病案管理操作规范及指南

病案管理操作规范及指南1病案首页填写操作规范1.1核心信息填写要求病案首页所有项目必须完整填写，不得空项漏项，患者基本信息（姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、住址）准确率需达到100%，住院号、科别、入院出院日期填写误差率低于0.1%。职业、婚姻状况、医保类型等付费相关信息填写完整率不低于99%，所有填写内容必须与实际情况一致，不得虚假填报。1.2主要诊断选择规则主要诊断为患者本次住院主要治疗、对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病，选择需遵循以下规则：（1）患者因主要疾病住院，同时存在其他合并症/并发症，选择本次主要治疗的疾病作为主要诊断；（2）因并发症住院治疗原发病并发症，选择并发症作为主要诊断，如糖尿病患者因糖尿病足坏疽入院手术治疗，主要诊断选择糖尿病足坏疽，而非原发性2型糖尿病；（3）急诊抢救后转住院，若住院治疗与急诊抢救原因一致，以该原因作为主要诊断；（4）出院时仍未确诊的疑似病例，以疑似诊断作为主要诊断，不得填写“待查”“查因”等模糊表述；（5）因手术并发症再次入院治疗，选择手术并发症为主要诊断；（6）因恶性肿瘤住院，首次住院治疗恶性肿瘤选择恶性肿瘤为主要诊断，术后放化疗住院选择“恶性肿瘤术后放化疗”为主要诊断，康复随访住院选择恶性肿瘤术后随访为主要诊断。1.3主要手术操作选择规则主要手术操作选择本次住院中主要治疗性的手术/操作，优先级排序为：治疗性操作＞诊断性操作，复杂操作＞简单操作，与主要诊断对应的操作优先选择，介入治疗、内镜治疗等微创操作必须单独作为主要操作编码，不得遗漏。1.4其他核心项目填写要求病理诊断必须填写病理号及病理结果，阳性结果必须标注，漏填率低于0.5%；出院情况（治愈、好转、未愈、死亡、其他）填写符合实际，符合ICD编码要求；离院方式、30天再入院信息、新生儿体重、血型等项目填写完整准确，为DRG/DIP付费、公共卫生统计提供准确数据支撑。2病案编码操作规范2.1基本资质与要求所有出院病案必须完成ICD-10疾病分类编码与ICD-9-CM-3手术操作编码，编码覆盖所有出院诊断与手术操作，漏编率低于0.2%，错编率低于2%。编码员需持国家认可的编码资质证书上岗，每年完成不少于20学时的编码继续教育，定期参加DRG/DIP编码专项培训。2.2标准编码操作流程（1）确认诊断信息：通读病案首页、病程记录、手术记录、病理报告、影像报告，确认所有临床诊断与手术操作，明确疾病的病因、病理、解剖部位、临床表现，不得仅根据病案首页填写的诊断直接编码；（2）查找编码：先在ICD-10/ICD-9-CM-3索引中查找对应编码，不得直接根据临床诊断名称匹配系统默认编码；（3）核对编码：到类目表中核对编码适用范围，确认解剖部位、病理类型、分期符合病案描述，排除不适用编码，核对是否需要附加编码、星剑号编码；（4）复核确认：编码完成后复核主要诊断编码与主要手术编码，确认与临床主要治疗行为一致，符合DRG/DIP编码规则要求。2.3常见编码错误防控（1）主要诊断编码错误：主要诊断编码必须与主要诊断选择一致，不得为获取更高DRG权重违规调整主要诊断编码，违规编码率需控制为0；（2）细化编码不到位：相同病名不同病因需区分编码，如急性阑尾炎需区分单纯性阑尾炎（K35.1）、急性阑尾炎伴穿孔性腹膜炎（K35.0）、未特指急性阑尾炎（K35.9），不得统一归类到未特指编码；（3）漏编合并症与并发症：所有住院期间明确诊断、影响本次治疗的合并症（高血压、2型糖尿病等慢性基础病）、并发症全部编码，不得漏编，据国内病案质控数据，合并症漏编占所有编码缺陷的28%，需重点防控；（4）手术编码错误：微创手术需区分入路，腔镜手术必须编码入路，不得遗漏附加编码，如腹腔镜胆囊切除术，需编码51.23（腹腔镜胆囊切除术），不得错编为开腹胆囊切除术编码51.22；3病案收集整理操作规范3.1住院病案建立患者办理入院手续后，病房护士必须在24小时内完成住院病案建立，核对住院号、患者身份信息，信息错误立即退回住院处修正，确保病案建立准确率100%。3.2住院过程病案管理各类医疗文书书写时限符合《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》要求：首次病程记录入院后8小时内完成，入院记录24小时内完成，主治医师首次查房记录48小时内完成，主任医师查房记录每周不少于1次，术前讨论记录手术前1天内完成，手术记录术后24小时内完成，术后首次病程记录术后即刻完成，抢救记录抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。所有医疗文书必须由资质对应的医师手写签名或合法电子签名，无签名或缺权签名率低于0.1%。3.3出院病案收集患者办理出院手续后，临床科室必须在3个工作日内将完整出院病案提交至病案科，因科研、院外会诊等需延迟提交的，必须提前向病案科申请延期，最长延期不得超过7个工作日。病案科接收病案时当场核对完整性，缺页、缺核心记录、缺签名的立即退回科室补全，签收后如实记录接收时间。3.4出院病案整理排序病案整理必须按照统一标准排序，具体排序规则为：①住院病案首页②出院记录（死亡记录/24小时内入院死亡记录）③入院记录④病程记录（按时间先后顺序排列，包含首次病程记录、上级医师查房记录、术前小结、术前讨论、日常病程记录、术后病程记录等）⑤手术相关文书（手术同意书、手术安全核查记录、手术记录）⑥麻醉相关文书（麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录）⑦病理报告书⑧各类辅助检查报告单（按检查时间排序，包含检验报告、影像报告、心电报告等）⑨护理文书（体温单、护理记录单）⑩长期医嘱单、临时医嘱单。整理完成后逐页编制页码，页码标注于每页右下角，病案整理缺损率低于0.05%。4病案归档操作规范4.1归档时限要求普通出院病案经整理编码质控后，7个工作日内完成归档，需整改的缺陷病案，最长归档时限不得超过10个工作日，死亡病案、特殊病案在完成所有流程后3个工作日内完成归档。4.2分类归档要求纸质病案按照住院号排序归档，按照普通病案、死亡病案、传染病病案、纠纷病案分类存放，建立电子索引目录，索引查询响应时间不超过1分钟，归档准确率达到100%。4.3电子病案归档要求电子病案完成所有医疗文书书写、质控审核后，出院后3个工作日内完成正式归档，归档后系统自动锁定，不得随意修改；确需修改的，必须由经管医师提交修改申请，经医务科、病案科审批同意后，方可在系统中修改，修改过程全程留痕，原内容不得删除，永久保留修改人、修改时间、修改原因信息。电子病案归档后完成双备份，一份在线存储用于日常调取，一份离线异址备份用于灾备，备份数据每半年进行一次可读性校验，确保数据完整可用。4.4保存期限要求住院病案保存期限为30年，门诊病案保存期限为15年，死亡病案、涉及法律纠纷的病案永久保存，符合《医疗机构病历管理规定》要求。5病案借阅与复印复制操作规范5.1院内借阅管理临床医师因诊疗、教学、科研需要借阅病案，必须通过病案管理系统提交借阅申请，注明借阅用途，经科室负责人审批后，病案科办理借阅手续，诊疗用途病案借阅时限不超过3个工作日，科研教学用途不超过15个工作日，到期未还的系统自动提醒，逾期超过7天的暂停借阅权限。所有病案不得带出医疗机构院区，因院外会诊需要携带出院区的，必须经病案科主任、医务科审批同意，全程专人陪同，使用后立即归还。5.2复印复制管理按照《医疗机构病历管理规定》要求受理不同申请人的复印申请：①患者本人申请的，需提供本人有效身份证明；②委托代理人申请的，需提供患者签字的授权委托书、代理人有效身份证明；③保险机构申请的，需提供保险合同复印件、承办人身份证明、患者签字的授权委托书；④公安、司法、行政机关因办案需要申请的，需提供单位介绍信、承办人工作证件。可复印内容包括：住院病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、麻醉记录、病理报告、检验检查报告、医嘱单、体温单，病程记录、术前讨论记录、死亡讨论记录等内部病程文书不得向患者及第三方提供，法律法规另有规定的除外。复印完成后，病案科加盖医疗机构病案复印专用章，方可生效，复印费用按照当地物价部门核定标准收取，出具正规收费票据。5.3封存管理涉及医疗纠纷、诉讼需要封存病案的，由医患双方共同在场，核对病案完整性后封存，封存件可以是原件也可以是复印件，封存袋封口处由双方签字，注明封存日期，封存件由医疗机构病案科保管，或者交由卫生行政部门指定机构保管，启封必须医患双方共同在场，不得单方启封。6病案质量控制操作规范6.1分级质控体系建立三级质控体系，明确各级质控职责：（1）一级质控（科室质控）：临床科室主治医师在患者出院前，对病案完整性、诊断填写、手术记录、签名进行全面核对，科室内质控员抽查100%出院病案，要求主要诊断选择正确率≥95%，核心项目填写完整率≥98%，缺陷出院病案不得提交病案科；（2）二级质控（病案科质控）：病案科专职质控员对所有出院病案进行逐份质控，检出所有填写、编码、文书缺陷，缺陷检出率≥98%，缺陷病案退回科室要求3个工作日内完成整改，编码正确率≥97%；（3）三级质控（医院质控）：医院医疗质量管理部门每月抽查出院病案，抽查比例不低于当月出院病案总数的5%，开展病案质量评分，通报质控结果，纳入科室绩效考核。6.2DRG/DIP付费专项质控针对按病种付费需求，建立付费病案专项质控机制，每月抽取10%的已结算付费病案进行复盘，要求主要诊断选择正确率≥98%，核心编码正确率≥97%，错编导致的付费偏差率低于1%，对出现的编码错误、诊断选择错误及时整改，降低医保拒付风险。6.3缺陷处理对检出的甲级缺陷（主要诊断错误、核心编码错误、缺核心记录、缺资质医师签名），每件按医院绩效考核规定扣除科室绩效，逾期未整改的加倍扣除，因病案缺陷导致医疗纠纷、医保拒付的，由相关责任人承担相应责任。7特殊病案管理操作规范7.1急诊与留观病案急诊抢救病案必须在抢救结束后6小时内完成补记，注明补记时间，急诊留观病案按照住院病案标准整理归档，保存期限30年，急诊门诊病案保存期限15年。7.2死亡病案死亡病例讨论必须在患者死亡后1周内完成，完整讨论记录归入病案，死亡病案归档后建立单独死亡病案索引，便于溯源统计。7.3传染病与特殊感染病案病案首页标注传染病分类标识，按照传染病防治要求及时上报传染病信息，存放符合医院感染防控要求，查阅防护按照感控规范执行。7.4罕见病病案罕见病病案单独建立专项数据库，按照要求准确编码后上报国家罕见病病例登记系统，编码必须细化到亚目级，保证罕见病数据统计准确性。7.5精神障碍病案精神障碍病案存放在专用病案区域，实行严格授权访问管理，除患者本人、监护人、司法办案需要，不得向任何第三方提供，严格保护患者隐私。8病案信息安全与隐私保护操作规范8.1纸质病案库房管理纸质病案库房必须符合防火、防水、防潮、防盗、防鼠、防霉变要求，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，配备烟雾报警器、灭火器、除湿机、空调、门禁系统等设备，每年对库存纸质病案进行一次全面盘点，对霉变、破损的病案及时修复，每年库房虫控消杀不少于2次。超过保存期限需要销毁的病案，必须由病案科提交销毁申请，经医院办公会审批，报同级卫生健康行政部门备案后，由2名以上工作人员监督销毁，销毁记录永久留存。8.2电子病案权限管理电子病案系统实行分级授权管理，账号专人专用，不得转借冒用，用户密码每90天必须更换一次，系统支持操作全程留痕，所有访问、修改、下载操作都永久记录，系统对异常操作（批量导出、越权访问、异地登录）自动预警，锁定账号并通知管理员。8.3隐私保护要求严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国网络安全法》要求保护患者隐私，不得向任何第三方出售、泄露患者病案信息，因科研、合作需要使用病案数据的，必须进行去标识化处理，不得识别出特定自然人，涉及可识别个人信息的必须经医院伦理委员会审批，获得患者知情同意。9常见问题处理操作指南9.1病案丢失处理发现病案丢失后，借阅人或病案管理员立即上报病案科与医务科，组织专人在3个工作日内排查查找，确认丢失的，由原经管科室负责在10个工作日内完成病案补建，补建病案需注明“补建”字样及补建原因，