体外膜肺氧合临床应用专家共识(2025年)

体外膜肺氧合临床应用专家共识(2025年)摘要体外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO）是一种重要的体外生命支持技术，可在心肺功能严重受损时替代或部分替代其功能，为患者的心肺功能恢复或后续治疗争取时间。本共识结合近年来ECMO技术的临床研究进展与实践经验，针对ECMO的临床应用指征、操作规范、管理策略、并发症防治及质量控制等方面进行系统阐述，旨在为国内各级医疗机构规范开展ECMO诊疗工作提供循证医学依据与实践指导。一、前言自20世纪70年代ECMO技术应用于临床以来，历经数十年的发展，其设备与技术不断完善，在急危重症患者的救治中发挥着日益重要的作用。尤其是在新型冠状病毒肺炎疫情期间，ECMO技术的广泛应用显著提高了重症呼吸衰竭患者的救治成功率。然而，ECMO技术的临床应用涉及多学科协作，对团队能力、设备条件及管理水平要求较高，临床实践中仍存在应用指征把握不严、操作不规范、管理不到位等问题。为进一步规范ECMO的临床应用，提高救治质量，中华医学会重症医学分会联合相关学科专家，基于最新的循证医学证据及国内临床实践，制定本共识。二、ECMO的基本原理与设备组成（一）基本原理ECMO通过将患者体内的静脉血引出体外，经过膜肺（人工肺）进行气体交换，排出二氧化碳并摄取氧气，再通过驱动泵将氧合后的血液回输至患者体内，从而部分或完全替代心肺功能，维持机体重要脏器的氧供与灌注。根据血液回输途径的不同，ECMO主要分为静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）与静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）两种模式：VV-ECMO：主要用于呼吸支持，将静脉血引出氧合后回输至静脉系统，仅替代肺的气体交换功能，对循环系统的支持作用较弱；VA-ECMO：可同时提供呼吸与循环支持，将静脉血引出氧合后回输至动脉系统，既能替代肺的气体交换功能，又能替代心脏的泵血功能。（二）设备组成ECMO系统主要由以下核心组件构成：膜肺（氧合器）：分为中空纤维膜肺与硅胶膜肺，目前临床以中空纤维膜肺为主，其气体交换效率高、抗凝要求相对较低、使用寿命较长；驱动泵：包括滚压泵与离心泵，离心泵因具有血液破坏小、可长期使用、安全性高等优点，已成为临床首选；管路系统：包括动脉管、静脉管、连接管及各种接头，需具备良好的生物相容性与抗血栓形成能力；监测系统：涵盖血流动力学监测、血气分析监测、凝血功能监测、设备运行参数监测等，实时反映患者病情与设备状态；附属设备：如变温水箱（维持患者体温稳定）、抗凝药物输注装置、应急电源等，保障ECMO系统的稳定运行。三、临床适应症（一）成人适应症1.呼吸衰竭当成人患者出现严重急性呼吸衰竭，且常规呼吸支持治疗（如高流量氧疗、无创通气、有创机械通气）无效时，可考虑行VV-ECMO治疗，具体指征包括：氧合指数（PaO₂/FiO₂）<50mmHg持续6小时以上，或<80mmHg持续12小时以上；动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）>80mmHg伴严重酸中毒（pH<7.2），且常规通气无法改善；严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，符合柏林诊断标准，且存在病情快速进展的风险；其他原因所致的严重呼吸衰竭，如重症肺炎、急性肺栓塞、胸外科术后严重肺损伤等。2.循环衰竭成人患者出现严重循环衰竭，常规药物治疗及循环支持（如主动脉内球囊反搏、血管活性药物）无效时，可行VA-ECMO治疗，具体指征包括：心源性休克：如急性心肌梗死、重症心肌炎、心肌病晚期、心脏术后低心排血量综合征等，表现为持续低血压（平均动脉压<65mmHg）、组织灌注不足（乳酸>2mmol/L持续2小时以上）、对大剂量血管活性药物依赖；心脏骤停：对于院内心脏骤停（IHCA）或院外心脏骤停（OHCA）患者，若初始心肺复苏（CPR）无效，且存在可逆性病因（如急性心肌梗死、电解质紊乱、中毒等），可考虑行体外心肺复苏（ECPR）；其他：如暴发性心肌炎、严重心律失常所致的循环衰竭，或作为心脏移植、心室辅助装置植入前的过渡支持。3.特殊情况严重中毒：如一氧化碳中毒、氰化物中毒、药物中毒等，常规治疗无效时，ECMO可清除体内毒素并维持脏器功能；严重创伤：如胸部创伤合并严重呼吸循环衰竭，或多器官功能障碍综合征（MODS）患者的器官支持；肺移植术前过渡与术后支持：为等待肺移植的患者提供呼吸支持，或为肺移植术后出现严重移植物功能障碍的患者提供支持。（二）儿科与新生儿适应症1.新生儿新生儿胎粪吸入综合征、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、持续性肺动脉高压（PPHN）等所致的严重呼吸衰竭，常规通气治疗无效；新生儿先天性心脏病术后低心排血量综合征，或作为先天性心脏病矫治手术中的体外循环过渡。2.儿童儿童重症肺炎、ARDS所致的严重呼吸衰竭；儿童暴发性心肌炎、心肌病所致的循环衰竭；儿童心脏术后低心排血量综合征，或心脏移植前的过渡支持。四、临床禁忌症（一）绝对禁忌症存在不可逆转的严重脏器功能损伤，如晚期恶性肿瘤、脑死亡、严重脑损伤预后极差等；无法控制的严重出血，如颅内出血、活动性消化道大出血、弥散性血管内凝血（DIC）晚期等；严重的凝血功能障碍，且无法通过抗凝调整纠正；对ECMO相关材料过敏，且无替代材料可用；存在明确的感染源未控制，如严重脓毒症伴脓毒性休克，且感染灶无法清除（如广泛耐药菌感染、腹腔脓肿未引流等）。（二）相对禁忌症高龄患者（如>75岁），需综合评估患者的预期寿命、脏器功能及家属意愿；严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）晚期、慢性心力衰竭晚期等慢性疾病终末期患者；存在严重的外周血管疾病，无法进行ECMO置管；妊娠晚期患者，需权衡母儿获益与风险。五、ECMO操作规范（一）团队准备ECMO治疗需多学科团队协作，核心成员包括重症医学科医师、心血管外科医师、麻醉科医师、ECMO专科护士、呼吸治疗师、临床药师等。团队成员需接受系统的ECMO技术培训，具备丰富的临床经验，能够快速应对各种紧急情况。（二）患者评估与术前准备在启动ECMO前，需对患者进行全面评估：病情评估：明确患者的原发疾病、心肺功能状态、脏器功能情况、凝血功能等，严格把握ECMO适应症与禁忌症；家属沟通：向患者家属充分告知ECMO治疗的目的、风险、预后及费用，签署知情同意书；设备准备：提前检查ECMO设备的完整性与功能状态，预充管路与膜肺，准备好所需的药品（如抗凝药物、血管活性药物、镇静镇痛药物等）。（三）置管操作置管途径的选择需根据患者的病情、体重、血管条件等因素确定：1.VV-ECMO置管常用途径：股静脉-颈内静脉置管，或双侧股静脉置管；对于儿童或新生儿，可选择颈内静脉-颈内静脉置管；操作要点：在超声引导下进行置管，确保导管位置正确，避免损伤血管与脏器；置管后需通过X线或超声确认导管尖端位置。2.VA-ECMO置管常用途径：股静脉-股动脉置管，或颈内静脉-颈动脉置管（适用于儿童或新生儿）；对于心脏术后患者，可选择中心静脉-主动脉置管（通过开胸手术置入）；操作要点：股动脉置管需注意避免肢体缺血，可同时置入远端灌注导管；置管后需密切监测肢体的血运情况。（四）ECMO启动与调整置管完成后，缓慢启动ECMO，逐渐增加血流量，根据患者的血气分析、血流动力学参数调整ECMO参数：血流量：成人一般维持在2.0-4.0L/min，或按体重计算为50-80ml/(kg·min)；儿童与新生儿需根据体重调整，一般为80-120ml/(kg·min)；氧浓度：膜肺的吸入氧浓度（FiO₂）一般设置为50%-100%，根据患者的氧合情况调整；气体流量：一般为血流量的0.5-1.0倍，根据患者的PaCO₂水平调整，维持PaCO₂在正常范围或略低于正常；抗凝：启动ECMO前需给予负荷剂量的肝素（一般为100-150U/kg），维持活化凝血时间（ACT）在180-220秒，或活化部分凝血活酶时间（APTT）在50-70秒；对于存在出血风险的患者，可采用低剂量抗凝或局部抗凝。六、ECMO期间的管理（一）呼吸管理ECMO期间的呼吸支持目标是维持肺的休息状态，减少肺损伤：机械通气参数设置：采用“肺保护性通气策略”，设置低潮气量（4-6ml/kg理想体重）、低平台压（<30cmH₂O）、低呼气末正压（PEEP5-10cmH₂O），呼吸频率设置为10-15次/分，FiO₂设置为21%-40%；肺复张：对于存在肺不张的患者，可定期进行肺复张操作，但需密切监测血流动力学变化；痰液引流：加强气道护理，定期进行痰液引流，预防肺部感染。（二）循环管理维持稳定的血流动力学是ECMO期间的核心目标：监测指标：密切监测平均动脉压、中心静脉压（CVP）、心输出量、乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）等指标；血管活性药物：根据患者的循环状态调整血管活性药物的剂量，维持平均动脉压在65-85mmHg，SvO₂在65%-75%；液体管理：严格控制液体入量，维持液体负平衡或轻度正平衡，避免肺水肿；必要时可进行肾脏替代治疗（CRRT）。（三）抗凝管理抗凝是ECMO期间的关键环节，需平衡抗凝与出血风险：监测指标：定期监测ACT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体等指标，根据监测结果调整抗凝药物剂量；抗凝药物选择：首选普通肝素，对于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，可改用阿加曲班、比伐卢定等非肝素类抗凝药物；出血处理：若出现严重出血，需立即停止抗凝，必要时输注血制品（如血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等），并查找出血原因进行针对性处理。（四）感染管理ECMO患者属于感染高危人群，需加强感染防控：无菌操作：在置管、护理等操作中严格遵循无菌原则，定期更换敷料；微生物监测：定期监测体温、血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标，必要时进行血培养、痰培养等；抗感染治疗：一旦确诊感染，根据药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗，避免滥用广