2026年医保DIP相关知识培训标准测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训标准测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局印发的《进一步完善区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施方案》要求，DIP的标准全称为（）A.区域总额预算疾病分组付费B.区域点数法总额预算和按病种分值付费C.病种分值分组付费D.按疾病诊断点数付费2.截至2026年，我国DIP付费改革要求实现（）全覆盖A.二级以上公立医院B.所有统筹地区所有定点医疗机构C.符合条件的开展住院服务的定点医疗机构D.三级定点医疗机构3.DIP总额预算管理中，区域年度可用总额预算的核定依据是（）A.上一年度区域内医保基金住院总支出B.上一年度区域内定点医疗机构住院统筹基金总支出C.统筹区年度住院统筹基金可支付额度，预留合理增长空间D.统筹区职工和居民医保住院统筹基金支出的近三年平均增长率4.DIP付费的核心动态定价机制是（）A.按病种固定定价B.点数法点值年度动态调整C.按医疗机构级别定价D.按项目定价5.当前政策要求，定点医疗机构因合理控费形成的DIP结算结余，留用比例不低于（）A.50%B.70%C.80%D.90%6.下列关于DIP主诊断选择原则的表述，错误的是（）A.主诊断应为本次住院患者接受主要治疗的疾病B.主诊断编码必须符合国家医保版ICD-10编码规范要求C.主诊断优先选择本次住院消耗医疗资源最多的疾病D.为获得更高分值，可优先将合并症作为主诊断7.DIP病种分组的核心依据是（）A.主要诊断B.主要诊断+主要手术/操作C.并发症与合并症D.医疗机构级别8.下列哪种情况不属于DIP特病单议的适用范畴（）A.首次开展的新技术、新项目对应的新病种B.罕见病C.年度发生例数低于阈值的低频数病种D.已经稳定分组的常见病多发病种9.根据国家DIP考核的基本要求，定点医疗机构DIP入组率不得低于（）A.90%B.95%C.98%D.85%10.按照全国统一的DIP结算管理要求，上一年度DIP年度清算完成时限为（）A.次年1-3月B.次年3-5月C.次年6-8月D.次年12月底前11.下列选项中，DIP年度点值的计算公式正确的是（）A.统筹区年度DIP可用总额预算÷统筹区年度有效病例总分值B.统筹区年度DIP可用总额预算÷统筹区定点医疗机构数量C.统筹区年度统筹基金总收入÷统筹区年度出院总人次D.定点医疗机构年度总分值÷统筹区年度总分值12.同一参保患者因同一病因15天内再次住院的，DIP付费的正确处理规则是（）A.按两个独立病例分别结算付费B.原则上合并为一个病例结算付费C.两个病例都不予付费D.由医疗机构自行选择结算方式13.针对妇幼保健院、精神病医院等专科医疗机构，DIP管理的常规调整方式是（）A.不纳入DIP，保留按项目付费B.单独核定区域总额预算，单独计算点值C.和综合医疗机构统一核算点值D.全部改为按床日付费，不纳入DIP14.为减轻定点医疗机构资金垫付压力，当前政策要求DIP费用预拨的频次至少为（）A.每月预拨B.每季度预拨C.每半年预拨D.年度预拨15.DIP付费下，病案首页质量的核心影响是（）A.仅作为医院行政归档材料，不影响付费结果B.直接影响分组准确性，最终决定医保结算额度C.仅影响医疗统计数据，不影响分组与付费D.仅影响编码结果，不影响付费额度16.下列哪种行为属于DIP付费下的医保违规行为（）A.分解住院B.低标准入院C.高靠分组套取分值D.以上都是17.根据全国统一要求，DIP病种目录的常规调整频次为（）A.每半年调整一次B.每年调整一次C.每2-3年调整一次D.每5年调整一次18.关于DIP付费下参保患者个人负担，下列表述正确的是（）A.参保患者需要按DIP病种全额支付费用B.仍按照原有医保政策规定计算个人负担比例，不改变患者待遇C.全部改为按项目付费，个人负担比例不变D.个人仅需要支付起付线，剩余部分全部由医保支付19.对于未纳入DIP常规分组的病例，正确的结算方式是（）A.直接按项目付费B.不予结算C.通过特病单议流程核定分值后据实结算D.按最低分值结算20.2026年DIP考核要求明确，DIP考核结果需要与（）挂钩A.定点医疗机构等级评定B.年度医保总额分配C.定点医疗机构评优评先D.以上都是二、多项选择题（每题3分，共30分）1.DIP付费改革的核心目标包括（）A.提高医保基金使用效率，遏制医疗费用不合理增长B.引导医疗机构主动控费，优化医疗资源配置C.保障参保人合法权益，提升医疗服务质量D.简化医保结算管理，降低医保和医疗机构运行成本2.DIP总额预算编制应当坚持的基本原则包括（）A.以收定支、收支平衡B.保障临床合理需求，预留与经济社会发展、人口老龄化相适应的合理增长空间C.不设预算约束，全额满足医疗机构费用需求D.区域统筹、统一核算，不对单个医疗机构核定封顶额3.DIP分组管理中，需要按特殊病例进行调整的包括（）A.费用偏离常规分组范围的极端费用病例B.罕见病病例C.新开展医疗技术对应的新病种D.年度发生例数低于阈值的低频数病例4.定点医疗机构为适应DIP付费改革，需要完善的内部管理机制包括（）A.建立适配DIP的院内绩效分配机制，从“多收多得”转向“优收优得”B.建立病案编码质量三级管控体系，定期开展院内编码自查培训C.优化调整临床路径，适配不同病种的费用管控要求D.建立院内DIP费用实时预警机制，对异常费用及时干预5.下列关于DIP结余留用与超支分担规则的表述，正确的有（）A.对医疗机构合理控费形成的结余，留用比例不低于80%，部分统筹地区可允许100%留用B.因过度医疗、不合理诊疗形成的“虚假结余”，医保部门应当全额追回并依规处罚C.因合理诊疗、技术进步等因素形成的合理超支，医保部门应当按规定比例分担，分担比例不低于50%D.因医保政策调整、物价变动等不可控因素导致的超支，由医保部门承担相应部分6.DIP付费对病案编码的核心要求包括（）A.必须统一使用国家医保局发布的ICD-10医保版2.0和ICD-9-CM-3手术操作编码医保版1.0B.主诊断、主操作编码必须与临床实际病情一致，不得人为篡改C.所有本次住院涉及的诊断、手术操作都必须完整编码，不得漏编合并症与并发症D.从事DIP相关编码的工作人员必须经过专项培训考核合格后方可上岗7.下列哪些情形下，医保部门可以拒付违规病例的DIP费用（）A.分解住院、挂床住院、降低入院标准B.诊断编码与实际病情不符，存在低码高编、高靠分组行为C.存在过度检查、过度治疗等不合理诊疗行为D.未按规定时限上传完整病案首页信息，无法进行正常分组8.下列关于DIP与DRG付费的区别，表述正确的有（）A.DIP依托大数据自动分组，操作难度相对较低，更适合病案编码基础较弱的地区推进B.DIP采用区域点数法动态调整点值，DRG多采用固定费率，两者预算机制存在差异C.DIP分组粒度相对较粗，DRG分组粒度更细，分组精准度更高D.DIP不适用于分级诊疗体系建设，DRG更适配分级诊疗9.DIP特病单议的标准流程包括（）A.定点医疗机构在规定时限内向医保经办机构提交申请及相关病例材料B.医保经办机构组织临床医学、病案编码、医保管理专家进行审核评估C.根据评估结果确定病例的结算分值与结算方式D.将审核通过的新病种信息纳入下一年度DIP病种目录调整的参考依据10.2026年全国统一DIP考核指标体系主要包括（）A.DIP病例入组率B.病种编码准确率C.病案首页数据合格率D.医保基金使用效率E.参保患者满意度三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP付费是医保经办机构与定点医疗机构之间的结算方式，不改变参保患者原有的医保报销待遇和报销流程。（）2.DIP总额预算是针对每个定点医疗机构单独核定年度费用封顶额，每个医院只能在自身额度内结算。（）3.DIP管理中只要做好编码工作就可以保证分组准确，不需要关注主诊断选择和病案首页信息完整性。（）4.DIP付费机制会倒逼医疗机构降低医疗服务质量，推诿重症患者，损害参保人利益。（）5.年度发生例数低于设定阈值的低频数病种，不需要纳入常规分组，可按特病单议流程结算。（）6.任何原因形成的DIP结算结余，定点医疗机构都可以全额留用。（）7.DIP点值是年度动态调整的，每年点值会随着统筹区总额预算和总分值的变化而变化。（）8.为了提高医疗机构的医保收入，适当调整诊断编码抬高病种分值是合理的内部管理行为。（）9.定点医疗机构应当在患者出院后15个工作日内完成病案首页编码、审核并上传至医保部门，满足DIP结算要求。（）10.DIP付费改革后，定点医疗机构的内部绩效分配应当逐步弱化与业务收入的挂钩，建立以医疗质量、成本控制、患者满意度为核心的分配机制。（）四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某统筹区2025年启动DIP付费全覆盖改革，辖区内某三级综合定点医院2025年全年共收治参保住院有效病例12000例，其中11400例成功纳入DIP常规分组，该医院全年所有有效病例累计产生DIP总分值10万点；该统筹区2025年度核定DIP可用住院统筹基金总额预算为12亿元，统筹区所有定点医疗机构全年有效病例累计总分值为120万点；经医保部门审核，该医院实际发生符合医保支付政策的住院统筹基金支出为9200万元，产生的结余全部为合理控费形成，符合结余留用要求。请回答以下问题：（1）计算该医院的DIP入组率，判断是否符合国家DIP考核的基本要求；（2）计算该统筹区2025年度DIP点值，以及该医院2025年度DIP统筹基金应结算额度；（3）按照政策要求，合理结余留用比例不低于80%，计算该医院可留用的结余额度。案例2：某二级定点医院消化内科收治一名56岁女性患者，主因“胃溃疡伴出血”入院，同时患有桥本甲状腺炎、血脂异常、2型糖尿病，入院后行内镜下胃溃疡止血术，术后对症处理，血糖调整平稳后出院。病案编码员整理病案时，发现胃溃疡伴出血的DIP分值远高于普通胃溃疡，该患者本次出血已经控制，入院主要治疗就是止血，编码员为了获得更高分值，直接将主诊断编码为胃溃疡伴穿孔，该编码对应的病种分值比原诊断高出近40%。请回答以下问题：（1）该编码员的行为属于什么性质的违规行为？违反了DIP的哪些核心原则？（2）该行为会给医保基金和医疗机构带来哪些不良后果？（3）本次病例正确的主诊断选择和编码逻辑是什么？参考答案：一、单项选择题1.B2.C3.C4.B5.C6.D7.B8.D9.B10.B11.A12.B13.B14.A15.B16.D17.B18.B19.C20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCDE三、判断题1.√2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、案例分析题案例1参考答案：（1）DIP入组率计算公式为：入组病例数÷有效病例总数×100%，代入数据可得该医院入组率=11400÷12000×100%=95%。根据国家医保局DIP考核的基本要求，定点医疗机构DIP入组率不得低于95%，该医院入组率刚好达到考核标准，符合要求。（2）DIP年度点值计算公式为：统筹区年度DIP可用总额预算÷统筹区年度有效病例累计总分值，代入数据可得该统筹区点值=120000万元÷120万点=1000元/点。该医院DIP应结算统筹额度=医院累计总分值×年度点值=10万点×1000元/点=10000万元，即1亿元。（3）该医院合理结余=应结算统筹额度-实际符合政策的统筹支出=10000万元-9200万元=800万元。按照80%留用比例计算，可留用结余=800万元×80%=640万元，剩余160万元结余收回统筹基金。案例2参考答案：（1）该编码员的行为属于典型的低码高编、高靠分组违规行为，本质是通过虚构诊断信息套取更高DIP分值，骗取医保基金，严重违反了DIP付费“主诊断选择基于临床实际、编码真实准确反映病情”的核心原则，也违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，属于明确的违规欺诈骗保行为。（2）对医保基金而言，该行为会直接造成医保基金的不合理流失，破坏DIP分组的公平性，干扰整个统筹区DIP点值核算的准确性，影响DIP改革的正常运行秩序；对医疗机构而言，该行为一旦被医保部门核查