2025年病案首页填写规范测试题及答案

2025年病案首页填写规范测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者张三，2025年3月5日10:00入院，3月10日15:00出院，住院天数应填写为：A.5天B.6天C.7天D.4天2.新生儿出生体重应填写于病案首页的哪个栏目？A.新生儿信息-出生体重（克）B.患者信息-体重（kg）C.诊疗信息-其他诊疗信息D.费用信息-新生儿费用3.根据2025年规范，主要诊断选择原则中，对于肿瘤患者多次住院的情况，正确的是：A.首次住院治疗肿瘤时，主要诊断为肿瘤部位+病理类型B.再次住院化疗时，主要诊断为“化疗”C.再次住院放疗时，主要诊断为“放疗”D.因肿瘤转移住院时，主要诊断为转移瘤4.手术操作编码中，“入院48小时内非计划再次手术”的“48小时”计算起点为：A.入院时间B.手术开始时间C.首次手术结束时间D.首次术后返回病房时间5.患者李四，诊断为“2型糖尿病伴糖尿病肾病（IV期）”“高血压3级（极高危）”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，主要诊断应选择：A.2型糖尿病伴糖尿病肾病（IV期）B.高血压3级（极高危）C.冠状动脉粥样硬化性心脏病D.需根据治疗的主要目的确定6.中医病案首页中，中医诊断的“病名”填写要求为：A.可填写症状描述（如“头痛”）B.必须使用《中医疾病分类与代码》（GB/T15657）中的规范病名C.可简写为科室常用简称（如“中风”）D.无强制要求，按临床习惯填写7.离院方式“3”代表：A.好转B.未愈C.死亡D.其他8.住院费用中，“甲类药品费用”应归类于：A.西药费B.中成药费C.中草药费D.单独列项9.患者王五，2025年1月1日入院，1月3日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，1月5日因切口感染行“切口清创缝合术”，手术及操作栏中应填写：A.仅填写“腹腔镜下胆囊切除术”B.先填写“切口清创缝合术”，后填写“腹腔镜下胆囊切除术”C.先填写“腹腔镜下胆囊切除术”，后填写“切口清创缝合术”D.仅填写“切口清创缝合术”10.组织机构代码（或统一社会信用代码）的填写要求为：A.15位组织机构代码或18位统一社会信用代码B.18位组织机构代码或15位统一社会信用代码C.10位组织机构代码D.无需填写二、多项选择题（每题3分，共15分）1.下列属于“其他诊断”填写内容的有：A.入院时已存在的合并症B.住院期间新发生的并发症C.本次住院未治疗的陈旧性疾病D.与主要诊断无关但影响患者诊疗的疾病2.手术操作名称填写的规范包括：A.应包含部位、术式、入路、疾病性质B.可使用“探查术”“切除术”等模糊表述C.需与手术记录中的名称完全一致D.中医特色操作（如“穴位贴敷”）需注明部位和方法3.关于出生日期填写，正确的有：A.格式为“YYYY-MM-DD”（如1990-05-15）B.新生儿可填写“出生时间”（如2025-03-0508:30）C.未知时可填写“不详”D.必须与身份证或出生证明一致4.住院费用填写需注意：A.各项费用需与收费票据一致B.可合并填写“检查治疗费”C.自费项目需单独标注D.新生儿费用需与母亲费用分开统计5.主要诊断选择的“总则”包括：A.对患者健康危害最大B.花费医疗资源最多C.住院时间最长D.医生主观认为最重要的疾病三、判断题（每题2分，共10分）1.患者因“肺炎”入院，治疗期间发现肺癌，主要诊断应选择“肺癌”。（）2.手术操作编码中，“麻醉”需单独填写为一项操作。（）3.新生儿胎龄填写单位为“周”，不足1周按0周计算。（）4.离院方式“5”代表“转外院”，需填写转入医疗机构名称。（）5.中医诊断中，“证名”应使用《中医证侯分类与代码》（GB/T16751）中的规范名称。（）四、案例分析题（共55分）（一）案例1（15分）患者赵六，女，68岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重2天”入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍。入院后查心电图提示“ST段压低”，心肌酶升高，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”“2型糖尿病”。住院期间予抗血小板、调脂、控制血糖治疗，胸闷症状缓解，血糖控制达标，10天后好转出院。问题：1.主要诊断应选择？依据是什么？（5分）2.其他诊断应包括哪些？（5分）3.离院方式应填写几类？（5分）（二）案例2（20分）患者陈七，男，35岁，因“突发上腹痛6小时”入院。查体：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张。血常规：白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞85%。腹部CT提示“急性坏疽性阑尾炎并穿孔，腹腔积液”。入院后急诊在硬膜外麻醉下行“腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”，术后予抗感染治疗，7天后痊愈出院。问题：1.主要诊断应选择？（5分）2.手术及操作栏应如何填写？需包含哪些要素？（10分）3.手术级别应标注为几级？依据是什么？（5分）（三）案例3（20分）患者周八，女，28岁，孕39⁺²周，因“规律腹痛4小时”入院。产检提示“头位，胎心140次/分，无妊娠合并症”。入院后自然分娩一活男婴，出生体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后子宫收缩好，无出血，48小时后母婴同出院。问题：1.产妇的主要诊断应选择？（5分）2.新生儿病案首页中，“出生体重”“胎龄”“出生缺陷”应如何填写？（10分）3.离院方式产妇和新生儿分别填写几类？（5分）答案一、单项选择题1.B（住院天数=出院日期-入院日期，3月10日-3月5日=5天，但入院日和出院日各算1天，故为6天）2.A（《住院病案首页数据填写质量规范（2025年修订版）》第12条明确新生儿出生体重填写于“新生儿信息-出生体重（克）”）3.A（肿瘤首次住院治疗时主要诊断为肿瘤本身，放化疗时主要诊断为肿瘤，放化疗作为治疗方式；转移时原发肿瘤仍为主要诊断）4.A（48小时起点为入院时间，非手术时间）5.D（主要诊断需根据本次住院治疗的主要目的确定，若以控制血糖为主则选糖尿病肾病，若以治疗冠心病为主则选冠心病）6.B（中医病名必须使用国标规范名称，症状描述不可作为病名）7.B（离院方式：1好转，2未愈，3死亡，4其他）8.A（甲类药品属于西药费中的医保分类，需在西药费下列明）9.C（手术按时间顺序填写，先填写首次手术，后填写后续手术）10.A（组织机构代码为15位，统一社会信用代码为18位，二者选填其一）二、多项选择题1.ABCD（其他诊断包括入院存在的合并症、住院新发并发症、未治疗但影响诊疗的疾病）2.ACD（手术名称需具体，包含部位、术式等要素，中医操作需注明部位和方法，需与手术记录一致）3.ABD（出生日期未知时应填写“未知”，不可填“不详”）4.ACD（费用需与票据一致，自费项目单独标注，新生儿费用单独统计，不可合并检查治疗费）5.ABC（主要诊断总则为对健康危害最大、花费资源最多、住院时间最长，非医生主观判断）三、判断题1.√（肺炎为本次入院诱因，肺癌为对健康危害更大的疾病，应作为主要诊断）2.×（麻醉属于手术操作的一部分，无需单独填写，手术名称中已包含麻醉方式）3.×（胎龄单位为“周+天”，如“39⁺²周”，不足1周按实际天数填写）4.√（离院方式5为转外院，需填写转入机构名称）5.√（中医证名需使用国标规范代码）四、案例分析题（一）案例11.主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛。依据：该疾病是本次住院的主要治疗目的，对健康危害最大，花费医疗资源最多。（5分）2.其他诊断：2型糖尿病。（5分）3.离院方式：1（好转）。（5分）（二）案例21.主要诊断：急性坏疽性阑尾炎并穿孔。（5分）2.手术及操作栏填写：“腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术（硬膜外麻醉）”。需包含部位（阑尾）、术式（切除）、入路（腹腔镜）、附加操作（腹腔冲洗引流）、麻醉方式（硬膜外麻醉）。（10分）3.手术级别：3级。依据：急性坏疽性阑尾炎并穿孔属于复杂阑