病历借阅复印管理规定

病历借阅复印管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定本规定。第二条本规定所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历借阅与复印管理是医疗质量控制的重要组成部分，全院各部门必须严格遵守。第三条病历管理遵循严格保密、规范借阅、依法复印、责任到人的原则。病历资料受法律保护，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅、借阅、复制、摘录患者的病历资料。第四条本规定适用于本院全体医务人员、管理人员、进修实习人员，以及因医疗、科研、教学、法律诉讼等原因需要借阅或复印病历的单位和个人。第五条医务部（或病案管理科）是病历借阅与复印的归口管理部门，负责全院病历流转的监管、审批及质量控制。信息科负责电子病历系统的权限设置与日志监控。病案室负责病历的实体保管、借阅登记、复印服务及归档工作。第二章管理架构与职责第六条医务部职责（一）制定和完善病历借阅、复印管理的相关规章制度，并监督执行。（二）负责审批特殊情况下（如死亡病例讨论、疑难病例讨论、重大医疗纠纷处理等）的病历借阅申请。（三）定期组织病历管理专项检查，对违规借阅、复印行为进行通报与处罚。（四）协调处理因病历借阅或复印引发的投诉与纠纷。第七条病案室职责（一）负责出院病历的回收、整理、编目、归档和保管工作，确保病历资料的完整性和安全性。（二）严格执行病历借阅登记制度，建立纸质或电子化的《病历借阅登记簿》，详细记录借阅人、借阅时间、归还时间、借阅用途等信息。（三）负责审核病历复印申请材料的合法性、有效性，按照规定提供复印服务并加盖证明印章。（四）负责催促逾期未还病历，定期向医务部汇报病历流转情况。第八条临床科室职责（一）科室主任是科室病历管理的第一责任人，负责监督本科室医务人员在院病历的规范书写与保管。（二）负责运行病历（在院病历）的安全管理，防止病历在病区内丢失或被无关人员翻阅。（三）指定专人负责科室病历的借出与归还交接工作，确保病历在科室流转过程中的可追溯性。（四）患者出院时，负责按时完成病历的整理、排序和质控，及时送交病案室归档。第九条信息科职责（一）根据全院岗位需求，设定电子病历系统的访问权限，实行分级授权管理。（二）保障电子病历系统的稳定运行，启用用户身份认证（如CA数字证书、双因子认证）等安全措施。（三）负责监控电子病历的访问日志，对异常访问、批量下载等行为进行预警和追踪。第三章病历借阅管理第十条借阅范围与权限（一）本院医务人员因医疗、教学、科研需要，经申请批准后可借阅相关病历。（二）再次入院患者借阅：患者再次住院时，经治医师凭入院证可到病案室借阅该患者以往的住院病历，借阅期限不超过7天。（三）死亡病例讨论：科室需在患者死亡后一周内完成死亡病例讨论，经治医师可借阅该病历，讨论结束后立即归还。（四）疑难病例讨论、术前讨论等医疗活动：经科室主任同意，可临时借阅相关病历，活动结束后24小时内归还。（五）科研与教学：需批量借阅病历进行临床研究或教学案例分析时，须经医务部审批，并签署《病历科研借阅保密承诺书》，且原则上只能在病案室查阅室内查阅，不得将实体病历带出病案室。第十一条借阅流程（一）填写申请：借阅人需在电子病历系统提交借阅申请，或填写《纸质病历借阅单》，注明患者姓名、住院号、借阅理由、预计归还时间。（二）权限审批：系统自动审批或由上级医师、科室主任、医务部进行逐级审批。（三）实物交接：借阅人持审批通过的凭证到病案室办理借阅手续。病案管理人员核对身份后，移交病历，双方在登记簿上签字确认。（四）电子病历查阅：对于已实现电子化的病历，借阅人通过权限登录系统查阅，系统自动记录查阅起止时间及查阅内容。第十二条借阅期限与续借（一）常规医疗借阅期限一般不超过3个工作日；再次入院患者借阅期限不超过7个工作日。（二）因特殊情况需续借的，必须在到期前通过系统或书面申请续借，经批准后方可延期，续借仅限一次，期限同原借阅期限。（三）超过借阅期限未归还且未办理续借手续的，视为逾期借阅。病案室应发出催还通知，连续逾期超过5个工作日的，系统将自动冻结该借阅人的借阅权限，并上报医务部处理。第十三条借阅行为规范（一）严禁将借阅的病历带离医院区域（经医务部特批的科研鉴定、法律诉讼除外）。（二）严禁私自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。（三）严禁擅自复印、拍摄、扫描借阅的病历资料（科研经审批除外，且不得泄露患者隐私信息）。（四）保持病历整洁，不得在病历资料上随意划线、标注、撕裂或污损。（五）借阅期间，应妥善保管病历，防止丢失、被盗。如发生病历丢失，借阅人需立即报告科室主任和医务部，并承担相应责任。第十四条归还管理（一）借阅人归还病历时，病案管理人员应仔细核对病历页码、完整性及外观状况。（二）发现病历有缺页、涂改、污损等情况时，应立即登记并报告医务部进行调查处理。（三）确认无误后，双方在登记簿上签署归还日期，系统更新状态为“已归档”。第四章病历复印管理第十五条复印申请主体根据法律法规规定，以下机构或人员可以申请复印相关病历资料：（一）患者本人或其委托代理人。（二）死亡患者近亲属或其代理人。（三）为患者支付医疗费用的基本医疗保险管理机构、商业保险机构。（四）患者委托的司法鉴定机构、律师事务所。（五）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的。（六）其他法律法规规定的特定情形。第十六条复印申请材料审核病案室在受理复印申请时，必须严格审核申请材料的真实性和有效性。（一）患者本人申请的，需提供有效身份证明（如身份证、户口簿、护照等）。（二）患者委托代理人申请的，需提供患者本人及其代理人的有效身份证明，以及患者签字盖章的授权委托书。（三）死亡患者近亲属申请的，需提供死亡证明、近亲属的有效身份证明，以及证明近亲属关系的法定材料（如户口簿、公证书、派出所证明等）。（四）死亡患者近亲属委托代理人申请的，需提供死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、证明近亲属关系的法定材料，以及近亲属签字盖章的授权委托书。（五）保险机构申请的，需提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。患者死亡的，需提供死亡证明及近亲属同意的法定证明材料。（六）公安、司法机关申请的，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效工作证件。第十七条复印内容范围医疗机构可以为申请人提供复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观病历资料。对于病程记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等主观性病历资料，在发生医疗纠纷争议时，依照《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，在医患双方在场的情况下封存，可供双方复印或复制。平时仅限于医院内部医疗、教学、科研使用，不得对外复印。第十八条复印服务流程（一）提交申请：申请人向病案室（或医务部）提交书面申请及相关证明材料。（二）材料审核：病案管理人员对证明材料进行审核。材料齐全且符合法定形式的，予以受理；材料不齐或不符合要求的，应当一次性告知申请人需补正的全部材料，不予受理。（三）检索病历：病案室根据患者姓名、住院号等索引信息查找病历。如病历尚未归档（仍在科室），由病案室通知科室在规定时间内（通常为24小时）将病历送达病案室，或安排申请人在指定地点等待。（四）现场复印：在申请人在场的情况下，由病案室指定人员按照规定的内容范围进行复印。复印过程应在监控下进行，防止资料外泄。（五）核对盖章：复印完成后，病案管理人员将复印资料与原件进行核对，确认无误后，在复印资料的每一页上加盖“病历复印专用章”（或“病历证明章”），并注明复印日期及“与原件核对无异”字样。（六）缴费发放：按照物价部门核定的标准收取工本费。申请人缴费后，领取复印资料。第十九条复印收费管理（一）医疗机构提供病历复印服务，可以按照规定收取工本费。（二）收费标准需严格按照当地物价部门和卫生行政部门的规定执行，并在显著位置进行公示。（三）收费标准通常按A4纸每页计算，如需双面复印则按两页计算。对于超大幅面（如心电图、大影像片）的复印，费用另行计算。（四）收取的费用应开具正规发票。第二十条特殊情况处理（一）患者未满18周岁且无身份证的，可提供户口簿及监护人的身份证，由监护人代为申请。（二）患者意识不清或无法签字的，由其法定监护人或近亲属申请，并提供相应关系证明。（三）申请复印的病历年代久远（如超过10年或20年）且已销毁的，应向申请人出具《病历无法复印告知书》，并说明销毁原因及依据。如病历存在微缩胶片、扫描件等替代保存形式，应提供替代件的复印件。（四）对于封存的病历，在封存期间不得私自启封、复印。如需复印，必须在医患双方共同在场的情况下启封，复印后立即重新封存。第五章电子病历查阅与数据管理第二十一条电子病历权限分级（一）系统管理员权限：负责系统配置、用户管理、日志审计，无权查看具体病历内容。（二）科主任权限：具有本科室所有病历的查阅、审批、质控权限。（三）经治医师权限：具有所管患者病历的书写、修改、查阅权限。（四）护士权限：具有护理记录的书写、修改及医嘱的查阅、执行权限。（五）其他医务人员权限：根据岗位职责，授予特定科室或特定类型病历的查阅权限。（六）跨科室查阅：因会诊、抢救等需要查阅其他科室病历时，需经申请科室主任审批，系统临时授权，授权时限一般不超过24小时。第二十二条电子病历访问控制（一）用户名管理：实行“一人一账号”制度，严禁多人共用同一账号。用户名应与员工工号或真实姓名关联。（二）密码管理：强制要求设置高强度密码（包含大小写字母、数字、特殊符号），并定期更换（建议每90天更换一次）。禁止使用默认密码或弱口令。（三）身份认证：关键操作（如病历修改、归档、打印、删除）必须进行电子签名认证，确保操作行为的不可抵赖性。第二十三条电子病历日志管理（一）系统必须对所有用户访问、查询、修改、打印、下载病历的操作进行全过程日志记录。（二）日志内容应包括：操作人、操作时间、IP地址、MAC地址、操作类型、患者ID、操作前后数据对比等。（三）日志保存期限不得少于病历保存期限（即门诊病历不少于15年，住院病历不少于30年）。（四）医务部和信息科应定期（至少每季度）对日志进行审计分析，发现违规查询、批量下载等异常行为，立即追踪核实并严肃处理。第二十四条电子病历数据导出与复制（一）严禁医务人员私自通过截图、拍照、邮件发送、移动存储介质拷贝等方式外传电子病历数据。（二）因科研、教学等需要批量导出电子病历数据的，必须向医务部提交书面申请，经伦理委员会审查通过，并由信息科在脱敏处理（去除患者姓名、身份证号、住址等个人隐私信息）后统一提供。（三）对外提供电子病历数据接口（如与医保、商保、区域卫生平台对接）时，必须签订数据保密协议，并采用加密传输通道。第六章保密与隐私保护第二十五条保密义务全院所有接触病历的人员，均对患者隐私负有保密义务。保密信息包括：患者姓名、身份证号、家庭住址、工作单位、联系电话、疾病诊断、病理结果、基因检测信息、生理缺陷、婚姻状况、宗教信仰等。第二十六条保密措施（一）物理保密：病历存放场所（病案室）应具备防火、防盗、防潮、防虫、防高温等安全设施，并实行门禁管理，非工作人员不得入内。（二）网络保密：电子病历系统应部署防火墙、入侵检测系统、防病毒软件，并实施数据库加密存储。（三）人员保密：与病历管理相关人员（包括新入职员工、进修生、实习生）上岗前必须签署《患者隐私保密承诺书》。（四）环境保密：医务人员在公共场所（如电梯、食堂、候车厅）严禁谈论患者具体病情和隐私信息。办公电脑屏幕应设置自动屏保，离开座位时锁定屏幕。第二十七条违规泄密处理（一）对于故意泄露患者隐私，造成患者名誉损害、经济损失或严重精神伤害的，依据《执业医师法》、《护士条例》等法律法规，暂停其执业活动，直至吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（二）因管理不善导致病历批量泄露的，追究科室负责人及直接责任人的行政责任。第七章监督、检查与奖惩第二十八条日常监督医务部、病案室应每月对病历借阅和复印情况进行监督检查。重点检查内容包括：（一）借阅病历是否按期归还。（二）复印申请材料是否留存完整，审核是否规范。（三）电子病历访问日志是否存在异常。（四）病历实体是否有涂改、缺页、污损现象。第二十九条考核与奖惩（一）奖励：对于在病历管理工作中表现突出，及时发现重大安全隐患、有效防止病历丢失或泄露的个人或科室，医院给予表彰或物质奖励。（二）处罚：1.逾期未还病历者，每逾期一天扣除一定额度的绩效工资，逾期超过10天者，全院通报批评。2.未经审批擅自借阅、复印病历者，视情节轻重给予警告、记过、降职等行政处分，并扣除当月绩效奖金。3.在借阅期间造成病历丢失、严重污损或涂改者，除承担相应的经济赔偿责任外，暂停执业资格3-6个月；情节严重者，解除劳动合同。4.利用工作之便，私自复印、拍摄、传播病历资料牟利或损害患者利益的，一经查实，立即解除聘用合同，移交纪检或司法机关处理。5.科室管理混乱，一年内发生3起以上（含3起）病历违规事件的，取消科室当年评优资格，并扣减科主任管理津贴。第八章附则第三十条本规定中涉及的有效身份证明，包括居民身份证、户口簿、护照、军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等法律法规认可的身份证明文件。第三十一条本规定涉及的各类申请表、登记簿、承诺书等文书格式，由医务部统一制定，全院通用。第三十二条本规定未尽事宜，参照国家及卫生健康行政部门最新颁布的法律法规执行。第三十三条本规定由医务部负责解释。第三十四条本规定自发布之日起施行。原《病历借阅管理制度》、《病历复印管理规定》同时废止。医院此前发布的其他文件与本规定不一致的，以本规定为准。申请主体与所需有效证明材料对照表申请主体需提供的有效证明材料备注患者本人1.患者本人有效身份证明原件及复印件。身份证明包括身份证、户口簿、护照等。患者委托代理人1.患者本人有效身份证明复印件；2.代理人有效身份证明原件及复印件；3.患者本人签字并按手印的授权委托书。委托书需注明委托事项及权限。死亡患者近亲属1.死亡证明原件及复印件；2.近亲属有效身份证明原件及复印件；3.证明近亲属关系的法定材料（如户口簿、结婚证、公证书等）。近亲属范围指配偶、父母、子女、