眼内出血急症救治指南

眼内出血急症救治指南一、眼内出血的定义与分类眼内出血是指出血部位发生于眼球内组织结构的出血性急症，区别于眼表结膜下出血，可严重破坏视功能，延误救治可导致永久性失明。根据出血解剖部位可分为以下两类，临床数据显示，约68%的致盲性眼内出血来源于玻璃体出血，19%来源于视网膜出血，其余13%为前房积血：1.前房积血：出血积聚于眼球前房（角膜与虹膜之间的腔隙），85%以上由眼球钝挫伤引发，少数继发于手术、虹膜新生血管、血液系统疾病。按积血占前房容积分为三级：Ⅰ级积血＜1/3前房，占比约72%；Ⅱ级积血占1/3~1/2前房，占比约20%；Ⅲ级积血＞1/2前房，占比约8%，Ⅲ级积血发生继发性青光眼、角膜血染风险超过40%。2.眼后节出血：包括视网膜出血和玻璃体出血，其中玻璃体出血是最常见的致盲性急症。视网膜出血根据出血层次可分为视网膜前出血、视网膜浅层出血、视网膜深层出血、视网膜下出血，约70%的糖尿病视网膜病变患者会出现不同程度的视网膜出血，其中15%会进展为大量玻璃体出血。二、眼内出血常见病因与高危因素不同年龄段人群病因差异显著，临床统计数据如下：1.创伤因素：是14岁以下儿童前房积血、青壮年玻璃体出血的首位病因，占比分别为92%、41%。包括闭合性眼球钝挫伤（拳击伤、球类撞击、跌撞伤）、开放性眼球穿通伤/破裂伤，创伤导致虹膜、睫状体、视网膜血管破裂引发出血，合并视网膜裂孔的概率超过35%。2.全身血管病变：是50岁以上人群眼内出血的首位病因，占比约62%。其中糖尿病视网膜病变占比最高，达47%，我国2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变患病率为30.1%，增生型糖尿病视网膜病变患者玻璃体出血发生率为28.6%；其次为高血压性视网膜病变，原发性高血压患者中约14%会发生视网膜出血，恶性高血压患者视网膜出血发生率超过70%。3.视网膜血管阻塞性疾病：视网膜静脉阻塞是第二大血管性病因，我国人群患病率为0.51%~1.64%，约30%的视网膜分支静脉阻塞、60%的视网膜中央静脉阻塞会发生黄斑出血或玻璃体出血，同时继发新生血管性青光眼的概率达20%~30%。4.视网膜裂孔与脱离：约18%的特发性玻璃体出血由视网膜裂孔引发，高度近视（屈光度≥-6.00D）人群视网膜裂孔合并出血的风险是正视人群的12倍，玻璃体后脱离牵拉视网膜血管时，约15%会引发血管破裂出血。5.其他病因：包括黄斑变性（年龄相关性黄斑变性患者约40%会发生黄斑出血）、新生血管性青光眼、眼内肿瘤、凝血功能障碍（长期服用华法林、利伐沙班等抗凝药物的患者眼内出血风险升高2.3倍，白血病、再生障碍性贫血患者眼内出血发生率约11%）、手术后继发出血等。三、眼内出血的急症评估要点接诊眼内出血患者后需按照“先评估全身风险、再评估眼部损伤、明确出血分级与并发症”的流程快速评估，避免漏诊危及视力的严重病变：1.初步病史采集：需10分钟内完成核心信息采集：①明确受伤史：受伤时间、致伤物性质、受伤时环境，若为穿通伤需警惕异物存留；②既往病史：是否有糖尿病、高血压、血液病、高度近视，是否有抗凝、抗血小板药物服用史（阿司匹林、氯吡格雷、华法林等）；③症状描述：是否有视力下降、眼痛、头痛、恶心呕吐，统计数据显示，突然出现的视力下降至手动/光感提示大量玻璃体出血，概率超过85%；眼痛伴同侧头痛、恶心提示眼压升高（继发性青光眼），发生率约30%。2.眼部体格检查规范：视力与眼压：首诊必须检查双眼裸眼视力、矫正视力，非接触式眼压计测量眼压，若患者配合度差可采用指测法初步判断，眼压＞21mmHg为眼压升高，前房积血患者眼压＞30mmHg需要立即干预，Ⅲ级前房积血患者眼压升高发生率为62%。外眼与裂隙灯检查：眼睑水肿淤血者注意排除眶壁骨折，裂隙灯依次检查角膜、前房、虹膜、瞳孔：①前房积血可直接观察积血平面、是否有凝血块、角膜是否有血染早期改变（角膜基质雾状水肿）；②瞳孔对光反射异常提示可能合并视神经损伤或颅脑损伤，相对性传入性瞳孔障碍提示视网膜或视神经严重损伤。散瞳眼底检查：排除眼球穿通伤后，充分散瞳（复方托吡卡胺滴眼液点眼，15~20分钟可充分散大瞳孔），若屈光间质透明，可直接观察出血部位、范围、是否合并视网膜脱离、裂孔、新生血管；若屈光间质浑浊（大量出血遮挡），需立即行眼部B超检查，B超对玻璃体积血诊断敏感度为98%，对合并视网膜脱离诊断准确率为92%，可明确出血密度、是否存在视网膜脱离、脉络膜脱离、球内异物。3.辅助检查选择原则：常规检查：眼部彩色多普勒超声是所有不明原因大量眼内出血的首选检查，无禁忌，可重复检查；光学相干断层扫描（OCT）适用于出血量少、屈光间质透明的患者，可明确黄斑出血层次、是否合并视网膜下新生血管，诊断准确率达95%以上。全身检查：怀疑凝血功能障碍者需检查血常规、凝血功能、血小板计数，长期服用抗凝药物者需监测INR值；怀疑颅脑外伤合并视神经损伤者需行眼眶CT检查，怀疑球内异物者必须行CT检查（CT对金属、高密度异物敏感度为100%）；眼底血管造影（FFA）需病情稳定后进行，用于明确出血病因、指导后续治疗，急症期不做为常规。四、不同类型眼内出血的急症救治方案（一）前房积血急症救治前房积血救治核心是促进积血吸收、预防继发性青光眼、角膜血染等严重并发症：1.一般处理：体位：所有前房积血患者严格采取半卧位，将头部抬高30°~45°，使积血下沉至前房下方，避免积血遮挡瞳孔、沉积于角膜内皮，可降低角膜血染风险约60%；禁止仰卧位，避免活动后积血扩散。休息：双眼包扎制动，减少眼球活动，降低再次出血风险，原发性前房积血再出血发生率约15%~30%，多发生于伤后2~5天，包扎制动可使再出血风险降低11%；避免用力咳嗽、排便，避免弯腰低头、提重物，防止静脉压升高引发再次出血。2.药物治疗：止血：伤后前3天常规使用止血药物，可选择氨甲环酸（氨甲环酸片0.5g口服每日3次），临床研究证实，氨甲环酸可使前房积血再出血发生率从23%降低至8%，无明显systemic不良反应；对凝血功能障碍患者可根据凝血功能结果补充凝血因子、血小板，维生素K缺乏者补充维生素K1。促进积血吸收：出血停止3天后（一般为伤后第4天开始）可使用促进出血吸收药物，口服卵磷脂络合碘片1.5mg每日3次，促进积血吸收；可配合糖皮质激素滴眼液（泼尼松龙滴眼液）点眼，每日3~4次，减轻虹膜炎症反应，若合并角膜擦伤可加用抗生素滴眼液预防感染。眼压管理：①眼压正常者无需常规降眼压，定期监测即可；②眼压轻度升高（21~30mmHg），给予口服乙酰唑胺250mg每日2~3次，联合布林佐胺滴眼液点眼每日2次，监测眼压变化；③眼压＞30mmHg，药物控制不佳，或出现角膜内皮水肿，需立即行前房穿刺冲洗术，研究显示，眼压持续高于35mmHg超过48小时，可导致不可逆视神经损伤，发生率约28%；Ⅲ级前房积血合并凝血块充填前房，眼压升高超过24小时药物无效者，需紧急手术清除积血。3.手术适应证：①前房积血量大，Ⅲ级积血保守治疗3天积血无吸收；②眼压持续升高＞35mmHg，药物治疗24~48小时无缓解；③出现角膜血染早期改变；④积血合并角膜内皮损伤、虹膜根部离断等其他结构损伤需同期修复。（二）玻璃体出血急症救治玻璃体出血救治核心是明确病因、控制原发疾病、及时清除积血、挽救视功能，不同出血量处理原则差异显著：1.分级处理原则：根据出血量和对视力的影响分为三级：Ⅰ级（少量出血）：出血量不超过1个玻璃体象限，视力优于0.3，不合并视网膜脱离，可选择保守治疗：体位：半卧位休息，避免剧烈活动，避免弯腰低头，使血液沉积于玻璃体下方，利于吸收。药物：氨甲环酸（出血1周内）0.5g每日3次口服止血，出血1周后给予卵磷脂络合碘片1.5mg每日3次口服，促进积血吸收，同时控制原发疾病：糖尿病患者控制空腹血糖在4.4~7.0mmol/L，高血压患者控制血压＜130/80mmHg。随访：每周复查眼底，每2周复查B超，大部分少量出血可在1~3个月内自行吸收，吸收率约65%~70%。Ⅱ级（中等量出血）：出血量占1~3个玻璃体象限，视力0.1~0.3，需在保守治疗同时明确病因：若为视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变引发的出血，未合并视网膜脱离，可先给予抗血管内皮生长因子（抗VEGF）玻璃体腔注射，临床数据显示，抗VEGF治疗可促进新生血管退缩，使出血吸收时间缩短40%，降低出血复发风险约50%，常用药物为康柏西普0.5mg/0.05ml、雷珠单抗0.5mg/0.05ml，玻璃体腔注射1次后观察1~2个月，若出血无明显吸收再考虑手术。若发现存在视网膜裂孔，需尽早行视网膜激光光凝封闭裂孔，避免出血加重或发生视网膜脱离，视网膜裂孔早期激光封闭后视网膜脱离发生率可从40%降低至5%以下。Ⅲ级（大量出血）：出血量超过3个玻璃体象限，视力低于0.1，甚至仅存光感/手动，此类患者：合并视网膜脱离、视网膜裂孔：立即行玻璃体切割手术，不建议保守观察，因为玻璃体出血长期存留会刺激增殖性玻璃体视网膜病变，牵拉视网膜脱离，研究显示，大量出血合并视网膜脱离延误手术超过2周，术后视力恢复优良率从62%降低至28%。不合并视网膜脱离的特发性大量玻璃体出血：若B超提示视网膜平伏，可先保守观察2~4周，若出血无明显吸收趋势，或出现视网膜牵拉前兆，及时行玻璃体切割手术；对于糖尿病视网膜病变引发的大量玻璃体出血，可先给予玻璃体腔抗VEGF注射1周后行玻璃体切割手术，可降低术中出血风险，减少手术并发症，术中同时完成全视网膜光凝，降低术后复发风险。2.急症手术指征：①大量玻璃体出血合并视网膜脱离、开放性眼球损伤；②玻璃体出血合并继发性青光眼、虹膜新生血管形成；③出血怀疑合并眼内肿瘤、眼内异物；④保守观察超过1个月积血无明显吸收，无自发吸收趋势。（三）视网膜出血（含黄斑出血）急症救治视网膜出血病因多样，急症处理以控制并发症、挽救中心视力为核心：1.非黄斑区视网膜出血：出血量少、不合并视网膜脱离者，首先处理原发疾病：控制血压、血糖，可给予改善微循环药物（羟苯磺酸钙0.5g每日3次口服）促进出血吸收，找到病因后针对性治疗：视网膜静脉阻塞患者可根据情况行抗VEGF治疗或视网膜光凝；高血压视网膜出血需要平稳控制血压，避免血压骤降引发脑灌注不足。2.黄斑区出血：黄斑出血会直接损伤中心视力，发病率约占视网膜出血的27%，急症处理原则：脉络膜新生血管引发的黄斑出血（年龄相关性黄斑变性、病理性近视）：发病2周内尽早行玻璃体腔抗VEGF治疗，临床研究证实，72小时内干预的患者术后视力提高2行以上的比例为68%，延误超过1个月则降至31%，抗VEGF治疗可促进新生血管退缩，加快出血吸收，挽救中心视力。大量黄斑出血突破玻璃体后界膜进入玻璃体，合并视网膜下血肿超过1个PD（视盘直径），视力低于0.1，可考虑玻璃体切割手术联合视网膜下血肿清除，预后与出血时间直接相关，出血2周内手术者术后视力优于0.3的比例为52%，超过1个月则降至18%。单纯毛细血管渗漏引发的黄斑出血（糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞）：抗VEGF治疗联合糖皮质激素缓释剂植入，可有效减轻水肿、促进出血吸收。五、常见并发症的急症处理眼内出血最凶险的并发症为继发性青光眼、角膜血染、增殖性玻璃体视网膜病变，处理方案如下：1.继发性青光眼：发生率约15%~30%，前房积血引发的继发性青光眼多为血细胞阻塞房角，处理：首先药物降眼压，若药物治疗6小时眼压仍＞35mmHg，立即行前房穿刺放出积血，冲洗房角，快速降低眼压；玻璃体出血、视网膜静脉阻塞引发的新生血管性青光眼，首先给予玻璃体腔抗VEGF注射促进新生血管退缩，眼压升高者联合抗青光眼药物，若药物无法控制眼压，行睫状体光凝或引流阀植入术，新生血管性青光眼若未及时干预，1年内失明率超过80%。2.角膜血染：多发生于前房积血眼压升高、角膜内皮损伤的患者，早期表现为角膜基质棕黄色浑浊，若积血吸收后角膜中央残留瘢痕影响视力，后期可行角膜移植，若早期发现眼压升高及时清除积血，可降低角膜血染发生率约70%，一旦发生全角膜血染，视力预后极差。3.增殖性玻璃体视网膜病变：是玻璃体出血后期最常见的并发症，发生率约25%，出血刺激成纤维细胞增殖，形成增殖膜牵拉视网膜，引发视网膜脱离，B超发现增殖膜牵拉视网膜时，需尽早行玻璃体切割手术剥除增殖膜，复位视网膜，延误治疗可导致眼球萎缩。六、急救转诊注意事项眼内出血多为急症，基层首诊后需规范转诊，避免加重病情：1.就地初步处理：接诊后立即包扎患眼，避免眼球挤压，怀疑眼球穿通伤者禁止挤压眼球，避免眼内容物脱出，给予抗生素眼膏涂抹后包扎，不要强行扒开眼睑检查；前房积血患者保持半卧位转运，避免积血扩散，有眼压升高症状者可给予口服降眼压药物后转诊。2.紧急转诊指征：①开放性眼球损伤合并眼内出血；②眼内出血合并视网膜脱离；③眼压持续升高伴眼痛头痛、恶心呕吐；④大量前房积血、大量玻璃体出血，基层无手术条件；⑤合并颅脑损伤、眶壁骨折等全身外伤。3.转诊注意事项：转运过程中避免颠簸，头部偏向健侧，避免压迫患眼，合并全身创伤者先处理休克、颅脑损伤等危及生命的损伤，再处理眼部出血，不要为了检查眼部延误全身救命处理。七、预后与康复管理眼内出血的预后与出血部位、出血量、救治时机直接相关：①前房积血Ⅰ级患者90%可完全吸收，视力恢复正常，Ⅲ级合并青光眼、角膜血染患者视力预后不良，永久视力丧失率约22%；②少量玻璃体出血未合并视网膜病变者70%可恢复有用视力，大量出血合并视网膜脱离者，若2周内手术，术后视力≥0.3的比例约55%，延误超过1个月则降至20%以下；③黄斑出血若1周