能延缓疾病进展防治并发症提高生活质量多学科协作消化内科、影像科、外科联合诊疗，北京协和医院试点MDT模式使患者满意度提升27%病因干预戒酒、控制胆道疾病等，延缓疾病进展的基础19条推荐意见共识为临床提供规范化诊疗指导，内镜治疗时机从终末期提前至进展期饮食管理与生活方式干预严格饮食控制和戒酒是治疗的第一道防线饮食管理低脂高蛋白每日脂肪摄入

20-40g，优选鱼肉、鸡胸肉、豆腐等优质蛋白少量多餐每日

5-6次，单次不超过

200g，烹饪以蒸煮炖为主规避禁忌禁食油炸食品、肥肉、奶油及辛辣调料，使用不粘锅减少用油量生活方式干预完全戒酒延缓病情进展的关键，酒精依赖者需心理干预，必要时药物辅助坚决戒烟消除独立危险因素适度运动低强度活动如散步、游泳、瑜伽，保持规律作息胰酶替代治疗胰酶替代是改善外分泌功能不全的核心药物用药方案胰酶肠溶胶囊首选药物，补充胰腺外分泌功能不足随餐服用确保与食物充分混合联合奥美拉唑抑酸药，提高胰酶活性监测要点监测指标脂肪泻改善、体重变化及营养指标剂量调整必要时调整剂量重点人群严重脂肪泻：72h粪便脂肪

＞7g/d术后患者：长期补充胰酶及脂溶性维生素（A、D、E、K）疼痛管理策略疼痛控制需遵循

WHO三阶梯镇痛原则，从非甾体药到阿片类药物逐级升级第一阶梯轻度疼痛首选非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）第二阶梯中重度疼痛可使用盐酸曲马多缓释片，需警惕药物依赖风险第三阶梯顽固性疼痛严重者需用阿片类药物，须在严密监控下规范使用病因干预戒酒后腹痛通常在数周至数月内逐渐缓解，病因治疗是镇痛基础升级指征控制不佳时考虑内镜胰管支架置入术或手术治疗，需结合患者自述与影像学变化综合评估内镜治疗指征与方法内镜治疗是胰管梗阻性病变的首选微创方案，共识已将干预时机从终末期提前至进展期胰管支架置入术适应症：主胰管狭窄或结石解除梗阻，改善胰液引流胰管括约肌切开术适应症：Oddi括约肌功能障碍恢复胰管通畅体外震波碎石联合内镜取石适应症：胰管结石提高结石清除率内镜超声引导下囊肿引流适应症：假性囊肿等并发症微创处理并发症微创优势：创伤小、恢复快；防控要点：预防性抗生素+定期复查支架通畅，警惕移位与感染预防感染定期复查手术治疗选择手术指征：顽固性疼痛、疑似恶变或并发症处理失败胰管空肠吻合术主胰管扩张

>7mm引流胰液，缓解疼痛Frey手术保留脏器，胰头减压兼顾胰管引流胰十二指肠切除术胰头病变或疑似恶变根治性切除围手术期管理01术前评估心肺功能02术后营养肠外营养逐步过渡肠内营养03并发症监测胰瘘、出血，密切观察引流液性状04长期替代胰酶+脂溶性维生素（A、D、E、K）05实施要求大型医疗中心，经验丰富的外科团队所有术式均需在大型医疗中心由经验丰富的外科团队实施，围手术期精细管理是降低并发症的关键共识推荐要点与治疗路径总结病因干预戒酒、控胆生活方式调整饮食、运动管理胰酶替代+镇痛药物对症治疗内镜解除梗阻微创介入治疗手术处理并发症外科终末手段19条推荐意见30%误诊率降低15%5年生存率提高多学科协作贯穿全程影像学与实验室指标统一标准，以缩短确诊周期05全程管理终身管理，持续守护并发症防治与随访监测，为患者长期预后保驾护航并发症防治与随访监测，为患者长期预后保驾护航常见并发症处理并发症处理需多学科协作，及时干预可避免病情进一步恶化并发症处理需多学科协作，及时干预可改善预后胰腺假性囊肿内镜超声引导下引流处理胰源性腹水综合评估后保守或手术干预梗阻性黄疸需与胰头癌鉴别，针对性解除梗阻胰腺钙化与胰管结石内镜下取石或体外震波碎石胰瘘密切监测引流液性状，必要时再次手术糖尿病管理3c型糖尿病胰岛素与胰高血糖素双重缺乏低