医疗质量与安全管理会议记录

医疗质量与安全管理会议记录会议名称：月度医疗质量与安全管理委员会扩大会议会议时间：二〇二四年X月X日下午X点会议地点：行政楼三楼第一会议室主持人：张院长（院长、医疗质量与安全管理委员会主任）参会人员：李副院长、王副院长、各临床科室主任、护理部主任、医技科室主任、医务科、质控科、院感科、护理部、药剂科、设备科、信息科等职能科室负责人（具体名单附后）缺席人员：（如有，请注明姓名及原因，如无则写“无”）记录人：质控科刘干事一、会议议题1.通报近期医疗质量与安全指标运行情况及不良事件分析。2.讨论并审议《XX科室关于近期一起不良事件的根本原因分析及改进方案》。3.部署下一阶段重点医疗质量与安全工作，特别是针对手术安全核查制度的再强化。4.学习最新国家及地方关于医疗质量管理的政策文件精神。5.其他需委员会讨论的事项。二、会议议程及主要内容（一）通报近期医疗质量与安全指标运行情况及不良事件分析质控科李科长首先就上个月全院医疗质量与安全核心指标进行了通报，包括门诊及住院病历书写合格率、平均住院日、药品不良反应上报率、医院感染相关指标等。整体来看，大部分指标较前稳中有升，但也指出个别科室在病历内涵质量、危急值报告及时性方面仍存在薄弱环节。随后，李科长重点通报了近期发生的两起不良事件。一起为某科室发生的给药错误事件，所幸发现及时未造成严重后果；另一起为术后患者在转运过程中发生的意外坠床。李科长对事件经过进行了简述，并对初步的原因分析进行了说明，强调了事件暴露出的流程执行不到位、风险意识不足等问题。张院长强调：“不良事件的发生，无论大小，都要引起我们高度警惕。我们不能只满足于‘未造成严重后果’，更要深挖根源，堵塞漏洞。质控科要牵头，相关科室要积极配合，做好根本原因分析，拿出切实可行的改进措施，确保不再发生类似事件。”（二）讨论并审议《XX科室关于近期一起不良事件的根本原因分析及改进方案》XX科室王主任就本科室近期发生的一起具体不良事件（可简述事件类型，如“一例术后并发症处理延迟事件”）进行了根本原因分析（RCA）报告。报告详细阐述了事件发生的时间、地点、经过，运用鱼骨图等工具从人员、制度、流程、环境、设备等方面分析了可能的原因，并提出了针对性的改进措施和时间表。与会人员就该RCA报告进行了热烈讨论。外科李主任提出：“该事件中，科室内部的多学科协作响应似乎不够迅速，建议将此作为一个改进点，明确各相关岗位的响应时限。”护理部刘主任补充道：“从护理角度看，病情观察的细致度和交接班制度的执行是否到位，也需要进一步核查和加强培训。”经过充分讨论，委员会原则上同意该科室提交的改进方案，并要求其根据本次会议提出的意见进一步完善，明确责任人及完成时限，质控科将跟踪督导改进效果。张院长指示：“RCA的目的不是追责，而是学习和改进。希望各科室都能从中吸取教训，举一反三，防微杜渐。”（三）部署下一阶段重点医疗质量与安全工作医务科王科长就下一阶段医疗质量与安全重点工作进行了部署：1.强化手术安全核查制度执行：针对近期外院及本院偶发的手术安全隐患，要求各手术科室、麻醉科严格按照国家卫健委《手术安全核查制度》要求，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键时间点，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同逐项核对，确保“患者身份、手术方式、手术部位”等核心信息准确无误。医务科将联合质控科、护理部进行不定期抽查和飞行检查，对执行不到位的科室和个人将予以通报。2.深化“三基三严”培训与考核：各科室要结合专业特点，有针对性地开展基础知识、基本技能、基本理论的培训和考核，特别是急救技能的全员过关。3.加强重点环节管理：包括危急值报告、输血安全、药品管理（特别是高警示药品和精麻药品）、院感控制（手卫生、消毒隔离）等，要求各相关职能科室加强日常监管和指导。4.推进临床路径与单病种质量管理：进一步扩大临床路径覆盖面，提高入组率和完成率，通过标准化管理提升医疗质量，控制医疗费用不合理增长。张院长补充强调：“所有制度和要求，最终都要落实到每一位医务人员的日常工作中。各科室主任是本科室医疗质量与安全的第一责任人，要切实负起责任，亲自抓、带头做，确保各项工作落到实处，见到实效。”（四）学习最新政策文件精神质控科李科长带领大家学习了近期国家卫生健康委印发的《关于进一步加强医疗质量管理的通知》及省卫健委相关实施细则。重点解读了文件中关于加强医疗质量安全核心制度落实、完善医疗质量安全事件报告和处理机制、强化医疗机构内部质量管理等方面的新要求、新举措。李副院长指出：“新的政策文件对我们的工作提出了更高的要求。相关职能科室要认真组织学习领会，结合我院实际，尽快制定具体的落实方案，确保政策要求在我院得到不折不扣的执行。”（五）其他事项1.信息科汇报：电子病历系统升级进展及对医疗质量管理的支持功能，预计X月底前完成。2.药剂科提出：建议在下一次会议上专题讨论我院抗菌药物临床应用管理的优化方案。会议同意将此议题纳入下次会议议程。三、会议决议及行动项序号决议/行动事项责任部门/人完成时限跟踪部门:---:----------------------------------------------:--------------:-----------:---------1完善XX科室不良事件改进方案并组织实施XX科室主任X周内质控科2开展手术安全核查制度执行情况专项检查与培训医务科、护理部X月底前医务科3组织“三基三严”培训及急救技能考核各临床科室、医务科下季度末医务科4制定国家及省最新医疗质量管理政策文件落实方案质控科牵头，各职能科室配合X月中旬前院办5电子病历系统按时完成升级并保障稳定运行信息科X月底前信息科6准备抗菌药物临床应用管理优化方案，提交下次会议讨论药剂科下次会议前质控科四、会议总结张院长总结发言：“本次会议内容充实，讨论深入，达到了预期目的。医疗质量与安全是医院工作的生命线，是永恒的主题，没有最好，只有更好。希望大家以对患者高度负责的态度，以更加严谨的作风，以更加有力的措施，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为患者提供更加优质、高效、安全