(2025年版)血临床诊疗指南

(2025年版)血临床诊疗指南一、临床分型与诊断标准（一）缺血性脑卒中1.急性缺血性脑卒中（AIS）诊断要点：起病急骤，数分钟至数小时内出现局灶性神经功能缺损症状（如偏瘫、失语、偏盲、共济失调等），头颅CT排除颅内出血，头颅MRI弥散加权成像（DWI）显示高信号病灶。需结合发病时间、既往病史、血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等）综合判断。分型（TOAST分型）：大动脉粥样硬化型：责任血管存在≥50%狭窄或闭塞，且有相应供血区梗死灶，可伴颈动脉易损斑块证据；心源性栓塞型：存在心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、心肌梗死等心源性栓子来源，梗死灶多为多发、皮层分布，或累及多个血管供血区；小动脉闭塞型：病灶直径＜1.5cm，位于基底节、丘脑、脑桥等穿支动脉供血区，无责任大动脉狭窄，常伴腔隙性脑梗死病史；其他明确病因型：如血管炎、夹层、烟雾病、凝血障碍性疾病等；不明原因型：排除上述病因，或存在两种及以上可能病因。2.脑梗死复发风险评估采用ABCD²评分（年龄、血压、临床特征、症状持续时间、糖尿病）评估短暂性脑缺血发作（TIA）后7天内脑卒中风险：0-3分低危（1%-4%），4-5分中危（8%-12%），6-7分高危（17%-22%）；对AIS患者，结合ESSEN评分（年龄、高血压、糖尿病、既往心梗史、其他心血管疾病、外周动脉疾病、吸烟、既往卒中/TIA史）评估复发风险，0-2分低危，3-6分中危，7-9分高危。（二）出血性脑卒中1.原发性脑出血（ICH）诊断要点：活动中或情绪激动时起病，突发头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺损，头颅CT显示脑实质内高密度出血灶。根据出血部位分为基底节区出血（最常见，约占70%）、丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血。病因鉴别：老年患者多为高血压性脑出血，出血部位多为基底节区、丘脑、脑桥；中青年患者需排除脑血管畸形、动脉瘤、烟雾病、凝血功能障碍、药物相关（如抗凝剂、抗血小板药）、瘤卒中。可行头颅CTA、MRA、DSA排查血管病变，检测凝血功能、血小板功能及自身抗体（如血管炎相关抗体）。2.蛛网膜下腔出血（SAH）诊断要点：突发爆裂样头痛（“一生最剧烈头痛”），可伴恶心呕吐、意识障碍、颈强直，头颅CT显示蛛网膜下腔高密度影，腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性。病因排查：首选头颅CTA筛查颅内动脉瘤，敏感度约95%-98%，特异度约98%-100%；若CTA阴性但临床高度怀疑SAH，可行DSA检查，DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，可明确动脉瘤位置、大小、形态及载瘤动脉情况，同时排查血管畸形、烟雾病等。二、急性期治疗（一）缺血性脑卒中急性期治疗1.静脉溶栓适应证：发病4.5小时内的AIS患者，年龄≥18岁，头颅CT排除颅内出血，无溶栓禁忌证（近3个月内严重头颅外伤或卒中、近1周内有不易压迫止血的大血管穿刺、近3周内有胃肠或泌尿系统出血、血压≥180/110mmHg且难以控制、颅内肿瘤、动脉瘤、出血性疾病或正在使用抗凝剂且INR＞1.7、血小板计数＜100×10⁹/L等）；发病4.5-6小时内，部分符合条件的患者（如DWI显示弥散受限病灶与T2/FLAIR不匹配）可考虑溶栓，但需严格评估获益风险。药物与剂量：阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%静脉推注（1分钟以上），剩余90%持续静脉滴注60分钟；发病6小时内的患者，若无法使用rt-PA，可考虑尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟。溶栓监测：溶栓后24小时内每15-30分钟监测血压1次，维持血压＜180/105mmHg；24小时后复查头颅CT排除出血转化，再启动抗血小板治疗。2.血管内治疗适应证：发病6小时内的前循环大血管闭塞（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段）患者，NIHSS评分≥6分，头颅CT排除颅内出血，CT灌注或MRI提示存在可挽救脑组织（缺血半暗带）；发病6-24小时的前循环大血管闭塞患者，需符合DAWN或DEFUSE3研究入选标准（临床症状与梗死灶不匹配，即NIHSS评分≥10分且梗死体积＜31ml，或年龄≥80岁、NIHSS≥10分且梗死体积＜21ml，或NIHSS≥10分、梗死体积＜70ml且缺血半暗带体积≥15ml）；后循环大血管闭塞患者，发病24小时内可考虑血管内治疗，需结合临床症状与影像学评估。操作要点：首选支架取栓术，可结合动脉溶栓、球囊扩张、支架植入等技术；术前给予负荷量阿司匹林（300mg）和氯吡格雷（300-600mg），术后维持双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）3-6个月，后改为单药抗血小板治疗。3.基础治疗血压管理：未溶栓患者，发病24小时内血压≥220/120mmHg时可启动降压治疗，目标值为160/90mmHg左右；溶栓患者，溶栓前血压需＜180/105mmHg，溶栓后24小时内维持血压＜180/105mmHg。血糖管理：血糖＞10mmol/L时给予胰岛素降糖，目标值7.8-10mmol/L；血糖＜3.9mmol/L时给予10%-20%葡萄糖注射液纠正，避免低血糖。脑水肿与颅内压管理：对大面积脑梗死（梗死体积＞1/3大脑中动脉供血区）患者，可给予甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时一次）、甘油果糖脱水，必要时加用呋塞米；严重颅内压增高（意识障碍进行性加重、脑疝早期表现）者，可考虑去骨瓣减压术。感染预防：对意识障碍、吞咽困难患者，发病24小时内评估吞咽功能，存在吞咽障碍者给予鼻饲饮食，避免误吸；出现肺部感染征象时，及时留取痰培养，根据药敏结果选用抗生素。（二）出血性脑卒中急性期治疗1.原发性脑出血血压管理：收缩压＞220mmHg时，积极使用静脉降压药物（如乌拉地尔、尼卡地平）快速降压，目标值160/90mmHg；收缩压在180-220mmHg之间，且无颅内压增高证据时，可将收缩压降至160mmHg；发病后72小时内维持血压在140-160/80-90mmHg，避免血压波动过大。止血治疗：对凝血功能异常患者（如华法林相关ICH，INR＞1.4），立即停用华法林，给予维生素K₁（10mg静脉推注），同时输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物；对新型口服抗凝药（NOACs）相关ICH，若发病时间＜2小时，可给予活性炭洗胃，或使用特异性逆转剂（如达比加群用依达赛珠单抗，利伐沙班/阿哌沙班用andexanetalfa）；对血小板减少症相关ICH，输注血小板至计数≥100×10⁹/L。颅内压管理：抬高床头30°，保持呼吸道通畅，避免躁动；给予甘露醇、甘油果糖脱水，必要时加用高渗盐水（3%氯化钠）；对血肿量较大（基底节区＞30ml，小脑＞10ml且伴脑干受压）患者，可考虑手术治疗（如开颅血肿清除术、微创血肿抽吸术、脑室引流术）。2.蛛网膜下腔出血血压管理：维持收缩压在140-160mmHg，避免血压过高诱发动脉瘤再出血，或过低导致脑灌注不足，可选用尼卡地平、拉贝洛尔等静脉降压药物。动脉瘤处理：发病后72小时内尽早行血管内栓塞或开颅夹闭术，降低再出血风险；对暂不适合手术的患者，给予抗纤溶药物（氨甲环酸，1g静脉推注后，1g/24小时持续静脉滴注，使用3-7天），但需警惕脑梗死风险。并发症预防：使用尼莫地平（60mg口服，每4小时一次，连续21天）预防脑血管痉挛；对出现脑血管痉挛患者，给予扩容、升压（如多巴胺）、血管内扩张治疗；监测脑脊液压力，必要时行腰大池引流释放脑脊液，降低脑积水发生风险。三、恢复期与二级预防（一）缺血性脑卒中1.抗血小板治疗非心源性脑卒中/TIA患者，首选阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗；对高复发风险患者（如颅内大动脉狭窄≥70%，或伴多个血管危险因素），可给予阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗3-6个月，后改为单药；对阿司匹林不耐受患者，可选用氯吡格雷或西洛他唑（100mg/次，2次/d）。心源性脑卒中（如心房颤动）患者，若CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性），首选口服抗凝药（华法林，目标INR2.0-3.0；或NOACs，如达比加群150mg/次、2次/d，利伐沙班20mg/d）；评分1分（男性）或2分（女性）者，可权衡利弊选择抗凝或抗血小板治疗；评分0分（男性）或1分（女性）者，可给予阿司匹林单药治疗。2.调脂治疗所有患者均需行血脂检测，目标值：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L（极高危，如复发脑卒中、伴颅内大动脉狭窄≥50%），或＜2.6mmol/L（高危，首次脑卒中伴血管危险因素）；首选他汀类药物（阿托伐他汀20-40mg/d，瑞舒伐他汀10-20mg/d），若LDL-C未达标，可联合依折麦布（10mg/d）；对他汀不耐受患者，可选用依折麦布或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）。3.血压与血糖管理血压目标值＜140/90mmHg，对合并糖尿病、慢性肾病患者，可降至＜130/80mmHg；优先选用ACEI/ARB（如贝那普利、缬沙坦）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平），避免使用大剂量利尿剂。血糖目标值：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%；优先选用二甲双胍，必要时联合磺脲类、GLP-1受体激动剂或胰岛素，避免低血糖。4.康复治疗发病后24小时内启动早期康复评估，病情稳定后立即开始康复训练，包括运动疗法（良肢位摆放、关节活动度训练、肌力训练、平衡训练）、作业疗法（日常生活能力训练）、言语治疗、吞咽治疗、认知训练等；根据患者功能障碍程度，制定个体化康复方案，每周康复训练时间≥5天，每天≥45分钟。（二）出血性脑卒中1.病因治疗高血压性脑出血患者，严格控制血压至＜130/80mmHg，避免情绪激动、剧烈运动；脑血管畸形患者，可行手术切除、血管内栓塞或伽马刀治疗；动脉瘤患者，术后定期复查头颅CTA/DSA，评估动脉瘤复发情况；凝血障碍性疾病患者，积极治疗原发病，纠正凝血功能异常。2.二级预防对ICH复发风险评估：合并高血压、脑叶出血、高龄、淀粉样脑血管病（CAA）患者复发风险高；对CAA相关ICH患者，避免使用抗血小板药及抗凝药，若必须使用（如伴心房颤动），需权衡获益风险，可考虑选用NOACs。伴发脑梗死的ICH患者，在脑出血吸收后（一般发病后4-8周），根据梗死风险评估，谨慎启动抗血小板治疗，首选阿司匹林单药，剂量100mg/d。四、特殊人群诊疗1.老年脑卒中患者（年龄≥80岁）缺血性脑卒中：静脉溶栓可放宽年龄限制，需评估获益风险，若NIHSS评分≥6分，无严重基础疾病，可考虑rt-PA溶栓（剂量仍为0.9mg/kg，最大90mg）；血管内治疗需结合患者一般状况、预期寿命评估；二级预防中，抗血小板药首选氯吡格雷75mg/d，避免大剂量阿司匹林；他汀类药物起始剂量减半（如阿托伐他汀10mg/d），密切监测肝肾功能、肌酸激酶。出血性脑卒中：手术治疗需严格评估手术耐受性，优先选择微创治疗；血压管理目标值为收缩压＜140mmHg；避免使用肾毒性药物，如甘露醇，可选用甘油果糖或高渗盐水。2.儿童脑卒中患者（年龄＜18岁）缺血性脑卒中：病因多为血管畸形、烟雾病、感染性血管炎、凝血障碍等，需完善头颅MRA/DSA、凝血功能、自身抗体、脑脊液检查；治疗上，对符合条件的患者可考虑静脉溶栓（rt-PA剂量0.9mg/kg，最大90mg），血管内治疗需严格把握适应证；二级预防中，根据病因选择抗血小板药、抗凝药或免疫抑制剂。出血性脑卒中：多为脑血管畸形、动脉瘤、血液病所