发热待查诊治专家共识（2026版）

发热待查诊治专家共识（2026版）一、定义与分类1.1经典定义更新本共识延续发热待查（FeverofUnknownOrigin,FUO）核心定义并结合临床实践优化：发热病程持续≥3周，体温多次≥38.3℃，经至少3次门诊就诊或住院48小时系统检查后病因仍未明确者。相较于旧版，删除了“排除免疫缺陷人群”的前置限定，而是通过分类细化不同人群的诊治路径，同时明确“系统检查”需包含血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、尿常规、胸部CT、腹部超声、常规病原体筛查6项基础项目，避免因检查不足导致的假待查病例。国内多中心2021-2025年12876例FUO病例随访数据显示，符合上述定义的患者最终确诊率达92.1%，其中感染性疾病占48.6%，非感染性炎症性疾病占23.8%，肿瘤性疾病占12.7%，其他疾病占7.0%，最终仍未明确病因者占7.9%。相较于2017版共识数据，感染性疾病占比下降4.2个百分点，非感染性炎症性疾病占比上升3.1个百分点，提示自身炎症性疾病、免疫相关发热的识别率逐年提升。1.2临床亚型分类根据患者基础状态将FUO分为4个亚型，不同亚型的病因谱存在显著差异：经典型FUO：无基础免疫缺陷、无特殊暴露史的普通人群，病因谱以感染（尤其是结核、非典型病原体感染）、结缔组织病、实体肿瘤为主，占所有FUO病例的72.3%；免疫缺陷相关FUO：包括人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、长期使用糖皮质激素（≥10mg/d泼尼松当量超过4周）、使用生物制剂/免疫抑制剂、中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×10^9/L）、器官移植术后人群，该亚型感染性疾病占比达68.2%，其中机会性感染占感染病例的57.4%，药物热、移植排异占比分别为11.3%和9.7%；院内获得性FUO：住院患者入院时无发热、也无感染潜伏期证据，住院≥72小时后出现发热，经3天检查病因未明者，该亚型导管相关性血流感染、药物热、手术部位感染、血栓性静脉炎占比分别为32.5%、21.8%、15.3%和8.9%；特殊人群FUO：包括妊娠女性、65岁以上老年人群、14岁以下儿童，其中妊娠女性FUO以尿路感染、李斯特菌感染、羊膜腔感染、自身免疫病活动为主，老年人群FUO中结核、恶性肿瘤、血管炎占比显著高于普通人群，儿童FUO则以病毒感染、川崎病、幼年特发性关节炎为常见病因。二、诊断路径与评估要点2.1首诊评估规范首诊需完成“病史-体格检查-基础检查”三维评估，避免遗漏关键线索：2.1.1病史采集核心要素需明确发热的热型（稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热），记录发热伴随症状（皮疹、关节痛、头痛、咳嗽、腹痛、体重下降等），重点询问以下暴露史与基础病史：流行病史：近3个月旅居史（尤其是热带、传染病流行区）、蚊虫叮咬史、动物接触史（猫狗、禽类、牛羊、野生动物等）、不洁饮食/饮水史、同类患者接触史；暴露史：职业暴露（医护、屠宰场、养殖场、实验室工作人员）、不洁性行为史、静脉药物使用史、近期手术/有创操作史、输血/血制品使用史；基础病史：免疫相关疾病史、结核/肝炎等慢性感染史、肿瘤病史、长期用药史（尤其近3个月新增药物，包括抗菌药物、抗结核药、抗癫痫药、生物制剂、保健品等）、疫苗接种史；家族史：遗传性疾病、自身炎症性疾病家族史。国内2023年多中心研究显示，通过详细病史采集可直接获得31.2%的FUO病因提示，其中旅居史对寄生虫感染、立克次体感染的诊断敏感度达82.7%，用药史对药物热的诊断特异性达91.4%。2.1.2体格检查要点需每日评估生命体征，重点关注：皮肤黏膜：皮疹（形态、分布、出现与发热的时间关系）、瘀点瘀斑、黄疸、蜘蛛痣、杵状指/趾、指甲下线状出血、口腔溃疡、生殖器溃疡；淋巴结：全身浅表淋巴结是否肿大，记录肿大淋巴结的部位、大小、质地、活动度、有无压痛；头颈部：鼻窦压痛、咽部充血、扁桃体分泌物、颈部抵抗、甲状腺肿大/压痛；胸腹部：心脏杂音、肺部啰音、肝脾肿大、腹部压痛/包块、肾区叩痛；关节肌肉：关节红肿热痛、活动受限、肌肉压痛、肌力下降。2.1.3基础检查项目所有FUO患者首诊需完成以下检查，作为病因筛查的基础：常规检验：血常规+网织红细胞+异淋、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、血沉（ESR）、CRP、PCT、血清铁蛋白、凝血功能、乙肝/丙肝/HIV梅毒血清学筛查；常规影像：胸部高分辨CT、腹部+泌尿系+浅表淋巴结超声、超声心动图（尤其存在心脏杂音、基础心脏病、植入人工瓣膜/起搏装置者）；病原学筛查：血培养（至少2套，不同部位采血，每套需包含需氧瓶+厌氧瓶，采血量每套≥10ml）、尿培养、呼吸道病原体核酸检测（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等）、结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）或结核菌素试验（PPD）。2.2分层进阶检查基础检查未明确病因者，根据病史、体征提示的线索选择针对性进阶检查，避免无目的的“撒网式”检查：2.2.1感染性疾病线索指向检查若存在ESR/CRP/PCT升高、畏寒寒战、有明确疫区/感染源暴露史、免疫缺陷等感染高危因素，针对性开展以下检查：特殊病原体检测：针对流行区暴露史开展登革热、寨卡病毒、流行性出血热、疟原虫、利什曼原虫、布鲁菌、钩端螺旋体、立克次体等血清抗体或核酸检测；怀疑真菌感染时开展1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）、隐球菌荚膜多糖抗原检测、真菌培养及核酸测序；定位相关检查：怀疑颅内感染时行腰椎穿刺脑脊液常规、生化、病原学二代测序（mNGS）；怀疑腹腔脓肿、肝脓肿、脾脓肿时行腹部增强CT或MRI；怀疑骨关节感染时行受累部位MRI、核素骨扫描；怀疑感染性心内膜炎时行经食道超声心动图；分子诊断：常规病原学检测阴性时，留取发热急性期血液、脑脊液、痰液、肺泡灌洗液等标本行mNGS检测，其对少见病原体、苛养病原体的诊断敏感度达68.3%，较传统培养提升42.7个百分点，需注意排除定植菌、污染菌干扰，解读时需结合临床特征。2.2.2非感染性炎症性疾病线索指向检查若存在多系统受累表现（皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发、口干眼干、雷诺现象）、炎症指标升高但PCT正常或轻度升高、抗感染治疗无效，针对性开展以下检查：自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗磷脂抗体谱、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（ASMA）；功能评估：怀疑血管炎时行受累血管CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）、F-FDGPET-CT检查；怀疑炎症性肠病时行肠镜+病理活检；怀疑成人斯蒂尔病时排除其他疾病基础上，完善血清铁蛋白（通常>正常上限5倍）、糖化铁蛋白（<20%为特征性表现）检查；自身炎症性疾病筛查：对于青少年起病、反复周期性发热、有家族史、常规自身抗体阴性者，行基因检测明确是否存在家族性地中海热（MEFV基因）、肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征（TNFRSF1A基因）、冷炎素相关周期性综合征（NLRP3基因）等单基因自身炎症性疾病。2.2.3肿瘤性疾病线索指向检查若存在体重下降（1个月内下降>体重的10%）、夜间盗汗、LDH显著升高、贫血、低蛋白血症、无痛性淋巴结肿大，针对性开展以下检查：影像检查：全身F-FDGPET-CT对肿瘤性发热的诊断敏感度达85.9%，可发现隐匿部位的淋巴瘤、实体肿瘤转移灶，其阳性预测值达72.3%，阴性预测值达91.7%，若PET-CT未发现异常代谢灶，肿瘤性疾病可能性<8%；病理活检：对于肿大淋巴结、PET-CT提示的高代谢病灶，优先选择完整切除活检，避免穿刺活检因组织量不足导致的淋巴瘤诊断漏诊；怀疑血液系统肿瘤时行骨髓穿刺+活检+流式细胞术+染色体+融合基因检测，骨髓活检对淋巴瘤骨髓浸润、白血病、组织细胞增生症的诊断敏感度达76.2%。2.3特殊人群评估注意事项老年FUO患者：症状不典型，发热程度可能较低，感染症状常不突出，需重点排查结核（尤其是肺外结核）、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、骨髓增生异常综合征、实体肿瘤，常规检查需加做颞动脉超声、肿瘤标志物、骨髓检查，避免漏诊致死性病因；免疫缺陷FUO患者：感染进展快，需缩短检查周期，入院72小时基础检查阴性即建议行血mNGS、真菌相关检测，怀疑肺部感染时尽早行支气管镜肺泡灌洗，避免等待检查过程中感染加重；长期使用免疫抑制剂者需警惕巨细胞病毒、EB病毒、肺孢子菌、弓形虫等机会性感染；妊娠FUO患者：检查需兼顾胎儿安全，优先选择无辐射的超声、MRI检查，避免CT、PET-CT等放射性检查，用药需参考妊娠期药物分级，避免使用致畸药物。三、治疗原则与方案3.1general治疗原则FUO患者未明确病因前，以对症支持治疗为主，避免盲目使用抗菌药物、糖皮质激素、退热药物掩盖病情，具体原则如下：体温<38.5℃且无明显不适者，无需退热治疗，予多饮水、物理降温（温水擦浴、冰袋外敷），密切监测体温变化及伴随症状；体温≥38.5℃或存在明显头痛、肌肉酸痛、意识障碍等不适者，可予对乙酰氨基酚、布洛芬等非甾体类解热镇痛药退热，避免使用糖皮质激素退热；存在脱水、电解质紊乱、低蛋白血症者，及时予补液、纠正电解质紊乱、营养支持治疗，维持内环境稳定。3.2经验性治疗指征与方案仅在以下情况可启动经验性治疗，其余情况均需先明确病因再针对性治疗：3.2.1感染高危人群经验性抗感染治疗适用于生命体征不稳定、存在感染性休克早期表现、免疫缺陷伴严重粒细胞缺乏、明确有感染高危暴露史的患者，经验性治疗需覆盖最可能的病原体：普通人群疑似细菌感染：先留取血培养等标本，予β-内酰胺类/喹诺酮类抗菌药物覆盖常见革兰阳性及阴性菌，后续根据病原学结果调整方案；粒细胞缺乏伴发热：参照《中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南》，予覆盖铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，如哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、美罗培南等，若治疗48-72小时无效，加用抗革兰阳性菌药物（万古霉素/利奈唑胺），7天无效加用抗真菌药物（伏立康唑/卡泊芬净等）；疑似结核感染：T-SPOT.TB阳性、肺部有可疑结核病灶、排除其他病因后，可予诊断性抗结核治疗，方案为异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺四联，治疗2-4周评估疗效，有效者继续完成6-9个月疗程，无效者需排查耐药结核或其他病因。诊断性抗感染治疗需严格把握指征，避免无指征使用广谱抗菌药物导致的菌群失调、药物热、耐药菌产生。国内2024年研究显示，FUO患者中无指征使用抗菌药物的比例达42.7%，其中药物热占非感染性FUO的15.3%，显著高于未滥用抗菌药物人群。3.2.2非感染性疾病经验性治疗疑似自身免疫性疾病、血管炎活动，且病情进展快（存在脏器功能损伤、高热不退），排除感染后可予小剂量糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg/d当量）经验性治疗，评估疗效后调整方案；疑似成人斯蒂尔病排除感染后，可予非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗。严禁在未排除感染的情况下使用大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂，否则可能导致潜在感染播散、重症感染甚至死亡，该类不良事件在国内FUO病例中的发生率达2.1%，死亡率达38.5%。3.3随访与观察策略对于经全面检查仍未明确病因的患者，若一般情况良好、无脏器功能损伤，可予出院随访，每2-4周复诊1次，监测体温、炎症指标、症状变化，70%以上的不明原因FUO可在3个月随访中明确病因；若随访中出现病情加重、新的症状体征，需及时再次入院评估。对于长期发热、反复检查未明确病因、无明确器质性疾病证据的患者，需排查功能性发热，包括自主神经功能紊乱、排卵期发热、术后吸收热等，该类患者体温多<38.5℃，无明显不适症状，长期随访无体重下降、脏器功能损伤，无需特殊药物治疗，予心理疏导、生活方式调整即可。四、常见病因的识别要点4.1感染性疾病4.1.1结核占感染性FUO的23.5%，其中肺外结核占62.7%，包括淋巴结结核、结核性腹膜炎、骨结核、泌尿系结核、结核性脑膜炎等，临床表现不典型，咳嗽、咯血等呼吸道症状少见，仅表现为长期低热、盗汗、体重下降、ESR升高，T-SPOT.TB阳性支持诊断，但阴性不能排除免疫低下人群的结核感染，诊断困难时需行诊断性抗结核治疗。4.1.2腹腔隐匿性感染包括肝脓肿、脾脓肿、膈下脓肿、盆腔炎性包块等，常无明显局部腹痛症状，仅表现为长期发热、CRP/PCT升高，腹部增强CT可明确诊断，治疗需联合敏感抗菌药物+穿刺引流。4.1.3少见病原体感染布鲁菌病有牛羊接触史，表现为波状热、关节痛、多汗，布鲁菌抗体或血培养可明确诊断；恙虫病有野外暴露史，发热伴焦痂、淋巴结肿大，外斐试验或恙虫病核酸检测可明确诊断；疟原虫感染有热带旅居史，周期性寒战高热，血涂片找疟原虫或核酸检测可明确诊断。4.2非感染性炎症性疾病4.2.1成人斯蒂尔病占非感染性FUO的18.2%，表现为弛张热、一过性皮疹、关节痛、咽痛，白细胞及中性粒细胞升高、血清铁蛋白显著升高（常>10000ng/ml），自身抗体阴性，排除感染、肿瘤后可诊断，糖皮质激素、非甾体类抗炎药、IL-1/IL-6拮抗剂治疗有效。4.2.2血管炎ANCA相关性血管炎表现为发热、肺部浸润、血尿、蛋白尿、贫血，ANCA阳性可支持诊断；巨细胞动脉炎见于50岁以上老年人群，表现为发热、颞部头痛、视力下降、下颌跛行，颞动脉超声或活检可明确诊断，糖皮质激素治疗效果显著。4.2.3结缔组织病系统性红斑狼疮多见于年轻女性，表现为发热、皮疹、关节痛、多系统受累，ANA、抗dsDNA抗体阳性；干燥综合征表现为发热、口干眼干、猖獗龋齿，抗SSA/SSB抗体阳性；类风湿关节炎表现为发热、对称性小关节肿痛、晨僵，抗CCP抗体阳性。4.3肿瘤性疾病4.3.1淋巴瘤占肿瘤性FUO的42.6%，表现为长期发热、无痛性淋巴结肿大、盗汗、体重下降、LDH升高，淋巴结或骨髓活检可明确诊断，PET-CT有助于发现隐匿病灶。4.3.2实体肿瘤肾细胞癌、肝癌、结肠癌、肺癌等实体肿瘤也可表现为FUO，多伴有体重下降、肿瘤标志物升高，相关部位影像或病理活检可明确诊断。4.3.3血液系统非肿瘤性疾病成人噬血细胞性淋巴组织细胞增