中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)治疗临床实践指南(2023年版)

中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)治疗临床实践指南(2023年版)一、前言肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，在中国其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤前列，严重威胁人民群众的生命健康。经动脉化疗栓塞(transarterialchemoembolization,TACE)是HCC非手术治疗的核心手段之一，尤其适用于中期HCC患者，在延长患者生存期、改善生活质量方面发挥着重要作用。随着HCC诊疗理念的不断更新，尤其是系统治疗（靶向治疗、免疫治疗）与局部治疗的联合应用取得了突破性进展，原有指南已不能完全满足临床实践需求。本指南在2019年版的基础上，结合最新的循证医学证据、中国临床实践特点以及多学科诊疗(multidisciplinaryteam,MDT)模式的推广，对TACE治疗的适应症、治疗策略、围手术期管理、联合治疗方案等内容进行了全面更新，旨在为中国临床医师提供规范、科学、实用的HCCTACE治疗指导。二、适用范围本指南适用于各级医疗机构中从事HCC诊疗的临床医师，包括消化内科、肝病科、肿瘤科、介入放射科、外科等相关科室人员，主要针对以下情况：经病理组织学或临床确诊的原发性肝细胞癌患者；不同巴塞罗那临床肝癌分期(BarcelonaClinicLiverCancer,BCLC)的HCC患者，包括0/A期、B期、C期及部分D期；需要进行TACE治疗联合其他局部治疗、系统治疗的HCC患者；HCC术后复发或转移患者的TACE治疗；合并肝硬化、慢性病毒性肝炎等基础疾病的HCC患者的TACE治疗。三、TACE治疗的基本原则（一）MDT模式贯穿全程MDT是HCC规范化诊疗的核心模式，应由介入放射科、肿瘤科、肝病科、外科、影像科、病理科等多学科专家组成团队，共同参与患者的术前评估、治疗方案制定、术中协作、术后管理及随访决策，确保治疗方案的科学性与个体化。（二）严格掌握适应症与禁忌症临床医师应严格按照循证医学证据及患者的具体情况，评估TACE治疗的获益与风险，严格筛选适宜人群，避免过度治疗或治疗不足。同时，需充分考虑患者的肝功能储备、体能状态、基础疾病等因素，排除绝对禁忌症。（三）个体化治疗策略根据患者的肿瘤分期、肿瘤负荷、肝功能状态、体能状态、经济状况等因素，制定个体化的TACE治疗方案，包括栓塞剂选择、化疗药物种类及剂量、治疗周期、联合治疗方案等，以最大化治疗获益，最小化不良反应。（四）积极推广联合治疗对于中晚期HCC患者，单纯TACE治疗的疗效有限，应积极推广TACE与靶向治疗、免疫治疗、局部消融治疗等联合应用，发挥不同治疗手段的协同作用，提高患者的生存期及生活质量。（五）规范操作流程TACE操作需由具备资质的介入放射科医师完成，严格遵循介入操作规范，包括术前准备、血管造影、肿瘤供血动脉超选择插管、化疗药物灌注、栓塞剂释放等环节，确保操作的安全性与有效性。四、TACE治疗的临床路径（一）术前评估1.影像学评估：通过腹部增强CT、磁共振成像(MRI)、超声造影等检查，明确肿瘤的位置、大小、数量、形态、供血动脉、门静脉侵犯情况及肝外转移情况，为治疗方案制定提供依据。2.实验室评估：检测肝功能（ALT、AST、TBil、ALB、PT等）、甲胎蛋白(AFP)、乙肝/丙肝病毒载量、血常规、凝血功能等指标，评估患者的肝功能储备、病毒复制状态及全身状况。3.体能状态评估：采用ECOG评分或KPS评分评估患者的体能状态，ECOG评分0-2分或KPS评分≥70分的患者可考虑TACE治疗。4.基础疾病评估：详细了解患者的基础疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等，评估其对TACE治疗的耐受能力，必要时请相关科室会诊调整基础疾病治疗方案。（二）治疗方案制定MDT团队根据术前评估结果，结合指南推荐及患者意愿，制定个体化治疗方案，包括：TACE治疗的具体方式（常规TACE、载药微球TACE、TACE联合消融等）；化疗药物的选择（如奥沙利铂、表柔比星、丝裂霉素等）及剂量；栓塞剂的选择（如碘油、载药微球、明胶海绵等）；是否联合靶向治疗、免疫治疗等系统治疗；治疗周期及随访计划。（三）术中操作要点1.血管造影：采用Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉，置入导管鞘后，行腹腔动脉、肠系膜上动脉及肝总动脉造影，明确肿瘤的供血动脉、血管解剖变异及门静脉血流情况。2.超选择插管：将导管超选择插入肿瘤供血动脉分支，尽可能接近肿瘤病灶，减少对正常肝组织的损伤。对于多病灶、多供血动脉的患者，需逐一处理每个供血动脉。3.化疗药物灌注：根据患者的肝功能状态及肿瘤负荷，选择合适的化疗药物，经导管缓慢灌注至肿瘤供血动脉，确保药物在肿瘤局部的高浓度分布。4.栓塞剂释放：灌注化疗药物后，缓慢注入栓塞剂，直至肿瘤供血动脉血流停滞或明显减慢。需注意控制栓塞剂的剂量及速度，避免反流导致异位栓塞。（四）术后观察与处理术后需将患者送入介入病房或监护室，密切监测生命体征（血压、心率、呼吸、体温等）、肝功能、血常规等指标，观察患者有无腹痛、恶心呕吐、发热等不良反应，并及时给予对症处理。五、不同BCLC分期HCC的TACE治疗策略（一）BCLC0/A期1.对于可切除但因肝功能储备不足、合并其他基础疾病或拒绝手术的BCLC0/A期患者，TACE可作为根治性治疗手段，尤其是对于单发小肝癌（直径≤3cm），其疗效与手术切除相当，且创伤更小。2.对于接受手术切除或局部消融治疗后的BCLC0/A期患者，若存在高危复发因素（如肿瘤直径>2cm、血管侵犯、卫星灶等），可考虑术后辅助TACE治疗，以降低复发率，延长无病生存期。（二）BCLCB期BCLCB期是TACE治疗的核心适应症，推荐常规TACE治疗（碘油化疗栓塞联合明胶海绵栓塞）或载药微球TACE作为标准治疗方案。对于肿瘤负荷较大、肝功能储备较好的患者，可考虑TACE联合靶向治疗（如仑伐替尼、索拉非尼）或免疫治疗（如帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗），进一步提高疗效，延长总生存期。（三）BCLCC期1.对于合并门静脉主干或一级分支癌栓、无肝外转移或仅有局限肝外转移的BCLCC期患者，若肝功能储备良好（Child-PughA/B级），可考虑TACE联合系统治疗（靶向+免疫治疗），部分患者可实现肿瘤降期，获得手术或局部消融的机会（转化治疗）。2.对于合并广泛肝外转移的BCLCC期患者，若患者体能状态良好，可考虑TACE联合系统治疗，以控制肿瘤进展，改善生活质量；若患者体能状态较差，仅给予最佳支持治疗。（四）BCLCD期BCLCD期患者一般肝功能储备较差，体能状态不佳，TACE治疗仅适用于存在明显肿瘤相关症状（如腹痛、黄疸、腹胀等）且预计治疗获益大于风险的患者，以姑息性缓解症状、改善生活质量为主要目的。六、围手术期管理（一）术前准备1.患者教育：向患者及家属详细说明TACE治疗的目的、过程、可能的不良反应及风险，签署知情同意书，缓解患者的焦虑情绪。2.实验室检查：术前1周内完成肝功能、血常规、凝血功能、AFP、乙肝/丙肝病毒载量等检查，评估患者的身体状态。3.药物准备：术前预防性使用止吐药（如昂丹司琼、托烷司琼）、保肝药（如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱），对于合并慢性病毒性肝炎的患者，需继续抗病毒治疗。4.其他准备：术前禁食禁水6-8小时，训练患者床上排尿排便，做好皮肤准备。（二）术后处理1.生命体征监测术后24小时内每2-4小时监测一次血压、心率、呼吸、体温等生命体征，若出现异常及时处理。术后3天内复查肝功能、血常规，评估治疗对肝功能的影响。2.不良反应处理栓塞后综合征：表现为发热、腹痛、恶心呕吐等，一般为自限性，可给予解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）、止痛药（如哌替啶）、止吐药（如甲氧氯普胺）对症处理。肝功能损伤：术后常规给予保肝药物治疗，若出现肝功能衰竭迹象（如胆红素进行性升高、凝血酶原时间延长、肝性脑病等），需立即给予人工肝支持治疗或转诊至上级医院。出血：观察穿刺部位有无渗血、血肿，若出现大出血，需立即压迫止血并给予输血、补液等处理。感染：术后预防性使用抗生素，若出现发热、寒战等感染迹象，需及时行血培养及影像学检查，调整抗生素方案。（三）并发症预防术前充分评估患者的肝功能储备及凝血功能，术中严格遵循操作规范，避免栓塞剂反流，术后密切观察患者的病情变化，及时发现并处理并发症，降低并发症的发生率及严重程度。七、随访与疗效评估（一）随访时间节点1.TACE治疗后1个月：首次随访，评估治疗反应及不良反应；2.治疗后3个月：再次随访，评估肿瘤控制情况，决定是否需要再次TACE治疗；3.病情稳定患者：每3-6个月随访一次，持续2年；2年后每6-12个月随访一次。（二）评估指标影像学指标：腹部增强CT或MRI，评估肿瘤大小、数量、供血情况、有无新发病灶、门静脉侵犯及肝外转移情况；实验室指标：肝功能、AFP、血常规、凝血功能等，评估肝功能储备、肿瘤活性；体能状态指标：ECOG评分、KPS评分，评估患者的生活质量及耐受能力。（三）疗效评价标准推荐采用改良实体瘤疗效评价标准(mRECIST)进行疗效评估：完全缓解(CR)：所有靶病灶动脉期增强显影消失；部分缓解(PR)：靶病灶动脉期增强显影的直径总和较基线缩小≥30%；疾病稳定(SD)：靶病灶动脉期增强显影的直径总和缩小未达PR或增大未达PD；疾病进展(PD)：靶病灶动脉期增强显影的直径总和较基线增大≥20%，或出现新病灶。八、特殊情况的TACE治疗策略（一）合并门静脉癌栓的HCC患者1.对于合并门静脉主干癌栓的患者，若肝功能储备良好（Child-PughA/B级），可考虑TACE联合门静脉支架置入+粒子植入，同时联合系统治疗，以提高肿瘤控制率；2.对于合并门静脉二级分支以下癌栓的患者，可常规行TACE治疗，同时联合系统治疗，无需常规行门静脉处理。（二）合并肝外转移的HCC患者1.对于仅有局限肝外转移（如肺转移、骨转移）且肝功能储备良好的患者，可考虑TACE治疗控制肝内肿瘤，同时针对肝外转移灶行局部治疗（如放疗、消融）或系统治疗；2.对于广泛肝外转移的患者，若肝内肿瘤负荷较大且引起明显症状，可考虑姑息性TACE治疗缓解症状，同时给予系统治疗及最佳支持治疗。（三）HCC术后复发患者对于术后复发的HCC患者，若复发灶局限、肝功能储备良好，可考虑再次TACE治疗，或联合局部消融、系统治疗；若复发灶广泛或合并远处转移，可考虑TACE联合系统治疗。（四）合并慢性病毒性肝炎的HCC患者1.合并乙肝的HCC患者，无论HBVDNA水平如何，均需终身服用核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）进行抗病毒治疗，避免TACE治疗导致乙肝病毒再激活；2.合并丙肝的HCC患者，若HCVRNA阳性，需进行直接抗病毒药物(DAA)治疗，清除丙肝病毒，改善肝功能储备。九、指南更新要点与2019年版指南相比，本指南主要有以下更新：强化了MDT模式在TACE治疗全