中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2025版)

中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2025版)一、概述肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，骨转移是肺癌常见的远处转移部位，约30%~40%的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者和10%~15%的小细胞肺癌（SCLC）患者在病程中会发生骨转移，而在肺癌尸检中骨转移的发生率高达60%~70%。肺癌骨转移可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨骼相关事件（SREs），严重影响患者的生活质量，缩短患者生存期，因此规范化的诊疗对改善患者预后至关重要。本指南基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践情况，为肺癌骨转移的诊断、治疗及管理提供规范化指导。二、诊断2.1临床表现骨痛：是最常见的症状，约70%~85%的患者会出现，疼痛程度不一，初期多为间歇性隐痛，随病情进展可变为持续性剧痛，夜间或活动时加重，疼痛部位与转移病灶位置一致。病理性骨折：约20%~30%的患者会发生，好发于承重骨如脊柱、股骨、肱骨等，骨折可导致肢体活动障碍、畸形，甚至脊髓压迫等严重并发症，轻微外力或日常活动即可诱发。脊髓压迫综合征：约10%的患者会出现，表现为神经根痛、肢体麻木无力、感觉减退、大小便失禁等，属于骨科急症，需紧急处理以避免永久性神经损伤。高钙血症：发生率约10%~20%，表现为恶心、呕吐、多尿、烦渴、嗜睡甚至昏迷，严重时可危及生命，多见于溶骨性骨转移患者。2.2影像学检查骨扫描（ECT）：是筛查肺癌骨转移的首选方法，灵敏度高（约90%），可早期发现全身骨转移病灶，但特异性较低（约70%），易出现假阳性结果，推荐用于初诊晚期肺癌患者的常规筛查以及出现骨痛、骨折等症状患者的初步检查。X线检查：是诊断病理性骨折的首选方法，可清晰显示骨破坏的部位、范围和骨折类型，但对早期骨转移病灶的检出率较低，仅能发现约40%的骨转移病灶。CT检查：可清晰显示骨破坏的程度、骨质改变细节以及周围软组织受累情况，有助于判断是否存在病理性骨折风险，常用于骨扫描异常后的进一步确认，以及评估手术可行性。MRI检查：对骨髓转移的灵敏度和特异性均较高（均>90%），可早期发现骨髓内的微小转移灶，尤其适用于怀疑脊髓压迫的患者，能清晰显示脊髓受压情况及病灶与神经结构的关系。PET-CT：兼具解剖结构和功能成像，灵敏度和特异性均高于骨扫描（分别约95%和85%），可同时评估全身转移情况，对于骨扫描可疑或需要明确全身病情的患者可考虑使用，为治疗方案的制定提供全面依据。2.3实验室检查血清碱性磷酸酶（ALP）：升高常提示骨转移或肝功能异常，约50%~70%的骨转移患者ALP升高，但ALP正常不能排除骨转移，需结合影像学检查综合判断。血钙、血磷：高钙血症是骨转移的重要并发症之一，需定期监测，低血磷常与高钙血症同时存在。甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）：部分骨转移患者PTHrP水平升高，是导致高钙血症的重要原因之一。2.4病理诊断对于影像学检查可疑但无法明确诊断的病例，可行骨穿刺活检或切开活检，获取病理组织明确诊断，同时可进行驱动基因检测（如EGFR、ALK、ROS1等），为后续靶向治疗提供依据。骨穿刺活检适用于溶骨性或混合性骨转移病灶，切开活检适用于穿刺活检失败或需要明确软组织受累情况的患者。三、治疗3.1全身治疗3.1.1化疗对于无驱动基因的晚期NSCLC和SCLC患者，化疗是全身治疗的基础。常用的化疗方案包括含铂双药方案：非鳞NSCLC推荐顺铂/卡铂+培美曲塞，鳞NSCLC推荐顺铂/卡铂+吉西他滨/多西他赛，SCLC推荐顺铂/卡铂+依托泊苷。化疗可有效控制肿瘤进展，减少SREs的发生，一般每2~3个周期进行一次疗效评估，根据评估结果调整治疗方案。对于体能状态较差（ECOGPS2分）的患者，可采用单药化疗或最佳支持治疗。3.1.2靶向治疗对于存在驱动基因阳性的晚期NSCLC患者，靶向治疗是首选的全身治疗方式，具有疗效好、不良反应轻的优势：EGFR突变：推荐使用第三代EGFR-TKI（奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼），可有效控制骨转移病灶，延缓SREs发生，对于第一代/第二代EGFR-TKI耐药且存在T790M突变的患者，也可换用第三代EGFR-TKI。ALK融合：推荐使用第二代ALK抑制剂（阿来替尼、塞瑞替尼）或第三代ALK抑制剂（劳拉替尼），对骨转移的疗效显著，可快速缓解骨痛，改善患者生活质量。ROS1融合：推荐使用克唑替尼、恩曲替尼，可有效控制全身转移病灶，包括骨转移。RET融合：推荐使用普拉替尼、塞尔帕替尼，对RET融合阳性的骨转移患者具有良好的疗效。3.1.3免疫治疗对于PD-L1表达阳性（TPS≥1%）的晚期NSCLC患者，可使用PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗等）；对于PD-L1低表达或阴性的患者，推荐采用免疫治疗联合化疗的方案，可显著延长患者生存期。对于广泛期SCLC患者，推荐免疫治疗联合化疗作为一线治疗方案（如阿替利珠单抗+依托泊苷+卡铂）。免疫治疗需持续使用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，用药期间需密切监测免疫相关不良反应。3.1.4骨改良药物治疗骨改良药物可抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，预防和治疗SREs，是肺癌骨转移患者的基础治疗药物：双膦酸盐：包括唑来膦酸、帕米膦酸二钠，推荐用于确诊骨转移的患者，每3~4周静脉输注一次。使用前需监测肾功能，肌酐清除率<30ml/min的患者禁用或调整剂量，长期使用需注意下颌骨坏死（ONJ）的风险。地舒单抗：是一种人源化RANKL单克隆抗体，疗效优于双膦酸盐，且无需监测肾功能，推荐用于骨转移患者的一线骨改良治疗，每4周皮下注射一次。同样需注意ONJ和低钙血症的不良反应，用药期间需补充钙剂和维生素D。3.1.5镇痛治疗遵循WHO三阶梯镇痛原则，根据疼痛程度选择合适的镇痛药物：轻度疼痛（NRS1~3分）：使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、塞来昔布等，需注意胃肠道、心血管及肾功能不良反应。中度疼痛（NRS4~6分）：使用弱阿片类药物联合NSAIDs，如可待因、曲马多等，可辅助使用抗抑郁药、抗惊厥药治疗神经病理性疼痛。重度疼痛（NRS7~10分）：使用强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴剂等，按需调整剂量以达到充分镇痛，同时需注意便秘、恶心呕吐、嗜睡等不良反应的预防和处理。3.2局部治疗3.2.1手术治疗适用于存在病理性骨折风险或已发生病理性骨折、脊髓压迫的患者，目的是恢复肢体功能、缓解疼痛、预防或解除脊髓压迫：内固定术：适用于四肢长骨病理性骨折或即将发生骨折的患者，可采用髓内钉、钢板螺钉等内固定材料，恢复肢体的稳定性。椎体成形术/后凸成形术（PVP/PKP）：适用于椎体骨转移引起的疼痛或椎体压缩性骨折，可快速缓解疼痛，恢复椎体高度，改善患者活动能力。脊髓减压术：适用于脊髓压迫综合征患者，通过手术解除脊髓受压，恢复神经功能，术后需联合放疗进一步控制肿瘤。3.2.2放疗是缓解骨转移疼痛、预防病理性骨折和脊髓压迫的有效方法：外照射放疗（EBRT）：常用剂量为30Gy/10f或8Gy/1f，前者适用于大多数患者，后者适用于需要快速缓解疼痛或体能状态较差的患者。对于局限性骨转移病灶，可采用立体定向放疗（SBRT），提高局部控制率，减少正常组织损伤。放射性核素治疗：如锶-89、钐-153等，适用于多发骨转移且骨扫描阳性的患者，可缓解全身骨痛，但需注意骨髓抑制的不良反应，治疗后需定期监测血常规。3.2.3介入治疗除PVP/PKP外，还可采用经皮骨成形术、射频消融术等介入治疗方法，用于缓解骨转移疼痛，控制局部病灶，适用于无法耐受手术或放疗的患者。四、多学科诊疗（MDT）肺癌骨转移的诊疗涉及肿瘤内科、骨科、放疗科、影像科、病理科、护理科等多个学科，MDT模式可整合各学科的优势，为患者制定个体化的诊疗方案。MDT团队应定期开展病例讨论，评估患者的病情、体能状态、合并症等情况，制定涵盖全身治疗、局部治疗、支持治疗的综合治疗方案，并根据治疗反应及时调整方案，确保诊疗的规范化和个体化。五、随访与监测确诊骨转移的患者应定期随访，初始治疗后每3~4个月进行一次全面评估，包括病史询问、体格检查、血清ALP、血钙等实验室检查，以及骨扫描、CT或MRI等影像学检查。对于接受靶向治疗或免疫治疗的患者，若疗效稳定，可延长随访间隔至每6个月一次；若出现病情进展或不良反应，应缩短随访频率，及时调整治疗方案。随访过程中需密切监测SREs的发生，一旦出现应立即采取相应的治疗措施。六、患者管理6.1心理支持骨转移患者常伴有焦虑、抑郁、恐惧等心理问题，应给予充分的心理疏导，鼓励患者表达内心感受，家属应给予患者情感支持。对于严重心理障碍的患者，可联合心理医师进行专业干预，必要时给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗。6.2营养支持鼓励患者摄入高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如瘦肉、鱼