《住院患者营养风险筛查评估量表使用规范》

《住院患者营养风险筛查评估量表使用规范》第一章总则营养治疗是临床综合治疗的重要组成部分，合理的营养支持能够改善患者的临床结局，缩短住院时间，降低医疗费用。为了规范住院患者营养风险筛查与评估工作，提高医务人员的营养诊疗水平，确保营养支持治疗的科学性、及时性与安全性，特制定本规范。本规范依据国内外最新的营养诊疗指南及循证医学证据，结合医院临床实际工作流程编制，旨在建立标准化的营养风险筛查评估体系。本规范适用于全院所有临床科室的住院患者。营养风险筛查是指通过简便、快速的方法，判断患者是否存在营养风险及营养不良程度，是营养诊疗流程的第一步。所有住院患者均应在入院后尽快完成营养风险筛查，对于筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步进行营养评估及制定营养支持计划。本规范的核心在于推广使用经过验证的标准化工具，确保筛查结果的同质化与可比性，从而为后续的营养干预提供确凿依据。第二章术语与定义在执行本规范的过程中，全体医护人员需准确理解并区分以下关键术语，以确保在医疗文书书写及沟通中的一致性。营养风险：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术临床结局（如感染相关并发症、住院时间等）产生负面影响的风险。营养风险的存在与不良临床结局密切相关，是决定是否需要进行营养支持的重要依据。值得注意的是，营养风险并不等同于营养不良，一个肥胖患者也可能因为疾病应激状态而存在高营养风险。营养不良：指因能量、蛋白质或其他营养素摄入不足、吸收障碍或消耗过量，导致机体成分改变、生理功能下降及临床结局不良的一种营养状态。营养不良包括营养不足和营养过剩（肥胖）两类，但在临床筛查中，重点在于识别因营养摄入不足或消耗增加导致的营养低下。营养评估：又称营养评定，是由营养专科医师或受过专业培训的医护人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面的临床检查与实验室分析，通常包括膳食调查、人体组成测定、生化指标及临床检查等。营养评估通常在营养风险筛查阳性后进行。NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）：即营养风险筛查2002，是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的住院患者营养风险筛查首选工具。该量表基于128个随机对照临床研究（RCT）的证据建立，具有高度的循证医学基础，能够客观预测患者的临床结局。其核心优势在于结合了营养受损状态、疾病严重程度以及年龄因素对风险的综合评判。第三章组织管理与职责分工营养风险筛查工作是一项多学科协作的系统工程，涉及临床护理、医疗、营养科及信息管理等多个部门。为确保本规范的有效落地，各相关部门及人员需严格履行以下职责：一、医务部职责医务部作为医疗质量管理的核心部门，负责将营养风险筛查纳入医院医疗质量管理体系。定期对全院各科室的营养风险筛查率、营养支持合理率进行统计与通报，并将此项指标纳入科室绩效考核体系。同时，医务部负责协调解决营养诊疗过程中遇到的跨科室问题，组织制定相关的应急预案，确保营养支持治疗的顺利实施。二、护理部职责护理部负责组织全院护理人员学习本规范及NRS2002量表的操作标准。由于护士是患者入院接触的第一线人员，护理部应将营养风险筛查作为入院护理评估的常规项目。护士长需负责监督本科室护士准确、及时地完成筛查工作，确保筛查数据的真实性与完整性。对于筛查出的高风险患者，护理人员需在床头悬挂“营养风险警示标识”，并做好交接班记录。三、临床营养科职责临床营养科是技术指导的核心部门。负责制定NRS2002量表的培训教材与考核标准，定期对全院医护人员进行业务培训与考核。对于筛查结果提示存在营养风险（NRS2002评分≥3分）的患者，临床营养科医师应在接到会诊申请后24小时内完成综合营养评估，制定个性化的营养支持方案，并定期监测治疗效果，根据病情变化及时调整方案。四、临床科室医师职责住院医师是患者诊疗的主管医师，对营养诊疗方案的最终决策负责。医师需在入院病历中记录营养风险筛查结果，对于评分≥3分的患者，应及时下达“营养科会诊”医嘱。在患者病情发生变化（如手术、重症感染、转入ICU等）时，医师应主动判断是否需要重新进行营养风险筛查。在营养支持治疗过程中，医师需结合患者原发病的治疗情况，与营养科医师共同制定综合治疗策略。第四章筛查时机与频率为了动态掌握患者的营养状况，避免遗漏关键的营养风险节点，必须严格规定筛查的时机与频率。一、入院筛查所有住院患者均应在入院24小时内完成首次营养风险筛查。急诊入院患者可在病情允许的情况下尽早完成，最迟不超过入院48小时。对于入院时即存在明显吞咽困难、意识障碍或严重创伤的患者，应视为高风险患者，立即启动筛查流程并通知营养科。二、定期复筛住院时间是一个动态变化的过程，患者的营养状况可能随着疾病进展而迅速恶化。因此，对于住院时间超过一周的患者，建议每周进行一次营养风险复筛。对于重症监护病房（ICU）的患者，由于代谢率变化极快，建议每3-5天进行一次复筛，或根据病情变化随时评估。三、病情变化时复筛当患者出现以下情况时，必须立即重新进行营养风险筛查：1.接受重大手术后；2.病情突然加重，如发生严重感染、多器官功能障碍综合征（MODS）等；3.进行放疗、化疗等抗肿瘤治疗期间；4.出现严重并发症，如消化道瘘、长期禁食等；5.转科（特别是转入或转出ICU）时。第五章NRS2002量表操作详解NRS2002量表由初筛与最终筛查两个部分组成。在实际操作中，为提高效率，通常将初筛问题整合在入院护理评估单中。若初筛结果阳性，则需继续进行最终评分。一、初筛（营养筛查预检）初筛主要包含以下5个问题，若任一问题回答“是”，则需进入最终筛查：1.BMI<20.5？（BMI指数计算公式：体重/身高²）2.患者在过去3个月有体重下降吗？3.患者在过去的1周有进食减少吗？4.患者患有严重疾病吗？（如重症胰腺炎、大手术、创伤、恶性肿瘤等）5.年龄≥70岁？二、最终筛查（综合评分）最终筛查包括三个维度的评分：营养受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。总分范围为0-7分，总分≥3分提示患者存在营养风险，需制定营养支持计划；总分<3分表示患者目前虽无营养风险，但应定期进行复查。（一）营养受损评分（0-3分）该维度主要评估患者的营养状况及体重变化情况，具体评分标准如下：分值评分标准描述0分正常营养状态。1分（轻度）3个月内体重丢失>5%或前1周进食量为正常需要量的50%~75%。2分（中度）2个月内体重丢失>5%或BMI在18.5~20.5之间（伴有一般情况差）或前1周进食量为正常需要量的25%~60%。3分（重度）1个月内体重丢失>5%（3个月内体重丢失>15%）或BMI<18.5（伴有一般情况差）或前1周进食量为正常需要量的0%~25%（禁食）。在执行此评分时，需特别注意体重丢失的客观依据。若患者无法提供既往体重数据，应询问家属或查阅既往病历。对于水肿患者，由于体重受水分潴留影响，不能真实反映机体肌肉脂肪储备，应结合上臂围（AC）或三头肌皮褶厚度（TSF）进行综合判断，或直接参考近期进食量变化进行评分。（二）疾病严重程度评分（0-3分）该维度评估疾病代谢应激状态对营养需求的影响。不同疾病状态下，机体对能量与蛋白质的需求量显著增加。分值评分标准描述疾病举例0分正常营养需求。慢性疾病患者处于稳定期，无并发症。1分（轻度）髋骨骨折、慢性疾病患者（如肝硬化、COPD）发生急性并发症。糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、肿瘤（非卧床）。2分（中度）腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤。胃癌根治术、颅脑损伤、骨髓移植。3分（重度）颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者（APACHEII>10分）。严重的脓毒症、多器官功能衰竭、严重烧伤。评分时需根据患者当前的生理状态而非仅凭诊断名称。例如，同为“糖尿病患者”，若处于平稳期则为0分；若发生酮症酸中毒或重症感染，则应根据代谢应激程度评为2分或3分。（三）年龄评分年龄因素是影响营养风险与代谢恢复能力的独立变量。年龄<70岁：0分年龄≥70岁：1分（四）总分计算与判定将营养受损评分、疾病严重程度评分与年龄评分相加得出总分。总分≥3分：提示患者存在营养风险，应立即制定营养支持计划，给予营养干预。总分<3分：提示患者目前无营养风险，但需每周复查筛查表。若患者计划进行大手术，应考虑预防性营养支持，以防术后因并发症导致营养状况急剧恶化。第六章测量与数据采集规范准确的测量数据是营养风险筛查的基础。在实际操作中，常因测量工具不统一、测量方法不规范导致数据偏差，进而影响评分结果。各科室需统一配备经过校准的体重秤、身高量尺，并严格按照以下标准进行数据采集。一、身高测量1.对于能够站立的患者，使用立式身高尺，赤足，足跟并拢，足尖分开45度-60度，背部紧贴立柱，视线水平，测量头顶至足底的垂直距离。2.对于无法站立的患者（如卧床、瘫痪），可使用软尺测量膝高（胫骨点至足底距离），利用公式推算身高，或直接询问患者近期知晓的身高数据，并在病历中注明为“自报身高”。3.推算公式（仅供参考）：男性：身高=1.38×膝高+64.08女性：身高=1.29×膝高+84.18二、体重测量1.测量时间应相对固定，建议在清晨、空腹、排空二便后进行，穿着轻便衣物。2.对于能站立的患者，使用经校准的体重秤，读数精确至0.1kg。3.对于卧床患者，使用病床专用体重秤，或采用“抱起法”（称量总重量后减去抱起者重量）进行估算。4.对于严重水肿、腹水、胸水患者，体重测量值不能反映真实干体重，在记录体重的同时，必须在病历备注中注明水肿程度（如+、++、+++），并在NRS2002评分时适当提高营养受损评分的权重，倾向于依据进食量变化进行评分。三、进食量评估进食量的评估是主观指标，需通过细致询问获得。建议采用“24小时膳食回顾法”，询问患者前一天的进食情况，并与平时正常进食量进行对比。1.若患者无法准确描述，可提供标准的餐具模型（如碗、勺）辅助估算。2.对于经鼻饲或肠内营养的患者，应统计实际输入的肠内营养液量，并与目标需要量进行对比。若因腹胀、腹泻等原因导致输注量减少，应计入进食减少的评分范畴。第七章筛查结果的应用与干预路径营养风险筛查的最终目的是指导临床行动。根据NRS2002评分结果，需启动相应的分级干预路径，确保“有风险必干预，无风险必监测”。一、评分≥3分的干预路径对于NRS2002评分≥3分的患者，应视为营养支持治疗的适应症。1.医嘱下达：主管医师应立即下达“营养科会诊”医嘱。2.营养评估：临床营养科医师在接到会诊后，需在24小时内完成综合营养评估，包括主观整体评估（SGA）、人体成分分析、生化指标（如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等）检查。3.方案制定：根据评估结果，计算目标能量与蛋白质需要量。遵循“肠道功能正常或部分正常时，首选肠内营养（EN）”的原则。对于无法经口摄食或摄食不足的患者，首选口服营养补充（ONS）；若ONS无法满足需求，则给予管饲肠内营养；若肠道功能完全丧失或无法利用肠道，则考虑肠外营养（PN）。4.监测与调整：实施营养支持后，需每日监测耐受性（如有无腹胀、腹泻、反流）及代谢情况（如血糖、血脂、电解质），每3-5天评估一次营养支持效果。二、评分<3分的干预路径对于NRS2002评分<3分的患者，目前暂无营养风险，无需立即进行特殊的营养支持治疗，但不可放任不管。1.健康宣教：责任护士应向患者及家属进行膳食指导，建议在住院期间保持均衡饮食，增加优质蛋白质（鱼、肉、蛋、奶）及新鲜蔬果的摄入。2.饮食监测：关注患者每日进食情况，鼓励患者尽可能经口进食。3.动态观察：若患者住院期间病情出现变化，或进食量持续减少超过3天，应立即重新进行营养风险筛查。第八章特殊人群筛查注意事项虽然NRS2002适用范围广泛，但在部分特殊人群中，需结合具体情况灵活应用，必要时需采用其他专用评估工具作为补充。一、老年患者（≥65岁）老年人常因多病共存、多重用药、认知功能下降等原因导致营养风险被低估。对于老年患者，即使NRS2002评分<3分，若存在以下情况之一，也应视为高风险：6个月内非自主体重丢失>10%；BMI<22kg/m²；血清白蛋白<30g/L。必要时，可结合微型营养评定简表（MNA-SF）进行联合评估。二、危重症患者ICU患者常处于高分解代谢状态，且常伴有血流动力学不稳定、液体复苏导致的组织水肿。此时，NRS2002中的体重及BMI指标可能失真。对于危重症患者，应以疾病严重程度评分为主导，结合入ICU前的营养状况及炎症指标（如C反应蛋白、白蛋白）进行综合判断。只要患者预计无法经口进食超过5-7天，即应视为绝对营养风险，直接启动营养支持。三、儿科患者NRS2002主要针对成年人。对于儿科住院患者，应使用STRONGkids或STAMP等儿童专用营养风险筛查工具。本规范中关于筛查流程、管理职责的部分同样适用于儿科，但具体的评分量表需参照儿科专项规定执行。四、肝肾功能不全患者此类患者对营养素的代谢存在特殊限制。在筛查发现风险后，营养评估需特别关注肝肾功能指标。在制定营养支持方案时，需调整氨基酸种类、电解质及液体量，避免加重脏器负担。第九章质量控制与持续改进为确保营养风险筛查工作的规范性与长效性，医院将建立严格的质量控制体系。一、文书质量检查医务部、护理部及临床营养科将定期抽查运行病历及归档病历。重点检查以下内容：1.筛查率：抽查科室住院患者，计算已完成NRS2002筛查的比例。目标要求：普通科室筛查率≥95%，重症科室筛查率100%。2.及时性：检查筛查时间是否在入院24小时内。3.准确性：核对