鼻出血分层填塞止血治疗指南2025

鼻出血分层填塞止血治疗指南2025一、适应证与分层治疗原则1.1适应证鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急重症之一，成年人年发病率约10.5%，其中1.1%~1.6%的患者需要接受填塞止血治疗；儿童鼻出血中需要侵入性操作止血的比例约为1.2%。本指南针对经局部按压、冷敷、局部应用血管收缩剂等一线保守处理无效的活动性鼻出血，基于出血部位、出血程度进行分层填塞，具体分层适应证如下：轻度活动性出血（出血持续时间＜10分钟，出血量＜100ml，收缩压≥90mmHg，心率＜100次/分）：出血部位位于鼻中隔前下部（Little区），可选择单层前鼻孔填塞；中度活动性出血（出血持续时间10~30分钟，出血量100~500ml，收缩压80~89mmHg，心率100~120次/分）：出血部位位于鼻中隔中段、下鼻甲前端或鼻腔中段，经单纯前鼻孔填塞无效，选择双层前鼻孔或前后鼻孔联合填塞一级分层；重度活动性出血（出血持续时间＞30分钟，出血量＞500ml，收缩压＜80mmHg，心率＞120次/分）：出血部位位于鼻腔后段、鼻咽部、嗅裂或鼻中隔后上部，动静脉性出血，经前鼻孔填塞无法控制，选择二级分层填塞联合血管收缩干预；特殊人群出血：抗凝药物相关鼻出血（INR＞2.0）、创伤性鼻出血、手术后继发性鼻出血，根据解剖暴露程度选择分层填塞适配方案。1.2分层治疗核心原则分层填塞以“精准定位、最小创伤、逐层递进、有效止血”为核心原则，避免盲目大范围填塞导致的黏膜损伤、局部缺血、感染等并发症。具体原则：①先无创后有创，先前鼻孔后后鼻孔，先单层后多层；②明确出血部位后实施靶向填塞，减少对正常鼻腔黏膜的压迫；③填塞后评估止血效果，若持续出血则升级分层方案，避免无效填塞；④控制填塞时长，尽早取出填塞物降低并发症风险。二、术前评估与准备2.1生命体征与出血评估首先快速评估血流动力学状态：①记录收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度，估算失血量：失血量(ml)=体重(kg)×(基础血红蛋白-当前血红蛋白)(g/L)/10，该公式估算误差＜10%，适用于急诊快速评估；②明确出血诱因：询问是否存在外伤、手术、挖鼻史，是否服用抗凝/抗血小板药物（华法林、氯吡格雷、阿司匹林等），是否存在高血压、血液系统疾病、肝肾功能异常等基础疾病；③初步定位出血部位：对于可配合的患者，采用前鼻镜检查结合血管收缩剂收缩鼻腔黏膜后观察，对于出血量大无法配合的患者，可采用硬质鼻内镜或软性纤维鼻内镜快速探查，90%以上的活动性鼻出血可通过鼻内镜明确出血部位，定位准确率达92.7%。禁止在未明确出血方向的情况下盲目开展大范围填塞，盲目填塞的止血失败率高达41.2%，是治疗无效的首要原因。2.2术前准备2.2.1设备与材料准备检查设备：前鼻镜、0°/30°硬质鼻内镜、吸引器（负压设置为100~150mmHg）、冷光源、图像采集系统；填塞材料：根据分层选择对应材料：①可吸收材料：明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基葡萄糖羧酸钠、可吸收止血纱布，适用于一级轻度出血填塞，取出率0，无需二次操作；②不可吸收材料：凡士林纱条、膨胀海绵（聚乙烯醇海绵）、藻酸钙纤维、硅胶气囊、水囊，适用于中重度出血填塞，止血有效率95%以上；③辅助材料：1%~2%利多卡因（局部浸润麻醉）、0.1%肾上腺素（黏膜表面收缩，高血压患者慎用）、羟甲唑啉喷雾剂、无菌手套、弯盘、鼻中隔刀片、缝合包。2.2.2患者准备血流动力学不稳定患者首先建立静脉通路，补液扩容纠正休克，合并高血压患者酌情给予静脉降压药物将收缩压控制在120~140mmHg，过高的血压会导致填塞后出血复发率升高2.3倍；麻醉：前鼻孔填塞选择黏膜表面麻醉，将羟甲唑啉棉片或丁卡因棉片放置于鼻腔黏膜表面麻醉5~10分钟；对于操作时间较长的后鼻孔填塞，可选择局部浸润麻醉联合静脉镇痛，儿童或无法配合的患者可选择全身麻醉；告知患者填塞过程可能出现的疼痛、鼻腔不适、流泪等反应，签署有创操作知情同意书。三、分层填塞操作规范3.1一级分层：前鼻孔靶向填塞（适用于轻度出血，Little区及鼻腔前段出血）一级分层填塞分为单层填塞和双层填塞两个亚类，根据出血程度选择：3.1.1单层靶向填塞（出血量＜100ml，明确Little区点状出血）操作步骤：①麻醉收缩完成后，用吸引器吸除鼻腔内凝血块，充分暴露出血点；②若为直径＜5mm的渗血性出血，采用可吸收材料填塞：将明胶海绵修剪为1.0cm×1.5cm大小，叠加2~3层后压迫在出血点表面，外侧用1块小膨胀海绵固定，不超过鼻腔中后部，填塞后按压前鼻翼5~10分钟确认止血；③若为小动脉搏动性出血，采用膨胀海绵单层填塞：将膨胀海绵沿鼻腔底部平行放入，前端到达出血点，后端不超过后鼻孔，注入生理盐水使海绵膨胀，膨胀后压力维持在20~30mmHg，刚好压迫出血点即可，避免过度膨胀导致黏膜坏死。本方法优势：对鼻腔黏膜损伤小，并发症发生率仅3.2%，止血有效率87.5%，适合大多数轻度鼻中隔前下部出血，可吸收材料无需取出，降低患者二次操作痛苦。3.1.2双层前鼻孔填塞（出血量100~300ml，出血部位位于鼻腔中段或单层填塞失败）操作步骤：①重新收缩麻醉黏膜，明确出血部位位于鼻腔中段（下鼻甲中段、鼻中隔中段）；②第一层采用可吸收止血材料覆盖出血点，关闭出血创面，减少填塞材料与创面的粘连；③第二层采用凡士林纱条或膨胀海绵按顺序填塞：传统凡士林纱条填塞遵循“由下向上、由后向前”的顺序，第一根纱条末端放在鼻腔底部后段，依次折叠填塞，保证整个填塞空间压力均匀，避免遗留无效腔，总填塞长度控制在15~20cm，纱条末端保留在前鼻孔外，便于取出；膨胀海绵填塞时，将两块膨胀海绵分别放置在嗅裂区和鼻腔底部，对应鼻中隔上部和下部出血点，膨胀后确认无活动性出血，前鼻孔用无菌干棉球封堵。本方法止血有效率可达93.1%，相较于盲目全鼻腔填塞，黏膜损伤发生率降低40%。3.2二级分层：前后鼻孔联合填塞（适用于鼻腔后段、鼻咽部出血，中度以上出血）对于经前鼻孔填塞后仍有活动性出血，血液经后鼻孔流入咽喉部，明确出血部位位于鼻腔后段、鼻咽部、下鼻甲后端的患者，采用二级分层填塞，分为纱条法和气囊法两种术式，气囊法的患者舒适度优于纱条法，止血有效率相当。3.2.1分层操作流程：纱条法前后鼻孔联合填塞①将一根16号导尿管从出血侧鼻腔插入，前端经口咽拉出，将预制的后鼻孔锥形纱球双线系在导尿管前端；②牵拉导尿管鼻腔端，将纱球经口咽拉至后鼻孔，紧贴后鼻孔封闭鼻咽侧出血通道，纱球的大小根据后鼻孔大小调整，成年人一般直径2~2.5cm，儿童为1~1.5cm，过大的纱球会压迫软腭导致疼痛，过小无法封闭出血；③然后按照二级前鼻孔填塞方法完成前鼻孔填塞，将后鼻孔纱球的双线固定在前鼻孔处，预留的一根线经软腭后方留置于口咽部，便于取出时牵拉；④确认无血液经对侧鼻腔或口咽部流出，后鼻孔周围无活动性出血，填塞完成。3.2.2气囊法前后鼻孔联合填塞（优先推荐）目前新型分层填塞气囊为双囊结构，前囊填塞前鼻孔，后囊压迫后鼻孔，操作更简便，创伤更小：①将消毒后的双囊气囊涂抹石蜡油，经鼻腔插入，后囊到达后鼻孔位置；②先向后囊注入生理盐水10~15ml（成年人），压力维持在30~40mmHg，向后压迫后鼻孔出血点，关闭出血的鼻咽通路；③再向前囊注入生理盐水5~10ml，填塞前鼻腔，固定气囊导管于前鼻孔；③用鼻内镜经口咽观察后囊位置，确认后囊贴合后鼻孔，无活动性渗血。气囊法的操作时间平均为6.2分钟，显著短于纱条法的12.8分钟，术后疼痛评分平均3.1分，低于纱条法的5.8分，止血有效率94.2%，适合急诊快速止血。3.3三级分层：超范围填塞联合靶向干预（适用于重度出血、创伤性出血、解剖结构异常出血）对于外伤导致的颅底骨折鼻出血、鼻腔鼻窦手术后继发性大出血、出血部位位于筛顶、蝶腭动脉区域的重度搏动性出血，经二级填塞仍无法止血的患者，采用三级分层填塞，联合局部血管干预。3.3.1分区填塞操作①按照出血部位分为嗅裂区、蝶腭动脉区、鼻咽顶区三个亚区，首先用鼻内镜明确出血分区；②嗅裂区出血：采用长条形膨胀海绵，沿嗅裂全长放置，从上鼻甲内侧到后鼻孔，逐层压迫，前端固定于前鼻孔，压力维持在35~40mmHg，避免损伤筛骨纸板；③蝶腭动脉区（鼻腔后外侧壁）出血：首先用可吸收止血材料贴附出血点，然后用凡士林纱条从后向前填塞鼻腔后段，紧密压迫外侧壁，填塞范围不超过中鼻甲，避免过度压迫导致中鼻甲坏死；④颅底创伤性出血：采用碘仿纱条分区填塞，碘仿具有抗感染作用，对于合并脑脊液漏的患者，填塞时避免将纱条填入颅内，沿颅底骨缺损表面压迫止血，外层填塞膨胀海绵固定。3.3.2填塞联合局部干预对于明确的动脉性出血，填塞时可联合局部干预提高止血成功率：①对于鼻中隔动脉出血，可在填塞前局部注射1%利多卡因+0.1%肾上腺素混合液0.5~1ml，封闭血管断端，注射深度不超过鼻中隔黏膜下，避免鼻中隔穿孔；②对于鼻内镜下可暴露的出血点，可采用双极电凝止血后再用可吸收材料填塞压迫，电凝功率设置为15~20W，电凝时间不超过2秒，避免热损伤导致黏膜坏死；③对于合并凝血功能障碍的患者，填塞时局部应用重组人凝血因子VIIa局部喷洒，可提高止血成功率30%以上。四、特殊人群分层填塞方案4.1儿童鼻出血儿童鼻出血90%以上位于Little区，优先选择一级单层可吸收材料填塞，避免大范围填塞。具体方案：①轻度出血：明胶海绵压迫+前鼻翼按压，无需取出，止血有效率90%以上；②中度出血：采用小号膨胀海绵单层填塞，填塞长度不超过鼻腔的2/3，避免压迫后鼻孔导致中耳炎；③儿童后鼻孔出血极少，必须行后鼻孔填塞时，选择小号硅胶气囊，后囊注水量不超过8ml，填塞时间不超过24小时，避免压迫鼻咽部导致腺样体缺血坏死或腭咽闭合不全。儿童填塞后需要密切监测呼吸状态，避免误吸，禁止用大块凡士林纱条盲目全鼻腔填塞，文献报道儿童盲目填塞导致鼻中隔穿孔的发生率为6.8%，远高于靶向填塞的0.9%。4.2抗凝/抗血小板治疗相关鼻出血服用抗凝药物的患者鼻出血发生率为16.3%，是普通人群的3.8倍，分层方案：①INR＜2.5的轻度出血：选择一级可吸收材料填塞，无需停用抗凝药物，局部应用氨甲环酸浸润填塞材料，可将止血时间缩短40%；②INR＞2.5的中度出血：调整抗凝药物剂量，将INR降至1.8~2.5后行双层前鼻孔填塞，优先选择可吸收止血材料，减少取出时的再次出血；③重度出血：暂停抗凝药物，行二级气囊填塞止血，出血控制24~48小时后评估血栓风险，恢复抗凝治疗，对于高血栓风险患者（如机械瓣膜置换术后），不建议长时间停用抗凝药物，可在填塞同时局部应用凝血因子，维持抗凝状态。4.3创伤性鼻出血创伤性鼻出血常合并鼻腔结构损伤、颅底骨折，分层方案：①前鼻孔创伤出血：一级填塞，止血后评估是否合并鼻中隔骨折，若有骨折移位，止血后及时复位，避免血肿形成；②中后段创伤出血：合并筛窦、上颌窦损伤的出血，行三级分区填塞，碘仿纱条填塞，便于术后逐步取出，填塞时间可延长至72小时，预防感染；③合并颅底骨折脑脊液漏的鼻出血，禁止鼻腔填塞压力过高，避免脑脊液逆流导致颅内感染，采用可吸收止血材料轻轻压迫止血，同时应用广谱抗生素，尽早行血管栓塞治疗，若必须填塞，采用分层分区松弛填塞，避免封闭整个鼻腔导致引流不畅。4.4鼻腔鼻窦手术后鼻出血手术后继发性鼻出血多发生在术后2~7天，分层方案：①轻度渗血：一级单层可吸收填塞，局部用肾上腺素棉片压迫，无需更换填塞物；②动脉性出血：多位于蝶腭动脉分支、鼻中隔残端，行鼻内镜定位后，双极电凝止血，再用可吸收材料填塞压迫，不需要行后鼻孔填塞；③术后广泛渗血，合并凝血功能异常，行二级双层前鼻孔填塞，用碘仿纱条，每2~3天逐步取出，避免一次取出导致再次出血。五、术后管理与填塞物取出规范5.1术后监测填塞后需要常规监测：①生命体征：监测血压、心率、血氧饱和度，将收缩压控制在110~140mmHg，高血压患者避免血压骤降导致靶器官损伤，血压波动会导致出血复发率升高1.8倍；②出血观察：观察是否有血液经前鼻孔渗出、经后鼻孔流入咽喉部，若患者频繁吞咽，提示存在持续出血，需要及时评估填塞效果；③并发症观察：观察是否存在剧烈头痛、发热、视力下降、耳闷痛，警惕颅内感染、眼眶并发症、中耳炎等并发症，文献报道填塞后急性中耳炎发生率为8.7%，后鼻孔填塞发生率高于前鼻孔填塞。术后常规给予止痛药缓解疼痛，对于焦虑患者可适当给予镇静药物，无需常规预防性使用抗生素，对于填塞时间超过48小时、免疫力低下、糖尿病患者，可酌情给予口服抗生素预防感染。5.2填塞物取出时机不同分层填塞的取出时机不同，严格把控取出时间可降低出血复发率和并发症发生率：①一级单层可吸收填塞：可吸收材料不需要取出，可自行吸收或排出，出血控制后1周复查，清理鼻腔即可；②一级不可吸收填塞（膨胀海绵、凡士林纱条）：轻度出血止血后24~48小时取出，中度出血48~72小时取出；③二级前后鼻孔联合填塞：止血成功后，先取出前鼻孔填塞物，观察24小时无出血后再取出后鼻孔纱球或气囊，总填塞时间不超过72小时，长时间填塞会导致黏膜缺血坏死，填塞时间超过72小时，黏膜溃疡发生率升高至32.5%；④三级超范围填塞：碘仿纱条可分次取出，首次取出1/2，间隔2~3天取出剩余部分，总填塞时间不超过7天，对于合并感染的创伤性出血，碘仿纱条可每3天更换一次，直到创面愈合。5.3填塞物取出操作规范①取出前准备：准备吸引器、鼻内镜、血管收缩剂棉片，告知患者不要吞咽血液，避免误吸；②取出顺序：先前鼻孔后后鼻孔，先外层后内层，气囊先抽出前囊水，再抽出后囊水，缓慢拉出，避免暴力牵拉损伤黏膜；③纱条取出时，可先用生理盐水浸润纱条，减少粘连导致的黏膜撕裂，凡士林纱条拉出时沿填塞的反方向逐步抽出，避免暴力拉扯；④取出后立即用鼻内镜检查鼻腔，明确是否有活动性出血，若有少量渗血，用羟甲唑啉棉片压迫即可，若有活动性出血，需要重新评估出血部位，升级分层填塞方案。六、并发症防治6.1常见并发症及处理6.1.1鼻腔黏膜损伤与鼻中隔穿孔是最常见的并发症，发生率约5.6%，主要由于盲目填塞、压力过大、填塞时间过长导致。预防：采用靶向填塞，控制填塞压力＜40mmHg，避免长时间压迫鼻中隔同一部位；处理：少量黏膜损伤可局部应用重组人表皮生长因子凝胶，1~2周可愈合，小的鼻中隔穿孔若无明显症状可观察，大穿孔需要后期手术修补。6.1.2急性中耳炎与鼻窦炎后鼻孔堵塞导致咽鼓管咽口受压，鼻窦引流不畅，发生率约8.7%，表现为耳闷痛、听力下降、流脓涕、头痛。预防：后鼻孔纱球/气囊位置不要过高，避免压迫咽鼓管咽口，填塞时间不超过72小时；处理：取出填塞物后，应用鼻用糖皮质激素、黏液促排剂，合并感染给予抗生素，多数可在1~2周内恢复，极少需要鼓膜切开引流。6.1.3感染与中毒性休克极为罕见，发生率＜0.1%，主要发生在填塞时间过长、免疫力低下患者，由于金黄色葡萄球菌毒素吸收导致。预防：控制填塞时间，对于糖尿病、免疫缺陷患者，预防性使用抗生素，早期取出填塞物；处理：一旦出现发热、低血压、皮疹，立即取出填塞物，通畅引流，应用广谱抗生素，抗休克治疗。6.1.4误吸与窒息罕见，主要发生在意识不清的患者，后鼻孔纱球脱落坠入气道导致。预防：后鼻孔纱球必须妥善固定，意识不清患者优先选择气囊填塞，密切观察固定线是否松动；处理：一旦发生异物窒息，立即经口取出纱球，必要时气管插管抢救。6.2出血复发的处理填塞后出血复发率约为7.2