基于医防融合的基层营养门诊建设与 N-RCSP精准营养健康管理专家共识

基于医防融合的基层营养门诊建设与N-RCSP精准营养健康管理专家共识【摘要】随着慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）防控重心向社区前移，基层医疗卫生机构在营养健康促进及慢性病早期干预中的作用日益凸显，但当前基层营养门诊建设及多学科协作服务能力普遍薄弱，亟须探索切实可行的医防融合新路径。本共识基于文献回顾与专家讨论，采用改良德尔菲法及乔安娜·布里格斯研究所（JBI）证据预分级系统，系统构建了以N-RCSP（营养、康复、中医、运动、心理）“五位一体”干预策略为核心的精准营养健康管理体系，详细明确了基层营养门诊的建设原则、人员及设备配置、信息化标准，并梳理了涵盖“筛查-评估-干预-监测-随访”的数字化闭环服务流程。N-RCSP精准营养健康管理模式是落实医防融合的有效抓手，能全面提升基层医疗卫生机构的慢性病非药物干预与健康管理水平，推广该模式有助于降低基层全科医生实施专业营养干预的技术门槛，促进多学科协作。【关键词】基层医疗卫生机构；营养门诊；精准营养；健康管理；医防融合；专家共识慢性病是影响我国居民健康的主要威胁。随着健康中国战略的深入推进和国民营养计划（2017—2030年）的全面落实，慢性病防控重心正逐步从医院向社区和家庭前移［1］。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示［2］，我国18岁以上居民超重肥胖率（50.7%）、高血压患病率（27.5%）、糖尿病患病率（11.9%）、慢性阻塞性肺疾病患病率（13.6%）及血脂异常患病率（35.6%）等主要慢性病患病率在基层地区居高不下，且均呈持续增长态势。医防融合已成为新时代基层卫生健康工作的重要战略方向［3］，而基层营养门诊正是承接这一战略落地的核心阵地。基层医疗卫生机构作为基本医疗与公共卫生服务的网底［4］，在营养健康促进、慢性病早期干预及健康老龄化进程中肩负着不可替代的使命［5］。近年来，国家卫生健康委员会陆续发布《临床营养科建设与管理指南（试行）》［6］、《营养筛查及评估工作规范（试行）》［7］等一系列政策文件，为基层营养门诊规范化建设提供了制度依据。然而，当前基层营养服务能力总体薄弱，突出表现为“三低一差”的困境：营养门诊建制率低，多数基层医疗卫生机构尚未设置独立的营养门诊［8］，服务可及性严重不足；从业人员专业度低，缺乏经过系统培训的营养专业人才［9］，多由全科医生或公共卫生人员兼职［10］，诊疗规范性难以保障；基础设备配置率低，人体成分分析、膳食评估、营养风险筛查等必要软硬件普遍缺失［11］，难以支撑精准化服务；多学科协作机制差，营养干预与临床治疗、康复、中医等学科间缺乏有效的协同路径，医防融合流于形式［12-13］。上述困境严重制约了慢性病综合防控政策的落地成效，亟须构建适应基层实际、可复制推广的创新服务模式。精准营养作为营养学的前沿发展方向，强调基于个体的遗传背景、代谢特征、生活方式、疾病状态及社会环境等多维度数据，制订高度个性化的营养干预方案［14］。其核心不在于单一的基因检测或生物标志物分析，而在于通过对人群的科学分层和风险识别，实现营养干预的精准匹配与动态调整。N-RCSP（nutrition,rehabilitation,Chinesemedicine,sports,psychology）精准营养健康管理模式融合了营养、康复、中医、运动、心理5个要素，形成了“筛查-评估-干预-监测-随访”的闭环管理路径，在慢性病控制、健康维护和功能改善等方面取得了显著成效。本共识旨在总结N-RCSP模式的基层实践经验，明确基层营养门诊的建设原则、组织架构、服务流程、质量评价与实施路径，重点聚焦该体系的推广与应用，助力实现“关口前移、重心下沉”的总体目标。希望本共识能为各级卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构管理者和广大临床营养工作者提供决策参考和实践指导，共同推动基层营养服务能力的全面提升，为增进人民群众健康福祉、助力健康中国建设做出应有的贡献。1共识形成的方法学与制订流程本共识的制订严格遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［15］以及国际公认的指南研究与评价工具（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationⅡ,AGREEⅡ）的核心要求［15-16］，旨在确保N-RCSP精准营养健康管理模式在基层推广的科学性、规范性与可重复性。整个共识的形成过程历时10个月，涵盖了核心专家组筹建、系统文献检索、证据分级评价、多轮专家函询及定稿会议5个关键阶段。1.1专家委员会的筹建与多学科构成为全面契合N-RCSP“五位一体”整合干预策略及基层医防融合的实际需求，本共识由广东省基层卫生协会牵头，联合国内60所三级甲等综合医院、高等医学院校及基层社区卫生服务中心的资深专家共同发起。共识专家委员会的组建严格遵循多学科团队（multidisciplinaryteam,MDT）/多学科协作与地域代表性原则。根据职能分工，共识专家委员会分为以下6个工作组。（1）主审专家组（3名）：对共识终稿进行学术把关和审定；（2）特邀指导专家组（2名）：提供宏观政策和技术指导；（3）牵头专家组（1名）：负责共识的总体设计、组织协调和方法学把控；（4）执笔组（3名，含牵头专家1名）：负责文献检索、证据综合及共识初稿撰写；（5）基层应用与转化组（1名）：负责共识在基层的试点应用和成果转化；（6）共识制订专家组（63名）：参与德尔菲函询、共识条目讨论和投票。以上共计72名专家（牵头专家同时参与执笔工作，不重复计算）。其专业领域广泛覆盖了全科医学、临床/公共营养学、康复医学与生物力学、中医学、运动医学、临床心理学及公共卫生与卫生事业管理。受邀专家均具有10年以上的工作经验，专业背景扎实。项目启动前，专家均已签署利益冲突声明，确保共识制订的独立性与客观性。1.2文献检索策略与证据综合共识执笔组在共识专家委员会的指导下，进行了全面、系统地文献检索与证据综合。检索数据库涵盖外文数据库（PubMed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience）及中文数据库（中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库）。文献检索的时间跨度设定为建库起至2026年4月。针对N-RCSP模式的核心内涵，执笔组构建了结构化的检索词。英文检索词主要包括：“PrimaryCare”OR“PrimaryHealthcare”“ClinicNutrition”“PrecisionNutrition”“MultidisciplinaryTeam”OR“MDT”“ChronicDiseaseManagement”“IntegrationofMedicalandPreventiveCare”等；中文检索词则包括“基层医疗卫生机构”“营养门诊”“精准营养”“全科医学”“医防融合”“慢性病管理”“多学科协作”“N-RCSP”等。文献筛选过程由2名具备循证医学背景的研究员独立进行，针对存在分歧的文献交由第3位资深专家裁决。根据乔安娜·布里格斯研究所（JBI）（2014版）证据分级系统的要求［16］，文献检索涵盖了随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）、队列研究、病例对照研究、病例系列、横断面研究、系统评价/Meta分析、国内外权威指南与专家共识等多种研究类型。在筛选过程中，优先纳入高质量、方法学严谨的文献。文献质量评价采用JBI（2014版）相应的批判性评价工具和AGREEⅡ研究与评价工具［15-16］，针对不同研究类型（RCT、观察性研究、系统评价、指南/共识）分别进行方法学质量评价，优先纳入评价结果为高质量或中等质量的文献。最终，本共识共纳入高质量文献35篇，其中包含国内外权威指南、专家共识、政策文件及相关领域的高质量研究文献，为共识意见的拟定奠定了坚实的循证基础。1.3共识条目形成与证据分级本共识于2025年5月启动，通过2轮线下结合线上的专家讨论会，结合系统文献检索结果，采用JBI（2014版）证据预分级系统对纳入文献的证据质量进行评价［16］，分为Level1~5级，详见表1。在此基础上，执笔组基于可行性、适宜性、临床意义及有效性结构对每条推荐意见进行了初步的推荐强度判定，分为A级推荐（强推荐）与B级推荐（弱推荐），最终结果由专家投票确认。1.4专家函询与意见整合基于上述文献综合结果与N-RCSP前期在基层试点的真实世界反馈，执笔组初步拟定了23条共识声明草案。随后，采用改良德尔菲法，从63名专家组成的共识制订专家组中，遴选了36名具有广泛地域和专业代表性的核心专家（专业领域覆盖营养、康复、中医、运动、心理，地域覆盖广东省内主要区域及省外代表性地区），开展了一轮专家问卷函询［17］。函询过程：采用Likert5级评分法（1分代表完全不同意，5分代表完全同意），邀请专家对各项条款的科学性、实用性及文字表述进行打分，并提供开放式修改意见。本次函询共发放问卷36份，有效回收36份，专家积极系数达100%。经计算，36名函询专家的权威系数（coefficientofexpertauthority,Cr）为0.892（通常Cr>0.700即认为权威程度较高［18］），表明参与函询的专家具有较高的权威性，为函询结果的可靠性提供了重要保障。共识定稿会：在函询结束后，执笔组针对评分中存在争议（变异系数较大）及专家提出集中修改意见的条款进行了全面修订。随后，召开线上共识定稿会议（含推荐强度专家投票），共识专家委员会的全体成员（包括63名共识制订专家）围绕“软件系统在二类医疗器械申报标准的合规性”“‘五位一体’干预在基层的绩效考核接口”等核心痛点展开了深入论证，并对修订后的23条推荐意见进行了最终审定。23条推荐意见的核心来源依据见表2。1.5共识达成标准本共识设定意见一致率阈值为≥80%。经德尔菲函询，23条推荐意见中，22条的同意率≥80%，1条（5-5随访频率建议）的同意率为72%，但平均分（4.69分）和变异系数（0.124）均达到良好水平，经专家组讨论后予以保留。1.6推荐强度专家投票为进一步提高推荐强度判定的科学性和透明度，在共识定稿会上，由共识制订专家组全体成员（63名）对23条推荐意见的推荐强度进行了独立线上投票。（1）投票前准备。在投票前，执笔组向全体专家提供以下材料：每条推荐意见的JBI（2014版）证据等级（Level1~5），基于FAME结构（可行性、适宜性、临床意义、有效性）的评估说明，德尔菲函询的统计结果（平均分、同意率、变异系数），相关的文献摘要及试点数据。（2）投票规则。采用结构化线上投票方式，每条推荐意见分为三个选项。A级（强推荐）：该推荐意见具有高度的可行性、适宜性、临床意义和有效性，应在基层营养门诊实践中积极推行。B级（弱推荐）：该推荐意见存在一定局限性（如有效性待验证、可行性受限、需另行研究等），建议根据实际情况选择性实施。C级（不推荐）：该推荐意见不具有实施价值，不建议推广。每位专家须对每条推荐意见明确选择其一，不设弃权项。（3）结果判定标准。参考推荐分级的评估、制订与评价（GradingofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluations,GRADE）网格法及国内外共识制订的通行做法，设定以下判定标准。A级（强推荐）：同意“强推荐”的专家比例≥80%。B级（弱推荐）：同意“强推荐”的比例<80%，且同意“强推荐+弱推荐”的比例≥80%。提交复议：同意“强推荐+弱推荐”的比例<80%（即认为“不推荐”的专家比例>20%）。（4）投票结果。本次投票共发放问卷63份，有效回收63份，专家积极系数达100%。经统计，23条推荐意见中A级（强推荐）20条，同意“强推荐”比例均≥80%；B级（弱推荐）3条（3-3、4-2、5-5），同意“强推荐”比例为70%~75%，同意“强推荐+弱推荐”比例均≥95%；无条目需要提交复议或判定为C级。1.7共识条目最终形成经过德尔菲函询、共识定稿会讨论及推荐强度专家投票，本共识最终提炼出针对基层营养门诊建设与N-RCSP干预路径的23条推荐意见（同意率72%~94%，变异系数0.047~0.124；其中A级推荐20条，B级推荐3条），形成完整的闭环管理指导框架。2概述2.1N-RCSP精准营养健康管理的定义与适用范围2.1.1N-RCSP精准营养健康管理的定义【推荐意见1-1】N-RCSP精准营养健康管理定义以营养（N）为核心，辅以功能康复（R）、中医食疗与经络（C）、运动（S）、心理（P），为群体/个体的健康状况提供综合管理方案，依托数字化软件系统开展风险评估、干预方案制订与动态随访的健康管理模式。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）该模式强调多学科协作、全过程管理及数据驱动决策，旨在实现慢性病的非药物干预、康复支持及健康促进，从而真正打通“防、治、管”的医防融合全链路。2.1.2适用人群【推荐意见1-2】N-RCSP精准营养健康管理的适用人群应包括：超重肥胖人群，糖尿病患者，高血压、血脂异常及代谢综合征人群，慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）1~4期患者，更年期综合征人群，心血管高危人群，其他非感染性慢性病患者，亚健康人群，健康人群。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）本共识所规范的N-RCSP精准营养健康管理适用于以下人群。（1）超重肥胖人群［19］。满足下列条件之一的成年人（包括单纯性肥胖及肥胖合并代谢异常者）：BMI24~<28.0kg/m（超重）或BMI≥28.0kg/m2（肥胖）；2男性腰围（中心性肥胖指标）≥90cm，女性腰围≥85cm；男性腰臀比（waist-to-hipratio,WHR）（中心性肥胖指标）≥0.90，女性WHR≥0.85；男性体脂率（通过人体成分分析仪测定）≥25%，女性体脂率≥30%。（2）糖尿病患者［20］。1型及2型糖尿病患者，尤其是血糖控制不稳定、伴并发症或需减重改善胰岛素抵抗者。（3）高血压、血脂异常及代谢综合征人群［21-22］。血压、血脂异常或符合代谢综合征诊断标准者。（4）CKD患者［23］。CKD1~4期患者，需饮食干预延缓肾功能恶化者。（5）更年期综合征人群［24］。围绝经期及绝经后女性，出现潮热、出汗、情绪波动、骨质疏松等症状者。（6）心血管高危人群［25］。存在高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动等心血管疾病危险因素，或经心血管风险测评（如生命8要素评分）评估为高危者。（7）其他慢性病患者。慢性阻塞性肺疾病、痛风、脂肪肝、骨质疏松等需营养干预辅助治疗的非感染性慢性病患者。（8）亚健康人群。存在疲劳、睡眠障碍、情绪波动、注意力不集中等功能性症状，但尚未达到疾病诊断标准者。（9）健康人群。无明确疾病诊断，希望通过精准营养管理维持健康、预防疾病、优化体质者。2.1.3服务目标【推荐意见1-3】N-RCSP精准营养健康管理的服务目标应涵盖：营养风险评估与预警、亚健康人群预防保健、慢性病非药物干预，并根据人群健康状态分层实施。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）RCSP精准营养健康管理主要实现以下目标。（1）面向全人群（含高危个体）：开展营养风险评估与预警，实现营养相关风险因素的早期识别与关口前移。（2）面向亚健康人群：实施预防保健（以防为主），通过营养、运动、心理等生活方式综合干预，阻止或延缓疾病发生。（3）面向慢性病患者：提供慢性病非药物干预（治管结合），辅助临床治疗，控制疾病进展，改善代谢指标，提高生活质量。2.2N-RCSP营养健康管理软件系统核心技术架构2.2.1“3-5-1-1+n”数字化闭环管理体系【推荐意见2-1】N-RCSP系统应构建“3-5-1-1+n”数字化闭环管理体系，即3大模块功能（风险评估、方案制订、跟踪管理）、5项干预（营养、康复、中医、运动、心理）、1套个体化综合方案、1名责任医生/MDT、n次动态随访复诊。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）N-RCSP系统构建了“3-5-1-1+n”数字化闭环管理体系，具体内涵如下。3大模块功能。（1）风险评估：对用户进行心血管风险测评、膳食营养风险评估、中医体质测评、中医脏腑测评、体力活动评估和心理风险评估。（2）N-RCSP指导方案：基于用户数据和测评结果，生成整合营养、康复、中医、运动、心理为一体的指导方案。系统基于内置的知识库和算法，为责任医生/营养师提供智能化、标准化的辅助决策方案。最终方案的审定、个性化调整及医疗责任由责任医生或营养师承担。（3）跟踪管理：对用户日常执行情况进行二次核算、监督评测，形成综合报告并反馈。5项干预。（1）精准营养：基于个体营养需求和营养状况的膳食营养指导方案。（2）康复训练：针对功能障碍或运动损伤的康复方案。（3）中医食疗与经络调理：基于体质辨识的食疗方案及适宜技术调理。（4）运动处方：基于运动风险评估的个性化运动方案。（5）心理情绪食疗：基于个体心理给予情绪食疗方案。1套个体化综合方案：系统为每位用户生成一套整合以上5项干预的综合干预指导方案。1名责任医生/MDT：方案由责任医生或营养师主导制订，必要时联合康复师、中医师、运动指导师、心理咨询师等组成MDT。MDT成员可采用“核心在岗、多点支撑”的灵活模式。核心团队由本机构经过系统培训的全科医生或营养师组成，负责方案制订与日常管理；支撑团队可通过医联体/医共体机制，邀请上级医院的康复师、中医师、心理咨询师以定期坐诊、远程会诊或多点执业的方式参与，确保服务的可及性与专业性。n次动态随访复诊：根据随访评估结果，进行n次动态复诊，对方案进行持续调整与优化。2.2.2软件系统5大模块功能简介【推荐意见2-2】N-RCSP软件系统应包含5大模块：医护端、用户端、管理端、监督服务端、基础控制层，各模块功能应明确且协同运作。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）（1）医护端：供医护人员使用。功能包括用户建档、风险评估、制订及发送个性化指导方案。（2）用户端：供患者使用。主要功能是每日健康打卡，包含营养打卡、生活方式打卡、周总结和月总结。（3）管理端：供管理员使用。功能包括用户管理、打卡管理、评测管理、食材数据维护、食谱库管理与定制、方案模板管理。（4）监督服务端：负责对用户日常打卡数据进行二次核算，进行生活数据评测，生成综合执行报告，并提示方案调整建议。（5）基础控制层：用于维护软件系统基础数据，包括评测标准、用户数据、食材数据库、餐谱库等。2.2.3基层医疗应用场景与技术适配性说明【推荐意见2-3】N-RCSP系统应具备适配基层的应用特性：支持多学科协作、降低专业门槛、提供结构化数据与标准化模板。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）N-RCSP营养健康管理软件系统高度适配基层医疗卫生机构的应用场景和需求：（1）适配多学科协作，系统为营养师、全科医生、康复师、中医师、心理咨询师提供了协同工作平台，支持共享患者数据、共同调整干预方案。（2）降低专业门槛，系统内置了多套数据模型算法，医护人员无需具备深厚的营养学或运动科学知识，即可通过系统为患者提供专业的干预方案。（3）提供结构化数据与标准化模板，系统采用结构化数据录入和标准化指导方案模板，有助于规范诊疗行为、积累科研数据，并便于进行质量控制和效果评估。2.3基层营养门诊的开展形式2.3.1营养门诊与家庭医生签约服务的融合模式【推荐意见3-1】基层营养门诊应与家庭医生签约服务融合，将营养门诊服务纳入签约服务包，提供连续性健康管理服务。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）将营养门诊服务纳入家庭医生签约服务包，是开展基层医防融合精准营养健康管理的主要形式。签约居民可享受定期风险评估、个性化干预方案制订、持续随访管理等连续性服务。营养门诊作为家庭医生签约服务的重要组成部分，不仅能提供基础医疗，更能强化疾病预防与健康管理功能，提升签约服务包的吸引力和价值，增强居民对基层医疗卫生机构的黏性［26］。2.3.2MDT协作机制【推荐意见3-2】营养门诊应建立以有营养师资格的全科医生为核心的MDT协作机制，涵盖康复师、中医师、运动指导师、心理咨询师等角色。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）营养门诊应建立以有营养师资格的全科医生为核心，康复师、中医师、运动指导师、心理咨询师等共同参与的医防融合型MDT机制［26-27］。针对复杂病例或单一干预效果不佳的患者，可通过线上或线下MDT会诊，共同制订整合干预方案；明确各学科在团队中的职责分工与协作流程，确保干预的协同性和有效性。2.3.3医联体/医共体上下联动机制【推荐意见3-3】应建立与上级医院的医联体/医共体上下联动机制，明确转诊、会诊与培训的基本原则和路径框架，为实现同质化服务提供制度保障。转诊的具体必要性评估标准及技术对接要求，建议在后续实施过程中结合各地实际情况进一步细化。（证据等级：Level5，推荐强度：B级）（1）基本原则。分级诊疗：根据患者病情复杂程度和基层机构服务能力，合理确定转诊时机。安全优先：确保转诊过程患者安全，信息传递完整、及时。同质化服务：通过技术输出、人员培训、资源共享，缩小上下级机构服务差距。（2）转诊路径。向上转诊：对于营养风险极高、合并严重并发症、规范干预无效、需肠内/肠外营养支持的患者，需“转诊单+信息系统对接+电话沟通”向上转诊。向下转诊：对于上级医院病情稳定、需长期随访管理的患者，需向下“返回基层+方案交接+定期复评”转诊。双向会诊：对于复杂病例需多学科评估的患者，需线上/线下MDT会诊。（3）培训与技术支持。上级医院定期为基层人员提供营养门诊专项培训。通过远程会诊平台提供技术指导。医共体内可探索共享健康管理平台、标准化处方模板等资源［26］。（4）后续研究方向。转诊的具体必要性评估标准及技术对接要求，建议在后续实施过程中结合各地实际情况进一步细化。3基层营养门诊建设规范3.1共识使用者本共识适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构开展营养门诊建设与运行。3.2人员配置【推荐意见4-1】基层营养门诊应至少配备1名具有营养师资格的医师和1名健康管理师（护士可担任），并明确各岗位资质要求与职责分工。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）3.2.1医师配置（1）人员要求：门诊应至少配备1名具有营养师资格的医师，可根据门诊就诊量、覆盖服务人群数量灵活调整。（2）资质与能力要求：①持有《中华人民共和国医师执业资格证书》。具备营养专业能力者优先，包括但不限于持有中国营养学会颁发的《注册营养师》或《注册营养技师》证书、人社部门及其他学协会机构认可的《公共营养师》职业等级证书。②接受过由省级及以上相关学协会或本共识牵头单位认可的“临床营养学”或“N-RCSP营养门诊专项培训”，并获得相应的结业或培训证明。具备全科医学思维与诊疗能力，能够将营养干预融入慢性病综合管理。③掌握营养及相关风险评估、运动处方基础、中医体质辨识、慢性病管理等核心技能。④具备良好的医患沟通能力、健康宣教能力和自我健康管理意识。（3）岗位职责：负责患者的营养风险筛查、诊断评估、N-RCSP多维度干预方案制订、转诊决策、病历书写等核心诊疗工作，并统筹协调患者的临床治疗与预防保健计划，担当基层医防融合的“守门人”角色。3.2.2健康管理师（护士）配置（1）人员要求：门诊应至少配备1名持证健康管理师（可由护士担任），可根据服务量调整。（2）资质与能力要求：①健康管理师应持有国家认证的相应资质。②具备良好的沟通能力、健康宣教能力和执行依从性督促能力。③熟练使用N-RCSP营养健康管理软件系统为患者建立档案、风险评估和进行日常跟踪管理服务。（3）岗位职责：负责门诊患者的接诊引导、身份核实与预约管理；协助医师进行体征测量；协助医师完成风险评估；配合完成中医适宜技术操作；接待区、检查区、咨询区、健康教育区环境的清洁与消毒隔离；开展患者的群管理服务、科普宣教活动等。3.2.3MDT（选配）根据机构条件和患者需求，选配康复师、中医师、运动指导师、心理咨询师等。人员可采取专职、兼职或医联体共享的方式。通过远程会诊、定期巡诊或联合门诊等方式参与复杂病例的MDT管理。3.3区域布局与设备配置【推荐意见4-2】营养门诊应科学设置接待区、检查区、咨询区、健康教育区4个功能分区，并配备相应评估、测试、干预、信息化及教育类设备。（证据等级：Level5，推荐强度：B级）3.3.1区域布局营养门诊应根据实际接诊能力及业务需求，科学设置功能分区，主要包括：（1）接待区。用于档案建立、风险评估、体格检查，需保证环境安静、私密。（2）检查区。用于人体成分分析、运动功能测试，应留有足够空间放置测试设备并保障患者安全。（3）咨询区。用于报告解读、营养咨询、方案指导，建议独立设置，确保操作安全及患者隐私。（4）健康教育区。利用多媒体健康教育设备、膳食模型展示等开展健康宣教的专用场所，建议根据预计门诊就诊量合理规划面积。3.3.2设备配置为帮助基层医生开展营养诊断和评估，对患者进行规范化综合管理，推荐参考以下配置［19-22］。（1）评估类设备。人体成分分析仪（用于测量体脂率、去脂体质量、内脏脂肪等）、医用电子体质量秤（最大承重≥300kg）、身高测量尺（固定式或电子式）、软尺（用于腰围、臀围测量）、标准血压计（建议配置大号袖带，适配大臂围人群）。（2）测试类设备。握力计、平衡测试设备（如平衡垫）、心肺功能测试设备（选配，如功率自行车）。（3）干预类设备。膳食模型（如平衡膳食宝塔、餐盘模型、饮料含糖量展示柜）、运动训练器材（如弹力带、平衡垫、小哑铃等）和中医适宜技术设备（艾灸盒、拔罐器、针灸针具、穴位贴压材料等）。（4）信息化类设备。N-RCSP营养健康管理软件系统、电脑、打印机、网络连接设备。（5）教育类设备。多媒体健康教育设备（投影仪、电视屏）和营养教育材料（手册、海报、宣传单）。3.4信息化建设要求【推荐意见4-3】N-RCSP系统部署应保障数据安全与隐私保护，遵循《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等相关法规，实施访问控制与数据加密。同时，涉及医学研究的应遵循医学研究伦理规范，保障患者知情同意权与数据使用的合规性。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）3.4.1N-RCSP营养健康管理软件系统部署规范（1）软件系统可采用直接下载安装包安装方式。需保障数据安全、访问效率与系统稳定性。（2）根据机构规模和服务需求，配置用户端、医护端、管理端。（3）基础控制层需进行定期维护，包括更新评测标准、管理用户数据、维护食材数据库和餐谱库。3.4.2数据安全与隐私保护要求（1）遵循《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等相关法律法规。（2）实施严格的访问控制、数据加密（传输与存储）、操作日志审计和定期数据备份［28］。（3）对患者健康信息进行分级分类管理，明确不同角色人员的访问权限。3.4.3医学研究伦理要求涉及使用N-RCSP系统数据开展医学研究的，应遵循以下伦理规范［29］。（1）知情同意：在患者建档时，应明确告知其健康数据将用于临床管理及可能的医学研究用途；患者有权了解数据使用范围，并签署知情同意书；患者有权随时撤回同意，撤回后应停止将其数据用于研究。（2）伦理审查：利用N-RCSP系统数据开展的医学研究项目，应通过所在机构伦理委员会的审查批准；涉及人体生物样本采集或干预性研究的，应另行获得专门的伦理审批。（3）数据合规使用：用于研究的患者数据应进行去标识化处理，确保无法识别具体个人身份；数据使用应遵循“最小必要”原则，仅收集和使用研究所需的最少数据；严禁将患者健康数据用于未经授权的商业目的。（4）数据出境管理：患者健康数据应存储在境内服务器，未经审批不得向境外传输。4基层营养门诊服务流程4.1服务流程总览【推荐意见5-1】基层营养门诊服务流程应包含6个步骤：预约与分诊、建档及风险评估、营养诊断与报告解读、N-RCSP指导方案制订、干预实施与监督、随访与复诊及转诊。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）具体服务流程设计详见图1。4.2预约与分诊4.2.1预约复诊患者可通过电话、线上平台等方式提出复诊申请，由门诊工作人员确定具体复诊时间并通知患者。建议建立预约提醒机制。4.2.2分诊初诊患者到院后由护士引导至营养门诊；复诊患者按预约时段就诊。4.3建档及风险评估4.3.1建档姓名、性别、年龄、身高、体质量、腰围、臀围、体力活动强度、疾病史等。4.3.2临床评估（1）体格检查：身高、体质量、BMI、腰围、臀围、血压、心率等。（2）人体成分分析：使用人体成分分析仪测量体脂率、肌肉量、内脏脂肪等级等。（3）实验室检查建议：血常规、尿常规、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项、肝肾功能、尿酸等。根据初诊情况可适当增减。4.3.3N-RCSP风险评估【推荐意见5-2】风险评估应涵盖6大维度：心血管风险测评、膳食营养风险评估、中医脏腑测评、中医体质测评、体力活动评估、心理风险评估。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）（1）心血管风险测评：心血管风险测是美国心脏协会（AHA）于2022年提出的一套心血管健康评估体系［30］，旨在通过8项关键指标促进整体健康，降低心脑血管疾病和早逝风险。这些指标分为行为因素和代谢因素两类，涵盖日常健康习惯和生理状态。（2）膳食营养风险评估：根据用户的膳食记录及膳食营养风险评估模型，计算其摄入的谷薯类、畜禽肉、水产品、蛋类、奶及奶制品、大豆及坚果类、蔬菜类、水果类、烹调油、饮用水的量，判断是否符合食物推荐摄入量。（3）中医脏腑测评：中医脏腑风险测评是通过评估“肝、胆、心、小肠、脾、胃、肺、大肠、肾、膀胱”的相关症状，风险级数越高风险越高。（4）中医体质测评：根据中医体质测评分为血瘀体质、特禀体质、气郁体质、平和体质、湿热体质、痰湿体质、气虚体质、阴虚体质、阳虚体质［31］。（5）体力活动评估：体力活动评估是通过评估用户的运动风险以及过去7d内不同强度体力活动的频率和持续时间，有效反映个体的体力活动水平并制订个性化的运动量。（6）心理风险评估：心理风险评估通过20个问题覆盖情绪、认知、躯体症状等维度，要求被测者根据最近1周的感受进行评分。其中，10题为正向计分（如“我感到沮丧”），10题为反向计分（如“我对未来充满希望”），总分需通过公式转换为标准分，分数越高表明抑郁倾向越明显。4.4营养诊断与报告解读4.4.1营养诊断（1）营养风险分级：根据筛查与评估结果，对患者的营养风险进行分级（如高、中、低风险）。（2）营养诊断：营养门诊医师通过评估患者的身体状况、饮食习惯、实验室检查等，全面分析患者的营养状况；如能量摄入过量、蛋白质-能量营养不良、维生素D缺乏/不足等，同时对患者进行疾病的分期（0~3期）。（3）家庭医生签约：对于适合进行门诊管理的患者，纳入家庭医生签约服务。参考“家庭医生签约服务协议书”模板，明确服务内容、双方责任与义务。4.4.2报告解读营养门诊医师对患者在营养诊断过程中所获得的各项检查结果、评估数据进行分析、整合，并将其转化为患者能理解的语言跟患者进行沟通交流，告诉患者“这些结果对你意味着什么，以及接下来该怎么办”。4.5N-RCSP指导方案制订【推荐意见5-3】N-RCSP指导方案应遵循安全性、有效性、个性化与循序渐进原则，涵盖精准营养、康复训练、中医食疗、运动干预、心理5个维度，并应定期基于阶段性疗效评估进行动态调整。具体评测内容与干预核心要素见表3。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）N-RCSP指导方案的制订需遵循安全性、有效性、个性化与循序渐进原则。全科医生与MDT可依托N-RCSP系统，高效输出五维度处方。具体评测内容与干预核心要素见表3。4.6干预实施与监督【推荐意见5-4】干预实施中应建立系统跟踪管理机制、健康打卡规范、监督服务端二次核算与MDT协同干预流程。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）干预流程。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）（1）N-RCSP系统跟踪管理机制：患者通过用户端进行每日饮食、运动、睡眠打卡，医护端实时查看打卡数据。（2）用户端健康打卡与数据上传规范：鼓励患者每日或定期打卡，上传饮食记录（文字或图片）、运动数据（步数、运动时长和类型）、睡眠时长和质量。系统对打卡数据进行实时评分和反馈。（3）监督服务端二次核算与动态调整：监督服务端对用户提交的食谱进行二次营养核算，对运动数据、睡眠数据进行监督评测。定期（如每周）生成综合执行报告，反馈给医护端和患者。根据报告显示的依从性和效果变化，医护端可动态调整干预方案。（4）MDT协同干预流程：对于复杂病例或依从性差的患者，可启动MDT会诊，共同分析问题，调整干预策略，并加大某一方面的干预力度。4.7随访与复诊及转诊4.7.1随访与复诊（1）随访频率设定【推荐意见5-5】随访频率应根据患者慢性病类型、病情严重程度及干预依从性进行差异化调整，建议在干预初期进行密集随访，后续根据病情稳定情况适当调整。（证据等级：Level5，推荐强度：B级）参考《肥胖症基层中医门诊建设规范专家共识（征求意见稿）》［32］，并结合国家基本公共卫生服务规范的相关要求［33］，建议在干预初期进行密集随访。例如，就诊后第2周、第4周、第8周、第12周、第16周、第20周、第24周进行电话或线上随访，第12周和第24周安排面对面复诊。对于病情稳定、依从性良好的患者，可适当延长随访间隔，如调整为每4~8周随访1次；对于病情复杂、干预效果不佳或依从性差的患者，应增加随访频次，如调整为每周随访1次。不同慢性病类型的随访侧重点可有所差异：糖尿病患者应重点关注血糖监测与饮食记录；高血压患者应重点关注血压自测与限盐执行情况；肥胖患者应重点关注体质量变化与运动处方执行情况。（2）阶段性疗效评估标准【推荐意见5-6】阶段性疗效评估应包含：体质量及体成分管理、代谢指标改善、功能指标改善、依从性评估、营养安全评估及不良事件记录。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）①体质量及体成分管理：体质量较基线下降≥5%为初步有效，≥10%为显著有效；体脂率较基线下降≥3%为改善；腰围减少≥5cm（男性）或≥3cm（女性）为改善；肌肉量维持或增加（尤其适用于老年及肌少症患者）。②代谢指标：空腹血糖、HbA1c较基线改善或达到控制目标；收缩压/舒张压较基线改善或达到控制目标；总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等较基线改善。③功能指标：运动能力如6min步行距离、握力等改善；平衡能力如单腿站立时间等改善；睡眠质量如匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）改善。④依从性评估：通过打卡数据分析患者的处方执行依从性，包括饮食记录完成率、运动执行率、随访出勤率等。⑤营养安全评估及不良事件记录：营养安全评估，监测是否出现营养不良、营养素缺乏、体质量下降过快（如>2kg/周）等；不良事件记录，包括低血糖、运动损伤、胃肠道不适、电解质紊乱等；不良事件应记录发生时间、严重程度、处理措施及转归。（3）指导方案动态调整机制将长期管理划分为若干个阶段（如3~6个月为1个周期），每个周期末进行复诊及全面复评，决定是否继续当前方案或调整方案。4.7.2转诊【推荐意见5-7】应明确向上转诊的标准（如营养风险极高、严重并发症、规范干预3~6个月无效等），并建立规范的转诊流程与对接机制。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）（1）向上转诊的标准：①营养风险极高，或严重营养不良，需要肠内/肠外营养支持者。②合并严重并发症（如不稳定型心绞痛、严重视网膜病变、糖尿病足感染深部组织破坏等），超出基层医疗卫生机构处理能力。③规范干预3~6个月后，体质量或关键代谢指标无改善，甚至进行性恶化。④疑似继发性肥胖，需专科进一步检查者。⑤患者出现严重心理问题，如重度抑郁、焦虑状态，需精神科专科治疗。（2）转诊流程与对接机制：由接诊医生通过转诊系统或书面转诊单，将患者转诊至上级医院相应专科。同时，将患者完整的健康评估信息、干预记录通过N-RCSP系统或安全通道发送给接收医生。（3）转诊后患者的管理与随访：基层营养门诊应继续与转诊医院保持联系，了解患者诊疗情况。患者返回后，根据上级医院的诊疗意见，调整基层管理方案，并继续进行随访管理［27］。5运行管理与质量控制5.1质量管理指标【推荐意见6-1】质量管理指标应涵盖基础建设、服务过程、诊疗能力、健康结果、患者体验、安全监测6个维度，具体包括：门诊基础建设达标率、营养风险筛查率、营养评估完成率、营养评估与诊断规范率、家庭医生签约管理率、干预方案执行率、疗效达标率、临床结局改善率、不良事件发生率、患者满意度与依从性、系统使用率与数据完整性。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）5.1.1基础建设维度门诊基础建设达标率：按照本共识规范完成营养门诊基础建设的机构比例。5.1.2服务过程维度营养风险筛查率：在签约或就诊的慢性病患者中完成营养风险筛查的比例。营养评估完成率：完成N-RCSP五维度综合评估（营养、康复、中医、运动、心理）的患者占应评估患者的比例［34］。营养评估与诊断规范率：完成N-RCSP五维度综合评估并形成规范营养诊断的患者比例。家庭医生签约管理率：已签约家庭医生且纳入N-RCSP管理的患者占适宜管理患者的比例［27］。干预方案执行率：患者按时完成打卡、随访等干预任务的比例（反映干预能力）。5.1.3健康结果维度疗效达标率：干预后体质量下降≥5%、体脂率下降≥3%、腰围减少（男≥5cm/女≥3cm）或主要代谢指标（血糖、血压、血脂）改善达到预定目标的患者比例。临床结局改善率：干预后，患者临床结局（如血糖控制达标、血压控制达标、血脂改善、功能能力提升等）较基线改善的比例。5.1.4安全监测维度不良事件发生率：干预过程中发生不良事件（如低血糖、运动损伤、胃肠道不适、电解质紊乱、体质量下降过快等）的患者比例。应记录不良事件的类型、严重程度及处理措施。5.1.5患者体验维度患者满意度与依从性：通过问卷调查评估患者对服务的满意度；通过系统数据分析处方执行依从性（包括饮食记录完成率、运动执行率、随访出勤率等）。5.1.6信息化维度N-RCSP系统使用率与数据完整性：医护人员和患者对系统功能的使用频率；患者档案数据、打卡数据等录入的完整性和准确性。5.2运行制度规范【推荐意见6-2】应建立健全营养门诊运行制度，包括工作制度、岗位职责、筛查评估流程、干预实施规范、应急预案、转诊流程、质量控制规范等。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）基层营养门诊应建立健全以下运行制度，确保门诊规范、有序、高效运行。5.2.1营养门诊工作制度规定门诊开放时间、服务范围、诊疗流程、值班制度等。5.2.2人员岗位职责明确医生、营养师、护士、健康管理师、运动指导师等各岗位的详细工作职责、权限和协作关系。5.2.3营养风险筛查与评估流程制订标准化的筛查工具、评估路径和记录规范。5.2.4N-RCSP指导方案制订与实施规范规定使用N-RCSP系统制订指导方案的步骤、审批流程和患者指导要点。5.2.5急性并发症识别与应急处置预案制订患者在运动、中医操作等过程中出现头晕、心悸、低血糖、晕厥等急性情况的应急处理流程［35］。5.2.6慢性并发症筛查与处理方案定期对管理患者进行慢性并发症筛查，并制订相应的转诊或调整方案。5.2.7转诊流程与对接机制明确向上级医院转诊的标准、流程、资料传递方式和回访机制［27］。5.2.8诊疗质量控制规范定期对门诊病历、处方质量、随访记录等进行抽查和质控，并持续改进［34］。5.3病历信息化管理【推荐意见6-3】应实现病历信息化管理，建立N-RCSP专病电子病历模块，规范数据采集、存储、使用，保障数据安全与隐私，并支持科研数据管理。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）5.3.1电子病历系统要求应使用符合国家规范的电子病历系统，实现门诊病历的数字化、结构化存储。5.3.2N-RCSP专病电子病历模块设计在电子病历系统中，建立营养门诊专病模块，集成患者基本信息、N-RCSP五维度评估结果、N-RCSP指导方案、随访记录等核心字段。5.3.3数据采集、存储、使用规范规范数据录入格式和必填项，确保数据质量。明确数据存储时限和备份策略。严格限定数据使用权限，遵循最小必要原则。5.3.4数据安全与隐私保护［28］对所有电子病历数据进行加密存储和传输。建立严格的访问控制和操作审计日志。定期进行安全漏洞扫描和应急演练。5.3.5科研数据管理规范在保护患者隐私的前提下，对脱敏后的门诊数据进行规范收集和管理［29］，支持开展临床研究和质量改进项目。5.4人员培训与能力建设【推荐意见6-4】应建立人员培训与能力建设机制，包括营养门诊专项培训、N-RCSP系统操作培训、多学科协作培训及继续教育要求。（证据等级：Level5，推荐强度：A级）5.4.1营养门诊专项培训内容包括临床营养学基础、慢性病营养管理原则、膳食调查与评估方法、营养处方制订等。5.4.2N-RCSP系统操作培训对医护人员进行系统各模块功能、操作流程、数据解读、常见问题处理等方面的全面培训。5.4.3多学科协作培训通过案例讨论等方式，提升各专业人员的协作意识和能力。5.4.4继续教育要求鼓励并资助门诊人员参加相关专业继续教育课程、学术会议，保持知识更新。6真实世界数据支撑为验证N-RCSP精准营养健康管理模式在基层慢性病管理中的可推广性与有效性，本共识在制订过程中纳入了真实世界试点数据作为推荐意见的核心来源依据之一。6.1研究对象与数据来源本部分数据来源于广州市番禺区洛浦街社区卫生服务中心、东莞市莞城社区卫生服务中心、广州市越秀区白云街社区卫生服务中心等多家基层医疗卫生机构，数据收集时间段为2024—2025年。广州市番禺区洛浦街社区卫生服务中心：纳入6766名患者均为成年超重/肥胖及合并代谢异常者，干预周期为1年。采用自身前后对照设计，比较干预前后各项代谢指标的变化。东莞市莞城社区卫生服务中心：纳入10308名患者均为成年超重/肥胖及合并代谢异常者，干预周期为7个月。以门诊运行前后的服务效益指标进行对比分析。6.2干预措施各机构基于N-RCSP“五位一体”（营养、康复、中医、运动、心理）框架，对纳入患者实施个性化整合干预。（1）精准营养：基于膳食风险评估结果制订个体化营养指导方案；（2）康复训练：针对功能障碍患者制订康复方案；（3）中医调理：基于中医体质辨识结果提供食疗及适宜技术；（4）运动指导：基于运动风险评估制订个体化运动指导方案；（5）心理支持：针对存在心理问题的患者提供心理咨询与情绪疏导。干预均依托N-RCSP数字化系统完成风险评估、方案制订、执行监测与随访复诊的全流程管理。6.3效果与意义广州市番禺区洛浦街社区卫生服务中心：试点数据显示，该模式在改善患者血压、血糖、血脂、尿酸、体成分等代谢指标方面均取得了积极成效，干预后收缩压、舒张压、空腹血糖、LDL-C、尿酸等指标较干预前显著改善。东莞市莞城社区卫生服务中心：在基层服务效益方面，N-RCSP精准营养门诊开设后，月均就诊人次增长率稳定在11%以上，重点人群家庭医生签约率上升11.92%；药占比下降18.92%，向上转诊率下降22.98%，有效节约了医保基金，体现了健康管理前移的经济效益。上述阶段性数据表明，N-RCSP精准营养健康管理模式在基层真实场景中可显著改善患者代谢指标，提升基层服务效益，具备明确的可推广性与有效性，为本共识推荐意见中“真实世界试点数据”来源的条目提供了实践依据。7总结与展望本共识系统构建了基于医防融合的基层营养门诊建设与N-RCSP精准营养健康管理体系，明确了关键要素与标准路径，为基层医疗卫生机构开展规范化的营养门诊建设提供了科学、实用的实践指南。期待通过本共识的广泛推广与应用，能够有效破解基层营养服务能力不足的瓶颈，将N-RCSP模式打造为基层落实医防融合战略的有力抓手。这不仅将推动基层医疗卫生机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，更将为增进人民群众健康福祉、助力健康中国建设做出深远贡献。参考文献［1］中国营养学会.国民营养计划(2017—2030年)[J].营养学报,2017,39(4):6.DOI:10.3969/j.issn.0512-7955.2017.04.002.［2］国家卫生健康委员会.中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)[J].营养学报,2020,42(6):521.［3］陈鸣声.家庭医生签约服务的重点范畴与优化方向[J].人民论坛,2025(20):56-59.DOI:10.3969/j.issn.1004-3381.2025.20.011.［4］国务院办公厅.国务院办公厅关于推动疾病预防控制事业高质量发展的指导意见:国办发[2023]46号[A/OL].(2023-12-25)[2026-04-25]./zhengce/content/202312/content_6922483.html.［5］中华医学会老年医学分会,《中华老年医学杂志》编辑委员会.老年人衰弱预防中国专家共识(2022)[J].中华老年医学杂志,2022,41(5):503-511.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2022.05.001.［6］国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于印发临床营养科建设与管理指南(试行)的通知:国卫办医函[2022]76号[A/OL].(2022-03-27)[2026-04-25]./zhengce/zhengceku/2022-03/27/content_5681748.html.［7］湖北省卫生健康人才交流发展中心.营养筛查及评估工作规范(试行)[EB/OL].(2022-04-14)[2026-04-25]./news/show-1533.html.［8］中国营养学会.中国居民膳食指南科学研究报告[R].北京:人民卫生出版社,2021.［9］马玉芬,丁炎明,路潜，等.5716名社区护士营养护理能力现状及培训需求调查研究[J].中华护理杂志,2025,60(24):3021-3027.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2025.24.011.［10］冯萍,陈佳辉,龙诚,等.重庆市基层医疗机构营养工作能力现状调查[J].重庆医学,2024,53(13):2028-2032.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2024.13.019.［11］吴昭烨,袁媛,丁丽丽.质控中心创新管理模式在提高住院患者营养评估率中的效果[J].江苏卫生事业管理,2024,35(12):1733-1736,1763.DOI:10.3969/j.issn.1005-7803.2024.12.018.［12］中华医学会糖尿病学分会,国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室.国家基层肥胖症综合管理技术指南(2025)[J].中华内科杂志,2025,64(7):604-613.DOI:10.3760/112138-20250422-00231.［13］李艳,黄豪,石建伟,等.基层医疗卫生机构实现慢性病医防融合业务模式的关键机制和优化对策研究[J].中国全科医学,2026,29(1):108-114.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0054.［14］中国营养学会精准营养专家共识编写工作组.精准营养与疾病防控的专家共识[J].营养学报,2024,46(6):521-527.DOI:10.3969/j.issn.0512-7955.2024.06.002.［15］陈耀龙,杨克虎,王小钦，等.中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)[J].中华医学杂志,2022,102(10):7.DOI:10.3760/112137-20211228-02911.［16］王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):4.DOI:CNKI:SUN:FSJX.0.2015-11-003.［17］RauchW.ThedecisionDelphi[J].TechnologicalForecastingandSocialChange,1979,15(3):159-169.DOI:10.1016/0040-1625(79)90011-8.［18］XiaY,HuangH,HaliliX,etal.Developmentofanevidencebasednursingpracticecourseframeworkforundergraduatenursingstudentsfromaperspectiveof