急性肾损伤患者的临床护理

临床护理急性肾损伤患者的临床护理病情观察·护理措施·并发症防控·全程管理宣讲人临床带教日期2026年课程导览01识别与评估定义分期病因，建立临床共识02病情观察动态监测指标，捕捉病情变化03护理措施液体饮食透析，落实实操规范04并发症防控识别危急信号，及时干预处置05全程管理心理教育随访，形成护理闭环CHAPTER识别与评估先识病，再护人建立AKI定义、分期与病因的临床共识建立AKI定义、分期与病因的临床共识01AKI定义与诊断标准急性肾损伤（AKI）指多种病因导致的肾功能在48小时内快速下降的临床综合征，旧称急性肾衰竭不是“突然肾坏了”，而是肾功能发出的紧急求救信号“肾功能48小时内快速下降，即可启动诊断评估。”—护理要点AKI核心特征肾小球滤过率（GFR）突然降低导致代谢废物潴留及水、电解质、酸碱平衡紊乱诊断采用KDIGO标准，符合任意一项即可诊断诊断维度具体标准血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L血肌酐7天内升高至基础值

1.5倍

以上尿量持续6小时

＜0.5ml/(kg·h)AKI三期分期标准掌握“分期越高损伤越重、干预越紧急，是临床分级护理的依据。”—KDIGO分期原则1期重监测、2期重干预、3期重透析时机评估KDIGO分期血肌酐升高幅度递进分期越高，血肌酐升高幅度越大，肾损伤越重

1期（风险期）血肌酐：升高≥26.5μmol/L，或1.5~1.9倍基线尿量：＜0.5ml/(kg·h)持续6~12小时

2期（损伤期）血肌酐：升高至基线的2.0~2.9倍尿量：＜0.5ml/(kg·h)持续≥12小时

3期（衰竭期）血肌酐：≥3倍基线，或SCr≥353.6μmol/L尿量：＜0.3ml/(kg·h)持续≥24小时或无尿≥12小时临床意义KDIGO根据血肌酐升高幅度和尿量减少程度，将AKI分为

3期。分级护理依据：分期直接决定护理监测频率与干预强度。三大病因从源头识别“护士识别病因的意义：肾前性补液可逆，肾后性解除梗阻是关键”—护理要点纠正灌注是首要干预方向三大病因构成占比肾前性占55.2%首位肾前性灌注不足可逆转55.2%肾前性多为有效循环血量不足所致，灌注不足、肾实质未受损，早期补液可逆转37.8%肾性肾小管坏死、间质肾炎、肾小球病变7.0%肾后性尿路梗阻，解除后恢复快高危人群与流行病学警示漏诊率高达

42.3%早期干预可降低进展至终末期肾病风险约

32%11.6%中国住院患者AKI发生率37.9%ICU患者AKI发生率34.7%3期AKI患者90天病死率险临床高危因素基础疾病年龄≥65岁、基线eGFR＜60ml/(min·1.73m²)、CKD病史、糖尿病、心力衰竭急性诱因脓毒症、大手术或创伤、肾毒性药物暴露、有效循环血容量不足符合

2项以上危险因素者，入院即应启动AKI风险监测肾前性与肾性的鉴别关键肾前性vs肾性·鉴别指标对照指标肾前性肾性FeNa＜1%（小管拼命保钠）＞2%（小管坏死）BUN/Cr＞20:1＜10:1尿沉渣透明管型颗粒管型（泥棕色）轻重注：钠排泄分数（FeNa）是鉴别肾前性与肾性AKI的

金标准，BUN/Cr比值可辅助判断“肾前性肾脏在‘求水’，肾性肾脏已‘受伤’，处理方向完全不同。”CHAPTER病情观察观察是护理的眼睛掌握动态监测要点，捕捉病情变化掌握动态监测要点，捕捉病情变化02尿量监测是观察第一线01首要观察指标24小时尿量与每小时尿量重症患者应留置导尿管精确测量少尿与无尿阈值：24小时尿量

＜400ml

为少尿、＜100ml

为无尿记录规范：每班次准确记录，交接班时重点核对多尿预警：恢复期尿量突然增多

＞3L/天

提示肾小管功能部分恢复，需警惕低钾血症尿量是肾脏功能最直接的“语言”，护士要听得懂每一毫升的变化血肌酐与肾功能指标动态追踪不看单次数值，看趋势变化，是肾功能监测的核心思维血清肌酐动态监测SCr·评估GFR的关键指标需对比患者基线值进行动态监测；48小时内升高≥26.5μmol/L

即有诊断意义；结合胱抑素C（CysC）可排除肌肉量、年龄、性别等因素对肌酐的干扰；基线肌酐缺失时，可参考近3个月实验室记录，或采用

CKD-EPI公式反向推算。动态追踪要点肾功能指标·动态追踪入院即查基线肾功能，此后按医嘱频率复查；关注肌酐上升「斜率」，上升越快提示病情越急。电解质与酸碱平衡监测电解质紊乱常先于症状出现，化验单异常就是最早期警报01危急阈值血钾与碳酸氢根血钾＞

5.5mmol/L，提示需紧急处理高钾血症碳酸氢根（HCO₃⁻）＜

15mmol/L，提示严重代谢性酸中毒02同步监测警惕低钙、高磷血症血钠、血氯、血钙、血磷需同步监测血钠血氯血钙血磷观察清单血钾与心电图同步观察，血钾升高时紧盯

T波高尖血气分析按医嘱执行，关注

pH值

和剩余碱变化酸中毒患者观察呼吸频率与深度变化生命体征与水肿动态观察体征是病情的“外显信号”，护士的每一次观察都在为干预争取时间血压定时测量并记录趋势，警惕骤升或骤降水肿重点观察眼睑、下肢及骶尾部凹陷性水肿程度，每日同一时间、同一部位评估呼吸关注频率与深度，警惕肺水肿引起的呼吸困难、端坐呼吸体温发热提示感染可能，需高度警惕意识嗜睡、烦躁、意识模糊提示尿毒症毒素蓄积新型生物标志物早期预警生物标志物可在血清肌酐升高前

6-12小时

提示肾小管损伤，为早期干预赢得窗口“肌酐是‘滞后指标’，标志物是‘领先指标’，两者结合才能实现真正的早期识别”标志物预警价值适用场景尿NGAL＞150ng/mL提示损伤脓毒症、心脏术后高危患者尿KIM-1＞10ng/mL提示损伤肾毒性药物暴露监测TIMP-2×IGFBP7阳性预测值80%~90%ICU患者风险预测CHAPTER护理措施措施落地，护理见效落实液体、饮食、透析与感染防控实操规范落实液体、饮食、透析与感染防控实操规范0324小时出入量精准管理严格记录出入量是容量管理的基础，每日误差必须可控。记录纪律3项核心要点严格记录

24小时出入量输液量、饮水量、尿量、引流液量、呕吐量等每日体重变化控制在

0.5~1.0kg体重是判断容量状态最可靠的指标少尿期补液原则补液量=前一日尿量+不显性失水(约500ml)−内生水(约300ml)出入量记录看似简单，却是防止液体过负荷与脱水的第一道防线少尿期饮食护理规范吃对一口饭，胜过多补一瓶液，饮食护理是肾脏的"减压阀"三大饮食原则限蛋白严格限制

0.6~0.8g/kg/d，优先选择高生物价蛋白限钾避免香蕉、土豆、橙汁、坚果等高钾食物限钠减轻水钠潴留与高血压食物选择指引适宜禁忌鸡蛋、牛奶、精瘦肉香蕉、橙子、土豆冬瓜、苹果、梨菠菜、咸菜、腌制品护理提示不能进食者给予肠内或肠外营养支持；多尿期适当增加蛋白质与热量血透指征记住AEIOU口诀大多数AKI患者通过补液或解除病因可自愈，但当出现危及生命的指征时必须立即透析五条指征，任何一条出现都应立即报告医生评估透析AAcidosis

严重代谢性酸中毒（pH＜7.1），药物难以纠正EElectrolytes

严重高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）伴心电图异常IIntoxication

可透析清除的毒物中毒（甲醇、乙二醇、锂等）OOverload

容量超负荷致严重肺水肿，利尿剂无效UUremia

尿毒症脑病、尿毒症心包炎或出血透析前评估与血管通路护理通路畅通，透析才安全；通路感染，病情会雪上加霜透析前评估2项逐项核对生命体征、容量状态、实验室指标（SCr、BUN、电解质、凝血功能）逐项核对体液负荷体重、水肿程度、肺部听诊判断体液负荷血管通路护理2项动静脉内瘘每天评估震颤及血管杂音，禁止在内瘘侧肢体测量血压、采血、提重物中心静脉导管保持敷料清洁干燥，观察有无红肿、渗血，严格无菌操作透析中监护与低血压预防低血压应急处置透析不是"躺平"，监护的眼睛一刻都不能离开透析中监护15~30分钟测量一次血压，持续心电监护并记录心率、心律、血氧饱和度每小时测量体温，警惕透析液污染或导管相关感染随时核对血液流速、超滤速率、跨膜压，注意设备报警1处置01立即停止超滤抬高下肢，采取头低足高位2处置02快速补液快速给予生理盐水静脉推注必要时遵医嘱使用血管活性药物3处置03复测血压处理后复测血压记录处置过程抗凝管理与超滤设定抗凝方式适用人群护理要点普通肝素无出血风险个体化剂量，监测ACT无肝素透析高危出血患者生理盐水定期冲洗，观察滤器凝血枸橼酸局部抗凝活动性出血监测血钙与酸碱平衡个体化调整1项根据体重、凝血功能及透析器类型个体化调整肝素用量定期检测1项检测活性凝血时间（ACT）或

APTT，确保抗凝处于治疗窗内抗凝不足会凝血堵管，抗凝过度会出血，平衡点靠严密监测超滤阶梯式调整原则超滤采用阶梯式调整：初始低速率，逐步增加至目标值，减少血流动力学波动感染防控落在每个细节每一次无菌操作，都是对患者免疫系统的保护为什么感染防控至关重要AKI患者免疫力下降，留置导尿管、中心静脉导管、透析通路等侵入性操作显著增加感染风险感染会进一步加重肾损伤，形成

感染—AKI恶性循环口腔护理每日执行，减少口腔菌群移位皮肤护理保持清洁干燥，定时翻身防压疮管路管理导尿管及导管按规范定期更换，严格无菌操作用药原则优先选择无肾毒或低肾毒抗生素，避免氨基糖苷类CHAPTER并发症防控防患于未然，处置于危急聚焦危急并发症的识别与及时干预聚焦危急并发症的识别与及时干预04高钾血症最危急的并发症“高钾处理要抢在心脏停跳之前，每一个步骤都要熟练到条件反射”高钾血症是AKI最危急的并发症，血钾＞6.5mmol/L

伴心电图异常紧急处置步骤1立即停用含钾药物及食物210%葡萄糖酸钙静脉注射拮抗心肌毒性3胰岛素+葡萄糖静脉输注促进钾向细胞内转移4口服降钾树脂必要时灌肠5立即评估紧急透析上述处理无效时心电表现T波高尖心动过缓房室传导阻滞，严重时心室颤动代谢性酸中毒识别与处理临床表现与紧急指征呼吸观察纠酸用药血气追踪意识警示呼吸深大不是“累”，是肾脏在通过肺代偿排酸，读懂信号才能及时干预深大呼吸（Kussmaul呼吸）临床表现恶心呕吐临床表现意识模糊临床表现严重时诱发心律失常及低血压临床表现二氧化碳结合力＜16.74mmol/L紧急透析指征需考虑紧急血液透析水钠潴留与肺水肿防控临床表现5项水肿进行性加重血压升高呼吸困难端坐呼吸咳粉红色泡沫痰处理措施3步限制水钠严格限制水钠摄入利尿剂遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）超滤透析无效时启动超滤或透析脱水护理要点3项半坐卧位协助患者取半坐卧位，减轻心脏负荷吸氧监测给氧并监测血氧饱和度记录出入量准确记录出入量，警惕体重短期内快速增加水钠潴留不是"肿一点"的小事，它是通往心力衰竭的滑坡感染并发症的防控闭环感染是AKI患者常见死因之一，且会加剧肾损伤先认识

三类常见感染，再落实从

早识别

到

勤预防

的防控闭环常见感染类型感染类型泌尿系统感染肺部感染败血症防控闭环1早识别监测体温、白细胞、C反应蛋白及导管出口2早报告发热或局部红肿立即报告医生3早处理标本留取培养后遵医嘱抗感染，优选低肾毒性药物4勤预防严格无菌操作，限制不必要的侵入性管路留置时间感染防控不是附加工作，而是AKI护理的主线之一心血管与神经系统并发症观察当心血管与神经症状同时出现，说明毒素已"越界"，透析时机不容拖延警惕多系统并发心血管系统心律失常多由高钾血症、酸中毒、心肌缺血共同导致，需持续心电监护心包炎表现为胸痛、心包摩擦音，严重时可致心脏压塞高血压与容量负荷及血管收缩相关，需规律监测神经系统早期表现注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、烦躁不安严重表现尿毒症脑病，出现抽搐、昏迷、扑翼样震颤发病机制与毒素蓄积、电解质紊乱、酸中毒共同作用于中枢有关CHAPTER全程管理护理不止于出院从心理护理、健康教育到出院随访的闭环管理从心理护理、健康教育到出院随访的闭环管理05心理护理与患者沟通AKI患者常因病情突发、透析前景而产生焦虑和恐惧情绪，护士应主动沟通，用通俗语言讲解病情与治疗方案，减少不确定性带来的恐慌。一句解释能抚平很多恐惧，护理的温度就