病历书写基本规范培训试题及答案

病历书写基本规范培训试题及答案一、选择题（一）单项选择题（每题1分，共20分）1.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时3.根据《病历书写基本规范》，抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.立即B.2小时C.6小时D.8小时4.日常病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次5.日常病程记录，对病重患者，至少几天记录一次病程记录？A.每天B.2天C.3天D.4天6.日常病程记录，对病情稳定的患者，至少几天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天7.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时8.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.立即B.6小时C.12小时D.24小时9.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.立即B.6小时C.12小时D.24小时10.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.立即B.6小时C.12小时D.24小时11.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时12.修改病历书写错误时，应当用何种方式？A.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.使用涂改液覆盖原字迹C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.重新抄写一页，替换原页13.下列哪项不是入院记录中“现病史”必须包含的内容？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.10年前的阑尾炎手术史14.手术安全核查记录应由哪些人员共同核查并签字？A.手术医师、麻醉医师和巡回护士B.手术医师、麻醉医师和手术室护士C.主刀医师、第一助手和器械护士D.科主任、麻醉科主任和护士长15.下列哪种情况需要书写“再次或多次入院记录”？A.患者因同一疾病再次住院B.患者因不同疾病再次住院C.患者转科后D.患者出院后24小时内因同一疾病再次入院16.关于“医嘱”的书写，下列哪项是错误的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱17.下列哪项属于“辅助检查”记录的内容？A.患者入院后24小时内完成的血常规、心电图报告B.患者自述的在外院的检查结果C.医师根据经验判断的病情D.患者家属提供的信息18.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.5天D.1周19.下列人员中，无权复印或复制患者病历的是？A.患者本人或其委托代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.保险机构工作人员（需提供相关证明材料）D.与患者有纠纷的同事20.体温单上，患者大便失禁的标记符号是？A.“※”B.“*”C.“×”D.“●”（二）多项选择题（每题2分，共20分，错选、漏选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.重点突出、字迹工整2.下列哪些属于病历书写中可使用的中文医学术语？A.心慌B.心悸C.拉肚子D.腹泻E.发烧F.发热3.入院记录中“既往史”应包括以下哪些内容？A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.手术外伤史E.输血史F.食物或药物过敏史4.下列哪些情况必须由患者本人签署知情同意书？A.进行实验性临床医疗B.实施手术C.特殊检查D.特殊治疗E.病情危重，需告知病危F.自动出院5.关于“病程记录”的内容，下列哪些是正确的？A.记录患者病情变化情况B.记录重要的辅助检查结果及临床意义C.记录上级医师查房意见D.记录采取的诊疗措施及效果E.记录医师向患者及家属告知的重要事项F.记录会诊意见及执行情况6.下列哪些属于“病危（重）通知书”必须包含的内容？A.患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号B.目前诊断及病情危重情况C.患方签名D.医师签名E.签发时间F.详细的抢救方案7.关于“医嘱单”的书写，下列哪些说法是正确的？A.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名B.临时医嘱单包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名C.一般情况下，医师可下达口头医嘱，护士执行后需医师及时补记D.手术、转科医嘱应在长期医嘱单上标明8.下列哪些文书属于“住院病案”的组成部分？A.体温单B.医嘱单C.入院记录D.病程记录E.手术同意书F.护理记录G.出院记录9.病历书写中，关于“签名”的规定，下列哪些是正确的？A.病历中书写的签名必须清晰可辨B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，无需上级医师签名D.会诊记录应有会诊医师的签名10.发生医疗争议时，下列哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录F.主观性病历资料（如死亡病例讨论记录等）的原件或复制件二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用__________。2.病历书写过程中出现错字时，应当用__________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。3.入院记录中，患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、__________、__________、入院时间、记录时间、病史陈述者。4.主诉是指促使患者就诊的__________（症状、体征）及__________。5.现病史应围绕主诉进行系统描述，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、__________、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况、__________情况等。6.体格检查应当按照__________循序进行书写。7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当__________排列。8.日常病程记录由__________医师书写，也可以由__________医务人员书写，但需上级医师审阅签名。9.转入记录由__________科室医师在患者转入后__________小时内完成。10.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师__________所作病情及诊疗情况总结。11.交（接）班记录、转科记录可代替__________记录。12.有创诊疗操作记录应在操作完成后__________内书写。13.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录由__________医师书写。14.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、__________、__________、医师签名等。15.病危（重）通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归入__________中保存。三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）2.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后3天内补记。（）3.患者入院不足24小时出院的，可以只书写24小时内入出院记录。（）4.患者入院不足24小时死亡的，可以只书写24小时内入院死亡记录。（）5.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。（）6.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书，必须由患者本人签字。（）7.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。（）8.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历可以修改。（）9.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。（）10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后48小时内完成。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的九项基本要求。2.简述入院记录中“现病史”的书写内容及顺序。3.简述“抢救记录”的书写内容。4.简述“死亡记录”的主要内容。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例一：患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。入院时查体：BP180/110mmHg，神志清，痛苦面容，双肺未闻及干湿性啰音，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，并拟行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术。请根据以上情况，回答以下问题：（1）作为接诊医师，在患者入院后需要尽快完成哪些关键病历文书的书写？并分别说明完成时限。（2）为患者行急诊PCI术，术前需要签署何种知情同意文书？该文书应包含哪些核心内容？（3）假设在准备手术过程中，患者突然出现意识丧失、心跳呼吸骤停，经抢救30分钟后恢复自主心律，但意识未恢复。抢救结束后，应如何书写抢救记录？请列出抢救记录必须包含的要点。案例二：李某某，女，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1月”于2023年11月5日9:00入院。入院后完善相关检查，初步诊断：右侧乳腺占位性病变，性质待查。于11月7日在全麻下行“右侧乳腺肿块切除术”，术中冰冻病理提示：浸润性导管癌。遂行“右侧乳腺癌改良根治术”。术后患者恢复良好，于11月20日出院。请根据以上情况，回答以下问题：（1）请列出该患者住院期间，从入院到出院，按时间顺序需要书写的核心病历文书名称（至少列出10种）。（2）该患者的手术记录应由谁在何时完成？手术记录中“手术经过”部分应详细描述哪些内容？（3）为该患者书写出院记录。请按照出院记录的规范格式，模拟书写其主要内容框架（不需填写具体虚构数据，但需列出所有必需的项目标题）。答案及评分标准一、选择题（一）单项选择题1.D2.C3.C4.A5.B6.C7.B8.D9.D10.D11.C12.C13.D14.A15.A16.C17.A18.D19.D20.B（二）多项选择题1.ABC2.BDF3.ABCDEF4.ABCD5.ABCDEF6.ABCDE7.ABD8.ABCDEFG9.ABD10.F（注：封存的是“主观性病历资料”，通常包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，但规范要求封存的是这些资料的原件或复制件，选项F表述最准确。A、B、C、D、E是具体内容，但题干问的是“哪些病历资料”，F概括了这些主观资料。）二、填空题1.外文2.双线3.入院日期、病史陈述者（或：入院时间、记录时间，顺序可调）4.主要症状（或体征）、持续时间5.伴随症状、睡眠及大小便（或：发病以来一般情况）6.系统7.主次8.经治、实习/试用期/进修（答出“实习”或“试用期”即可）9.转入、2410.每月11.阶段小结12.即刻（或：立即）13.麻醉14.输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果（或类似表述）15.病历（或：住院病案）三、判断题1.×（应为24小时制）2.×（应为抢救结束后6小时内）3.√4.√5.√6.×（患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字）7.√8.×（打印病历在编辑完成后，应按照病历书写权限进行审核、确认、打印、签名，打印并签名后不得修改）9.√10.×（应为24小时内）四、简答题1.病历书写九项基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2分）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（1分）使用中文和医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（0.5分）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（0.5分）书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（0.5分）应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（0.5分）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（0.5分）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（0.5分）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（0.5分）2.现病史书写内容及顺序：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（1分）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（1分）伴随症状：记录伴随症状及其与主要症状之间的相互关系。（1分）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（1分）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。（1分）3.抢救记录书写内容：病情变化情况：记录抢救时间（具体到分钟）、病情危重情况。（1分）抢救起止时间：记录抢救开始时间和抢救结束时间。（1分）抢救措施：详细记录采取的抢救措施，如用药名称、剂量、给药途径，心肺复苏、电除颤、气管插管、呼吸机应用等。（1.5分）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。（0.5分）抢救结果：记录患者经过抢救后的生命体征、意识状态等。（1分）4.死亡记录主要内容：患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、工作单位、住址、入院日期、入院诊断、死亡日期及时间、住院天数。（1分）入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因。（2分）死亡诊断。（1分）医师签名。（1分）五、案例分析题案例一：（1）（5分）首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成。（2分）入院记录：需在患者入院后24小时内完成。（1分）抢救记录（如需）：抢救结束后6小时内据实补记。（1分）术前小结、术前讨论记录（如需）、手术知情同意书：急诊手术需尽快完成。（1分）（2）（5分）需要签署《手术知情同意书》和《麻醉知情同意书》。（2分）核心内容（以手术知情同意书为例）：患者基本信息（姓名、性别、年龄、病案号等）。（0.5分）术前诊断、拟行手术名称、手术目的。（0.5分）手术风险、术中及术后可能出现的并发症、意外情况。（1分）替代治疗方案及其利弊。（0.5分）患方意见及签名栏（患者或授权委托人）。（0.5分）医师签名及日期。（0.5分）（3）（5分）抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（1分）必须包含的要点：抢救开始时间（具体到分钟）及当时病情。（1分）抢救措施（如：胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助通气、肾上腺素等药物使用详情）。（1分）参加抢救医务人员