医院档案管理实施办法

医院档案管理实施办法第一章总则第一条为规范医院档案管理工作，提高档案管理科学化、制度化、规范化水平，有效保护和利用档案资源，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》、《卫生档案管理规定》及相关法律法规，结合本院实际情况，制定本办法。第二条本办法所称档案，是指医院在医疗、教学、科研、预防保健、行政管理、人事管理、基本建设、设备购置及其他各项活动中直接形成的，对医院和社会具有保存价值的各种文字、图表、声像、电子数据等不同形式的历史记录。第三条档案管理工作是医院管理的重要组成部分，是维护医院历史真实面貌、保障医疗质量安全、提升医疗服务水平的重要基础性工作。全院各部门、各科室必须高度重视档案工作，将其纳入部门职责范围和管理考核体系。第四条档案管理实行统一领导、分级负责、集中保管的原则。任何部门和个人不得据为己有，严禁拒绝归档或擅自销毁档案。第五条档案管理工作的目标是对档案进行有序收集、规范整理、安全保管、有效利用，确保档案的完整性、准确性、系统性和安全性，充分发挥档案在医院决策管理、医疗质量控制、科研教学及维护医患权益中的作用。第六条本办法适用于医院全体职工及涉及档案处理的所有部门和人员。第二章管理体制与机构设置第七条医院成立档案管理委员会，由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，相关职能科室负责人为成员。档案管理委员会负责统筹协调全院档案工作，审定档案工作规章制度、发展规划，监督档案的收集、整理、保管和利用工作，研究解决档案管理中的重大问题。第八条医院设立综合档案室，作为全院档案管理的职能机构，负责全院各类档案的集中统一管理。综合档案室在档案管理委员会的领导下开展工作，并对全院各部门的档案业务进行指导、监督和检查。第九条综合档案室配备专职档案管理人员，各部门应根据档案产生数量配备兼职档案员。专职档案员需具备相应的专业知识和业务能力，并保持相对稳定；兼职档案员负责本部门文件材料的形成、积累、整理和向综合档案室的移交工作。第十条档案管理人员的职责：（一）贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策；（二）制定和完善本医院档案管理规章制度和业务规范；（三）负责全院各类档案的接收、分类、整理、鉴定、保管、统计、检索和利用工作；（四）负责档案信息化建设，推动电子文件归档和电子档案管理；（五）指导各部门兼职档案员的业务工作，组织档案业务培训；（六）对档案的安全保密负责，定期进行安全检查，及时发现和消除安全隐患；（七）办理档案的鉴定、销毁和移交手续。第十一条各部门负责人是本部门档案工作的第一责任人，应支持兼职档案员的工作，确保本部门产生的文件材料完整、准确、系统，并按规定时间向综合档案室移交。第三章档案的归档范围与分类第十二条档案归档范围涵盖医院在各项职能活动中形成的具有查考利用价值的各种载体的文件材料。主要包括以下几大类：（一）文书档案：包括医院党政管理工作中形成的请示、批复、通知、通报、报告、会议纪要、工作计划、总结、章程、规章制度等；（二）病历档案（含住院病历、门诊病历）：包括病历记录、检查报告、诊断证明、手术记录、护理记录、知情同意书、医嘱单等；（三）科研档案：包括科研课题立项、实验记录、数据图表、学术论文、专著、成果鉴定、获奖证书、专利文件等；（四）教学档案：包括教学计划、大纲、教材、讲义、课件、学生成绩、实习考核、学位论文等；（五）基建档案：包括项目可行性研究报告、立项批文、规划许可、设计图纸、施工记录、竣工验收报告、竣工图等；（六）设备档案：包括设备申购报告、招投标文件、采购合同、说明书、图纸、合格证、安装调试记录、维修保养记录等；（七）会计档案：包括会计凭证、会计账簿、财务报告、审计报告等；（八）人事档案：包括职工履历表、学历学位证明、职称评聘材料、工资变动、奖惩记录、考核材料、劳动合同等；（九）声像档案：包括反映医院历史面貌和重大活动的照片、录音带、录像带、光盘、影视片等；（十）实物档案：包括医院获得的各种奖杯、奖牌、锦旗、印章、礼品等；（十一）电子档案：包括在计算机及网络环境中产生的电子文件、数据库、元数据等。第十三条档案分类遵循科学性、逻辑性、实用性的原则，参照《医疗卫生档案分类表》及医院实际情况，采取“年度—问题—保管期限”或“年度—机构—保管期限”的分类方法进行分类整理。文书档案通常采用保管期限—年度—机构（问题）法；科技档案（基建、设备、科研）按项目分类；病历档案按门诊号、住院号排列。第十四条医院文书档案及科技档案的保管期限分为永久、长期（30年）、短期（10年）三种。会计档案的保管期限严格按照国家会计档案管理办法执行。病历档案的保管期限严格执行《医疗机构病历管理规定》，门诊病历档案自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历档案保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。以下是部分档案归档范围及保管期限简表：档案类别归档范围细目保管期限备注文书档案医院年度及以上工作计划、总结、请示、批复、重要会议纪要永久文书档案医院改革、合并、撤销、名称更改等文件材料永久文书档案人事任免、奖惩、职称评定、劳动工资等名册永久文书档案财务预算、决算、审计报告永久文书档案一般性事务性通知、简报、函件10年科研档案获得国家级、省部级奖项的科研成果材料永久科研档案一般科研课题的立项、实验、总结材料30年基建档案医院总体规划、主要建筑物的设计图纸、竣工图永久设备档案大型精密仪器设备（万元以上）的全套文件长期设备报废后保存5年会计档案原始凭证、记账凭证30年会计档案总账、明细账、日记账30年会计档案年度财务报告永久第四章文件材料的形成与归档第十五条医院各项工作中形成的文件材料，由承办部门负责积累和整理。实行“谁经办、谁归档”的原则，确保文件材料的完整、准确、系统。任何个人在办理公务过程中形成的文件材料，均应按照规定及时归档，不得私自留存或拒绝归档。第十六条归档文件材料必须符合以下质量要求：（一）必须是办理完毕的正式文件材料；（二）文件材料字迹清楚、图表清晰、手续齐全，签字盖章完备；（三）文件材料原则上要求为原件，如无原件，须注明原因并加盖部门公章的复印件；（四）文件材料载体和书写材料应符合耐久性要求，严禁使用圆珠笔、铅笔、纯蓝墨水、红墨水等易褪色的书写材料，禁止在热敏纸上直接归档；（五）外文材料应附有中文译本；（六）声像材料须注明事由、时间、地点、人物、拍摄者，并配以相应的文字说明。第十七条归档时间规定：（一）文书档案应在次年第一季度内由各部门兼职档案员整理完毕后移交综合档案室；（二）病历档案按照《医疗机构病历管理规定》的时间要求，由病案管理部门按时回收、整理、归档；（三）科研档案应在科研项目鉴定验收后三个月内归档；（四）基建档案应在项目竣工验收后三个月内归档；（五）设备档案应在设备开箱验收后及时整理，随机资料归档，待设备安装调试运行正常后三个月内全部归档；（六）会计档案在会计年度终了后，由财务部门整理造册，暂保管一年后移交综合档案室；（七）声像、实物档案应在活动结束后或实物获得后随时归档。第十八条归档交接手续。各部门向综合档案室移交档案时，必须填写《档案移交清册》，一式两份，交接双方当面清点核对无误后签字盖章，各执一份备查。《档案移交清册》应包括档号、题名、数量、页数、载体类型、形成时间、密级、保管期限等信息。第十九条电子文件的归档。凡是在计算机系统中产生的具有保存价值的电子文件，均应归档。电子文件归档应包括电子文件及其元数据、背景信息等。电子文件应采用通用格式，如不能转换，应连同相关软件一并归档。电子文件归档后，应进行脱机备份，并定期进行读取测试，确保其可读性。第五章档案的整理与保管第二十条档案整理工作包括分类、排列、编号、编目、装订等环节。整理工作必须遵循文件材料的形成规律，保持文件材料之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。第二十一条案卷质量要求。案卷应整齐美观，装订牢固。案卷题名应简明、准确、概括揭示卷内文件内容。卷内文件应按排列顺序依次编写页号，填写卷内目录和备考表。备考表应说明卷内文件情况，并填写立卷人、检查人姓名和日期。第二十二条档案库房管理。（一）档案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，库房应保持适宜的温度（14℃-24℃）和相对湿度（45%-60%），并做到专人管理，定期检查记录；（二）库房应配备防盗、防火、防潮、防虫、防鼠、防高温、防光、防尘、防磁等“九防”设施。严禁在库房内存放易燃易爆物品及私人物品；（三）库房内严禁吸烟和使用明火。电源线路应定期检查，严禁超负荷用电。安装火灾自动报警系统和自动灭火系统，并保持其灵敏有效；（四）档案入库前必须进行严格消毒处理，发现虫霉及时处理；（五）建立库房安全检查制度，每日巡查，定期全面检查，并做好检查记录。遇有特殊情况（如暴风雨、高温天气等），应增加检查频次。第二十三条档案保管制度。（一）全院档案实行集中统一管理，除档案室外，任何部门和个人不得擅自设立档案库房；（二）对档案要实行科学管理，存放有序，便于查找。采用密集架或档案柜存放档案，并标注清晰指引标识；（三）定期对库存档案进行清点核对，做到账物相符。如发现档案损毁、丢失或去向不明，应立即报告，查明原因，严肃处理；（四）建立健全统计制度，对档案的收进、移出、利用、销毁等情况进行准确统计，按规定向上级报送档案工作基本情况统计报表；（五）修复破损档案。对字迹褪变、纸张破损的档案，应及时采取修补、复制等技术措施进行抢救，延长档案寿命。第二十四条电子档案保管。（一）电子档案应存储在符合安全要求的专用存储设备上，并进行在线备份和离线备份；（二）对电子档案实行异地备份制度，防范突发事件造成数据丢失；（三）电子档案管理系统应具备身份认证、权限控制、访问日志记录、防病毒、防篡改等功能；（四）定期对电子档案的读取设备和存储介质进行检测和维护，确保电子档案的长期可读。磁性载体每两年转存一次，光盘每五年抽检一次。第六章档案的利用与保密第二十五条档案室应建立健全档案利用制度，积极开展档案利用工作，充分发挥档案的社会效益和经济效益。第二十六条查阅档案必须履行审批手续。查阅涉密档案、病历档案、人事档案、科研档案等敏感档案，须经相关部门负责人或医院分管领导批准。第二十七条查阅档案者须凭有效身份证件（工作证、身份证等），填写《档案查阅登记表》，说明查阅目的和范围。查阅者应当在档案阅览室查阅，原则上不得将档案带出阅览室。第二十八条档案利用限制。（一）涉密档案严禁复制、摘抄，查阅内容需严格控制在批准范围内；（二）涉及未公开的医院内部信息、领导讲话及会议纪要，未经批准不得外泄；（三）病历档案的查阅复印严格按照《医疗机构病历管理规定》执行，仅限患者本人及其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安司法机关等特定主体查阅，需提供法定证明材料；（四）人事档案的查阅仅限于组织人事部门因考察、任免、奖惩等工作需要，其他单位查阅需按规定办理函调手续。第二十九条档案的复制与摘抄。确因工作需要复制或摘抄档案的，须经档案管理人员批准，并由档案管理人员负责复印或抄录，加盖档案证明章。复制件视同档案原件管理，需登记备案。第三十条档案借出制度。档案原则上不外借。确因特殊需要借出的，须经综合档案室负责人及医院分管领导批准，严格履行借阅手续，限期归还。借阅期间，借阅者对档案的安全、保密负全部责任，不得转借、涂改、勾画、抽取、撤换档案。逾期不还者，档案室应催收。第三十一条建立档案利用效果反馈制度。档案室应主动了解档案利用情况，收集利用实例，并对档案利用效果进行登记和分析，以便改进工作。第三十二条保密纪律。（一）全院职工必须严格遵守国家保密法律法规和医院保密制度，严守档案机密；（二）档案管理人员应签订保密承诺书，严禁在私人交往和通信中涉及档案秘密；（三）严禁在不具备保密条件的场所存放、处理涉密档案；（四）发生档案失泄密事件，应立即报告，并采取补救措施，对责任人给予严肃处理，构成犯罪的移交司法机关处理。第七章档案的鉴定与销毁第三十三条档案鉴定工作由档案管理委员会牵头，综合档案室具体组织，成立档案鉴定小组。鉴定小组由分管领导、档案人员、业务部门负责人及相关专业人员组成。第三十四条档案鉴定工作应根据档案保管期限表，定期对已到保管期限的档案进行鉴定。鉴定工作应采取直接鉴定的方法，逐卷、逐件审查档案的价值。第三十五条经鉴定，仍有保存价值的档案，应重新划定保管期限，继续妥善保管；确无保存价值的档案，应按规定程序予以销毁。第三十六条档案销毁程序。（一）鉴定小组提出销毁意见，编制《档案销毁清册》，列出拟销毁档案的档号、题名、数量、原保管期限、鉴定意见等；（二）《档案销毁清册》须经档案管理委员会审核，报请医院主要领导批准；（三）销毁档案时，须由两人以上负责监销。监销人员应认真核对档案与销毁清册是否相符，确认无误后，方可在指定地点销毁；（四）销毁档案严禁卖给废品收购站或个人。严禁将应销毁档案作废纸出售；（五）销毁后，监销人员应在销毁清册上签字盖章，并注明销毁日期和方式。《档案销毁清册》应永久保存。第三十七条严禁擅自销毁档案。对于虽已到期但涉及未了结的债权债务、案件、人事纠纷或其他未了事项的档案，应在相关事项处理完毕后，再按规定进行鉴定销毁。第八章责任追究与奖惩第三十八条医院对在档案的收集、整理、保管、利用和现代化管理等方面做出显著成绩的部门和个人，给予表彰和奖励。第三十九条对违反本办法规定，有下列行为之一的，视情节轻重，给予批评教育、通报批评、行政处分；造成损失的，责令赔偿损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不按规定归档，造成档案材料缺失、损毁的；（二）擅自涂改、抽取、伪造、损毁、丢失、销毁档案的；（三）在档案工作中玩忽职守，造成档案严重损毁或丢失的；（四）违反保密规定，泄露档案秘密的；（五）擅自提供、复制、摘抄、拍摄、摘录档案，或擅自公布档案内容的；（六）未按规定移交档案，据为己有的；（七）擅自销毁档案或在档案销毁过程中监销不力的；（八）其他违反档案法律法规及本办法规定的行为。第九章档案信息化建设第四十条医院将档案