2026年医保知识考试试题库及参考答案

2026年医保知识考试试题库及参考答案第一部分：单项选择题（共40题，每题1分）1.2026年国家医保局持续深化医保支付方式改革，重点推行按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费。在DRG付费模式下，决定医保支付金额的核心权重指标通常是：A.医院等级B.医生的职称C.疾病诊断相关组的相对权重（RW）D.患者的年龄2.根据现行《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得通过下列方式骗取医疗保障基金：A.为参保人员提供价格合理的医疗服务B.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药C.按照规定保管财务账目、会计凭证D.如实提供医疗费用明细3.职工基本医疗保险个人账户资金可以用于支付下列哪项费用？A.健身俱乐部会员费B.公共卫生费用C.应由工伤保险支付的诊疗费用D.参保人员在定点零售药店购买符合规定的医疗器械费用4.关于城乡居民基本医疗保险的筹资标准，国家通常采取何种机制？A.固定金额制，每年不调整B.仅由个人缴纳，政府不予补贴C.个人与财政共同承担，财政补助逐年适度增长D.完全根据参保人数动态调整5.参保人员在跨省异地就医直接结算时，执行就医地的规定范围的是：A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.以上三项都是6.某定点医疗机构在诊疗过程中，将“梅毒螺旋体特异性抗体测定”套餐打包在“入院常规检查”中进行收费，这种行为属于：A.超标准收费B.分解收费C.串换诊疗项目D.重复收费7.在按病种分值付费（DIP）模式下，核心的计算基础是：A.疾病诊断与治疗方式的组合及其历史成本数据B.医院的床位数C.医护人员的数量D.药品的进货价格8.国家组织药品集中带量采购（“集采”）的中选药品降价幅度较大，其医保支付政策通常是：A.按中选价格全额报销B.按中选价格作为医保支付标准，患者按比例自付C.按原研药价格作为医保支付标准D.不纳入医保支付范围9.对于享受门诊慢特病待遇的参保人员，其报销政策通常不同于普通门诊，主要特点在于：A.起付线更高，报销比例更低B.起付线相对较低，报销比例相对较高，且有支付限额C.必须住院才能报销D.只能在三级医院报销10.医保智能监控系统利用大数据技术对医保基金使用进行监管，其核心功能不包括：A.事前提醒B.事中预警C.事后审核D.代替医生进行临床诊断11.根据“十四五”医保规划规划，到2025年，基本医疗保险参保率应保持在：A.85%以上B.90%以上C.95%以上D.100%12.参保人员使用乙类药品时，个人需要先承担一定比例的费用，这部分费用称为：A.起付线B.封顶线C.自付比例（或个人先行自付）D.按比例自付13.长期护理保险制度旨在解决失能人员的基本护理保障问题，试点阶段资金筹集主要来源于：A.个人完全承担B.职工医保统筹基金C.职工医保单位缴费划转和个人缴费D.完全由财政补贴14.医保目录中，标注为“限工伤保险”的药品，基本医疗保险基金：A.可以支付B.不予支付C.视医院等级决定是否支付D.视患者病情决定是否支付15.某医生在为参保人开具处方时，超说明书用药且无充分循证医学证据，导致医保基金违规支付，该行为主要属于：A.过度诊疗B.超适应症用药C.分解住院D.挂床住院16.在DRG付费中，CMI（CaseMixIndex）指数的含义是：A.病例组合指数，反映医疗服务技术难度B.成本效益指数C.患者满意度指数D.医院周转率指数17.参保人员在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，可以通过什么途径解决？A.基本医疗保险基金继续支付B.大病保险（或大额医疗费用补助）C.商业健康保险（非强制）D.完全由个人自费18.定点零售药店纳入门诊统筹管理后，其医保支付范围通常包括：A.仅限口服药品B.药品、符合规定的医疗器械、医用耗材C.仅限中药饮片D.保健品和生活用品19.医保基金“总额预算”管理下，如果医疗机构实际发生的费用超出预算，超支部分通常由：A.医保基金全额补足B.医疗机构自行承担C.医保基金和医疗机构按比例分担D.患者补足20.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇的支付渠道是：A.仍由独立的生育保险基金支付B.从职工基本医疗保险统筹基金中支付C.由财政专项资金支付D.由医院减免21.医保电子凭证推广的主要优势不包括：A.全国通用B.不依赖实体卡C.可以代替医生进行手术D.办理医保业务方便快捷22.对于急诊抢救留观并收住入院的患者，其医疗费用结算方式应为：A.门诊费用和住院费用分开结算B.视同一次住院，进行连续结算C.只能按门诊报销D.只能按全自费处理23.“双通道”管理机制是指：A.医院和药店两个通道购买谈判药品，享受同等报销待遇B.门诊和住院两个通道C.线上和线下两个通道D.统筹区和个人账户两个通道24.医保部门在对定点医疗机构进行考核时，以下哪项指标通常作为扣分项？A.次均费用增长率过快B.患者满意度高C.住院率符合区域平均水平D.严格执行医保目录25.参保人员因交通事故受伤，其医疗费用支付原则是：A.全额由医保基金支付B.应当由第三人负担的，医保基金不予支付（但第三人拒不支付或无法确定的除外）C.无论是否有第三人，医保基金都先支付D.只报销抢救费用，其余不报26.国家医保药品目录调整周期原则上为：A.每月调整B.每季度调整C.每年调整一次D.两年调整一次27.医保基金财务管理制度中的“收支两条线”是指：A.收入和支出由同一个部门管理B.收入全部上缴国库或财政专户，支出由财政统一拨付C.收入归医院，支出归医保局D.收入用于发工资，支出用于买药28.在计算医保报销金额时，若某药品费用为C，先行自付比例为p，报销比例为r，则该药品的医保报销计算公式为：A.CB.CC.CD.(29.医保信用评价体系建立后，对失信的定点医药机构可采取的措施是：A.仅口头警告B.暂停或终止医保服务协议C.增加医保预付金D.评优评先30.哪种情况不属于“分解住院”的违规行为？A.在同一医院内，将一次住院分解为两次或多次B.将未达到出院标准的参保人办理出院，并在短时间内因同一种疾病再次入院C.患者因多种疾病，分次住院治疗不同系统的疾病（符合诊疗规范）D.将本应一次住院治疗的手术过程分解办理31.医保关系转移接续时，个人账户余额的处理方式是：A.自动清零B.归原统筹区所有C.随医保关系转移，或经个人申请支付给本人D.只能用于购药，不能转移32.关于“国谈药”（国家谈判药品），其医保支付标准通常是：A.按照谈判确定的价格执行B.按照市场最低价执行C.按照医院自主定价执行D.按照原研药价格执行33.参保人员失业期间，其职工医保关系处理方式为：A.自动断缴，无法享受待遇B.必须转为居民医保C.可选择以灵活就业人员身份继续参加职工医保D.由失业保险基金全额代缴职工医保（部分地区有政策）34.医保基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，其中“略有结余”主要指：A.结余越多越好B.保持适度的风险储备金，避免大量沉淀或赤字C.必须当年花光D.结余只能用于基建35.医疗救助制度在医疗保障体系中的定位是：A.基本保障B.补充保障C.托底保障D.商业保障36.医保住院报销的“起付线”主要作用是：A.增加基金收入B.控制门诊病人挤占住院资源，过滤掉小额医疗费用C.惩罚违规病人D.补偿医院损失37.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守的核心原则是：A.利润最大化B.合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费C.尽量多开检查D.尽量使用高价药38.医保部门定期向社会公开医保基金收支、结余等情况，这体现了医保管理的：A.封闭性原则B.公开透明原则C.灵活性原则D.随意性原则39.对于未按规定办理异地就医备案手续的参保人员，其报销比例通常：A.不受影响B.会降低C.会提高D.无法报销40.“互联网+”医疗服务医保支付的主要条件是：A.只要能网上看病就行B.线上线下医疗服务价格一致，且纳入医保定点的机构C.只报销药品费D.只适用于复诊，且需经严格评估第二部分：多项选择题（共25题，每题2分。多选、少选、错选均不得分）41.医疗保障基金使用监督管理条例规定，参保人员不得通过下列方式骗取医保基金：A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.使用他人医疗保障凭证就医购药42.以下哪些项目属于基本医疗保险不予支付的范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医或非定点医药机构就医（除急诊外）43.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的主要内容包括：A.改革个人账户计入办法，单位缴纳部分全部计入统筹基金B.普通门诊费用纳入统筹基金报销C.规范个人账户使用范围，可支付家庭成员相关费用D.取消个人账户44.医保支付方式改革的主要目标包括：A.提高医保基金使用效率B.引导医疗机构合理诊疗C.减轻群众就医负担D.增加医疗机构收入45.下列哪些情况属于医保“三目录”范围？A.《基本医疗保险药品目录》B.《诊疗项目目录》C.《医疗服务设施标准》D.《医院自制制剂目录》46.医保部门对定点医疗机构的监管方式包括：A.日常稽核B.专项检查C.飞行检查（突击检查）D.智能监控47.关于国家组织药品集中采购，下列说法正确的有：A.带量采购，以量换价B.优先采购和使用中选药品C.医疗机构作为采购主体D.医保基金预付部分货款，缓解企业回款压力48.参保人员异地就医直接结算备案渠道包括：A.医保经办机构柜台B.国家医保服务平台APPC.国家异地就医备案小程序D.电话传真49.医保基金不予支付的医疗服务设施费用包括：A.住院床位费（标准内）B.就医交通费C.伙食费（不含统筹支付部分）D.陪护费E.文娱活动费50.以下哪些属于医保违规行为中的“过度医疗”？A.无指征检查B.超剂量用药C.无指征住院D.违反诊疗规范开展手术51.医保药品目录中，药品分类通常包括：A.西药B.中成药C.中药饮片D.诊断试剂52.医保定点零售药店在提供医保服务时，不得：A.刷医保卡购买生活用品B.为参保人套取现金C.进销存台账不符D.虚开发票53.参保人员享受医疗救助待遇的条件通常包括：A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.符合规定的因病致贫重病患者54.关于大病保险，下列描述正确的有：A.主要对经基本医保报销后个人负担仍然较重的医疗费用给予保障B.资金来源主要从基本医保基金中划拨C.起付线通常高于基本医保D.报销比例通常高于基本医保55.医保定点医疗机构申请医保定点资格，通常需要具备的条件有：A.具有合法的医疗机构执业许可证B.具备完善的内部管理制度和财务制度C.具备符合医保要求的联网信息系统D.遵守国家有关医疗服务管理的法律法规56.以下哪些情形可能导致医保支付标准调整？A.药品价格大幅波动B.医疗服务成本变化C.国家政策调整D.医院等级提升57.医保电子凭证的应用场景包括：A.医院挂号就诊B.医保药店购药C.医保账户查询D.办理异地就医备案58.医保部门在审核费用时，发现存在“限性别”违规，即：A.男患者开具了仅限女性使用的药品或诊疗项目B.女患者开具了仅限男性使用的药品或诊疗项目C.儿童开具了成人用药D.老人开具了儿童用药59.医保基金财务管理中，基金结余的使用方向包括：A.弥补以后年度基金收支缺口B.转作定期存款C.购买国债D.用于基础设施建设60.关于DRG付费，下列说法正确的有：A.以疾病诊断相关分组为基础B.预先确定支付标准C.“结余留用、超支分担”（或超支不付）D.鼓励医院控制成本61.医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议，主要内容包括：A.服务范围B.服务质量C.医保费用结算办法D.违约责任62.参保人员对医保报销金额有异议时，可以通过哪些途径解决？A.向医院医保办咨询B.向当地医保经办机构投诉C.申请行政复议D.提起行政诉讼63.医保智能监控系统的规则库来源包括：A.医保政策法规B.临床诊疗规范C.三目录限定D.医院内部规定64.下列哪些属于医保特殊药品（特药）的管理特征？A.通常价格昂贵B.有明确的适应症限制C.需要进行资格备案或评估D.可以在药店购买（双通道）65.医保基金监管“五不可”红线通常包括：A.不可盗刷冒用医保卡B.不可虚假诊疗C.不可倒卖医保药品D.不可伪造医疗文书第三部分：判断题（共20题题，每题1分。对的打“√”，错的打“×”）66.只要是在医院发生的费用，基本医疗保险基金都应当支付。67.参保人员可以使用本人的医保凭证为家庭成员在定点药店购买保健品。68.医保定点医疗机构应当将医保费用结算清单、病历等资料保存至少10年。69.DRG付费模式下，医院收治疑难杂症越多，CMI值越高，可能获得的医保支付总额越高。70.医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，任何单位和个人不得侵占、挪用。71.参保人员住院期间，无论病情如何，都可以私自外出回家过夜，不影响医保报销。72.国家医保局统一制定的医保药品目录在全国范围内执行，各地不得调整。73.医疗救助基金可以用于支付困难群众的参保缴费补贴。74.定点医疗机构可以根据患者要求，随意将医保目录外的药品替换为医保目录内药品进行报销。75.跨省异地就医直接结算执行“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的模式。76.医保部门对定点医药机构的违约行为，除了追回资金外，还可以处以违约金。77.职工医保个人账户余额可以继承。78.长期护理保险待遇支付形式主要是现金补贴，不包含护理服务。79.医保智能监控可以完全替代人工审核。80.参保人员转诊转院到上级医院，报销比例通常会降低。81.医保基金出现当期收不抵支时，可以直接动用历年结余，无需报批。82.“挂床住院”是指参保人员在办理住院手续后，实际上并未在医院住宿或接受实质性治疗，骗取住院床位费和护理费等的行为。83.医保支付标准是医保基金支付定点医药机构医疗服务费用的基准线。84.定点零售药店不得串换药品，即将医保不予支付的物品串换成医保目录内药品进行结算。85.集中带量采购中选药品的医保支付标准，通常就是其中选价格。第四部分：填空题（共15空，每空1分）86.我国基本医疗保险制度主要分为职工基本医疗保险和__________两大类。87.医保基金管理坚持“以收定支、收支平衡、__________”的原则。88.医疗保障基金使用监督管理条例规定，医疗保障经办机构应当建立健全________、________、________和________制度。89.在DRG付费体系中，RW90.DIP付费的全称是按病种分值付费，其核心是利用大数据挖掘“__________”。91.职工大额医疗费用补助通常用于解决超过基本医疗保险__________以上的医疗费用。92.异地就医备案人员类别主要包括异地长期居住人员和__________。93.医保药品目录中的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，按__________比例给予报销。94.医保定点医疗机构违反服务协议，情节严重的，医保经办机构可以__________其医保服务协议。95.“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制主要针对参保人员中确诊为高血压、糖尿病并需要采取__________治疗的患者。96.医保基金“零容忍”打击欺诈骗保行为，举报电话为__________。97.医保关系转移接续业务中，缴费年限__________计算。98.医保支付方式改革中，__________付费主要适用于门诊慢特病及床日稳定的疾病。99.医保药品目录调整时，符合条件的__________药可以优先纳入目录。100.国家医保局标准化建设中，要求实现医保编码的__________。第五部分：简答题（共6题，每题5分）101.简述基本医疗保险“三大目录”的含义及作用。102.什么是DRG付费？请简述其核心原理及对医疗行为的影响。103.简述欺诈骗取医保基金的主要表现形式（至少列举3种）。104.简述职工医保门诊共济保障机制改革中个人账户计入办法的主要变化。105.简述异地就医直接结算“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的具体含义。106.医保智能监控系统在基金监管中发挥了哪些作用？第六部分：案例分析题（共4题，每题10分）107.案例一：费用计算参保职工老张，在某三级医院住院治疗。总费用为30000元，其中全自费费用（医保外）为3000元，乙类药品费用为6000元（先行自付比例为10%）。该地职工医保政策规定：三级医院住院起付线为800元，起付线以上至封顶线部分报销比例为85%。假设无其他特殊扣除项，且费用未超过封顶线。请计算老张本次住院医保统筹基金应支付多少元？个人应支付多少元？（请列出计算步骤）108.案例二：违规行为分析医保部门在对某定点医院进行飞行检查时发现以下情况：(1)医生王某在患者李某未做CT检查的情况下，编造了CT检查报告并收取费用。(2)护士站记录显示患者张某住院期间连续5天夜间不在院，但医院仍全额收取了床位费和护理费。(3)医院将“复方氨基酸注射液”（属于医保目录内）在HIS系统中替换为“人血白蛋白”（属于医保目录外或限制严格）进行收费。请分别指出上述三种行为属于哪种类型的医保违规行为？109.案例三：DRG分组与入组逻辑某患者因“急性阑尾炎”入院，行“腹腔镜下阑尾切除术”，术后发生切口感染，住院10天。在DRG分组系统中，主要诊断（MDC）为消化系统疾病，主要操作为腹腔镜下阑尾切除术。请简述该病例在DRG入组时主要依据哪些变量？如果该患者伴有严重并发症（如脓毒症），其入组结果和权重（RW）会发生什么变化？110.案例四：门诊共济综合分析某地实施职工医保门诊共济改革。改革前，个人账户计入比例为个人缴费的2%+单位缴费的30%（假设单位缴费基数5000元，个人缴费基数5000元）。改革后，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户；普通门诊起付线500元，年度限额2000元，报销比例50%。参保人员老王，平时身体一般，偶尔感冒去门诊拿药，年均门诊费用1000元（均为甲类药）。请分析改革前后，老王在门诊就医时的个人账户资金变化及实际经济负担变化（定性分析即可，无需精确计算，重点说明共济保障机制的作用）。参考答案及解析第一部分：单项选择题1.C[解析]DRG付费中，相对权重（RW）反映了病例的资源消耗强度，是计算费用的核心。2.B[解析]诱导、协助冒名或虚假就医属于明确的骗保行为。3.D[解析]个人账户可用于支付在定点药店购买符合规定的医疗器械费用。4.C[解析]城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资机制。5.D[解析]异地就医直接结算执行“就医地目录”（即药品、诊疗项目、服务设施标准均执行就医地规定）。6.D[解析]将套餐内项目打包在另一个项目中收费，属于重复收费或套收项目。7.A[解析]DIP基于真实病案数据，利用“疾病诊断+治疗方式”组合形成病种分值。8.B[解析]集采中选药品通常以中选价作为医保支付标准。9.B[解析]门诊慢特病待遇通常优于普通门诊，起付线低、比例高，但有限额。10.D[解析]智能监控是辅助工具，不能代替医生诊断。11.C[解析]“十四五”规划提出参保率保持在95%以上。12.C[解析]乙类药品需个人先行自付一定比例，剩余部分再按政策报销。13.C[解析]长期护理保险资金通常来源于职工医保单位缴费划转和个人缴费。14.B[解析]标注“限工伤保险”的药品，基本医保基金不予支付。15.B[解析]无充分依据的超说明书用药属于超适应症用药/过度诊疗。16.A[解析]CMI即病例组合指数，反映医疗服务技术难度。17.B[解析]超过基本医保封顶线的费用由大病保险等补充保障解决。18.B[解析]纳入门诊统筹的药店可支付药品、器械、耗材等合规费用。19.C[解析]总额预算下，超支部分通常由医保和医院按约定比例分担。20.B[解析]两险合并实施后，生育待遇从职工医保统筹基金支付。21.C[解析]医保电子凭证是身份认证介质，不具备医疗专业功能。22.B[解析]急诊留观转住院视为连续住院，费用合并计算。23.A[解析]双通道是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足用药需求。24.A[解析]次均费用过快增长通常反映可能存在过度医疗，是考核扣分项。25.B[解析]第三人负担的医疗费用，医保原则上不予支付（除第三人拒不支付等特殊情况）。26.C[解析]国家医保药品目录原则上每年调整一次。27.B[解析]收支两条线指收入上缴专户，支出统一拨付，确保安全。28.B[解析]报销基数=费用*(1-先行自付比例)，再乘以报销比例。29.B[解析]对失信机构可暂停或终止协议。30.C[解析]符合诊疗规范的分次住院不属于分解住院。31.C[解析]个人账户余额可随关系转移或提现。32.A[解析]国谈药按谈判价格作为支付标准。33.C[解析]失业期间可按灵活就业人员身份续保。34.B[解析]略有结余指保持适度风险储备，避免赤字或大量沉淀。35.C[解析]医疗救助是托底保障。36.B[解析]起付线主要用于过滤小额费用，控制不合理住院。37.B[解析]定点医疗机构应遵守“四合理”原则。38.B[解析]公开基金收支情况是接受社会监督的体现。39.B[解析]未备案报销通常会降低比例。40.B[解析]互联网+医保需线上线下价格一致且机构需定点。第二部分：多项选择题41.ABCD[解析]均为条例明确禁止的参保人员违规行为。42.ABCD[解析]均属于医保基金不予支付的范围（公共卫生、境外、第三人、工伤等）。43.ABC[解析]改革包括单位缴费划入统筹、普通门诊统筹、扩大个人账户使用范围，并非取消个人账户。44.ABC[解析]支付方式改革旨在提效、导流、减负，而非单纯增加医院收入。45.ABC[解析]三目录指药品、诊疗项目、医疗服务设施标准。46.ABCD[解析]均为医保监管的有效方式。47.ABCD[解析]集采的特点包括带量、优先使用、医院采购、医保预付。48.ABC[解析]备案渠道包括线上、线下、小程序等。49.BCDE[解析]伙食费中统筹支付部分可报，其余如交通费、陪护费、文娱费不报。50.ABCD[解析]无指征检查、超剂量、无指征住院、违规手术均属过度医疗。51.ABC[解析]目录包含西药、中成药、中药饮片。52.ABCD[解析]串换、套现、台账不符、虚开发票均违规。53.ABCD[解析]特困、低保、返贫致贫、因病致贫重病患者是医疗救助对象。54.ABCD[解析]大病保险是对基本医保的补充，起付线高、比例高、资金来源为基本医保划拨。55.ABCD[解析]均为定点医疗机构申请的基本条件。56.ABC[解析]价格、成本、政策变化均可导致支付标准调整。57.ABCD[解析]医保电子凭证可用于挂号、购药、查询、备案等全流程。58.AB[解析]限性别违规指男用女药、女用男药。59.ABC[解析]结余可用于弥补缺口、存定期、买国债，不可用于基建。60.ABCD[解析]DRG特点是以病组为基础、预付、结余留用、控成本。61.ABCD[解析]协议内容涵盖服务范围、质量、结算、违约责任等。62.ABCD[解析]对报销有异议可通过咨询、投诉、复议、诉讼解决。63.ABC[解析]规则库基于政策、临床规范、目录限定。64.ABCD[解析]特药通常昂贵、限适应症、需备案、可双通道。65.ABCD[解析]盗刷、虚假诊疗、倒卖药品、伪造文书均为红线。第三部分：判断题66.×[解析]需符合“三目录”及政策规定，并非所有医院费用都报。67.×[解析]个人账户不得用于公共卫生、体育健身或保健品消费。68.√[解析]医保资料需保存至少10年（部分地方规定更长，10年为最低标准）。69.√[解析]CMI高代表技术难度大，DRG支付权重高。70.√[解析]医保基金性质决定其不可侵占挪用。71.×[解析]住院期间私自外出属挂床住院，违规。72.×[解析]各地可在国家目录基础上调整乙类药品支付比例等，但不得增删甲类。73.√[解析]医疗救助可资助困难群众参保。74.×[解析]串换项目属于严重违规。75.√[解析]此为异地就医直接结算的“15字”原则。76.√[解析]违约处理包括追回资金、违约金、暂停协议等。77.√[解析]个人账户余额可由继承人继承。78.×[解析]长护险主要提供护理服务，现金给付非主要形式。79.×[解析]智能监控需结合人工审核。80.√[解析]转诊到上级医院，报销比例通常会降低，以引导分级诊疗。81.×[解析]动用结余需按规定报批，不可随意动用。82.√[解析]挂床住院的定义。83.√[解析]医保支付标准是医保结算的基准。84.√[解析]串换药品属于骗保行为。85.√[解析]集采中选价即为支付标准。第四部分：填空题86.城乡居民基本医疗保险87.略有结余88.事前、事中、事后（或全过程）89.相对权重90.疾病诊断与治疗方式组合（或病种分值）91.最高支付限额（封顶线）92.临时外出就医人员93.100%（或全额）94.解除（或终止）95.药物96.1239397.累计98.按床日99.谈判（或独家）100.全国统一（或贯标）第五部分：简答题101.答：(1)含义：指基本医疗保险基金可支付（报销）费用的范围，包括《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》。(2)作用：规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员基本医疗需求，确定基金支付边界。102.答：(1)定义：DRG（疾病诊断相关分组）付费是一种将疾病按照诊断、年龄、性别、并发症等特征分组，每组设定打包支付标准的付费方式。(2)原理：基于临床病历数据，利用病例分组器将病例分入不同DRG组，根据各组资源消耗权重和费率计算支付额。(3)影响：促使医院主动控制成本，缩短平均住院日，减少不必要检查用药，促进医疗资源优化配置。103.答：(1)挂床住院、分解住院、虚假住院。(2)诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药。(3)伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、医疗证明。(4)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。(5)过度检查、过度治疗、分解收费。104.答：(1)改革前：单位缴费的一部分（通常30%左右）划入个人账户。(2)改革后：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；个人账户严格由个人缴费构成（或仅保留个人缴费划入）。(3)目的：增强统筹基金的共济能力，用于支付普通门诊费用。105.答：(1)就医地目录：执行就医地规定的医保药品、诊疗项目和服务设施标准（即报不报看就医地）。(2)参保地政策：起付线、封顶线、报销比例等执行参保地规定（即报多少看参保地）。(3)就医地管理：就医地医保经办机构负责医疗行为的监