消化内科-腹痛

腹

痛Abdominal

pain四川医科大学第一附属医院消化内科腹

痛腹痛是消化道常见的重要症状;病变性质可为器质性也可是功能性;

多数腹痛由腹部疾病引起，也可由腹外疾病引起，涉及各科疾病;病因机理复杂，临床变化迅速，诊断常有难度，是临床医师永恒的考题。

腹痛的临床分类急性腹痛:起病急病情重变化快慢性腹痛:起病慢病程长变化较慢急性腹痛病因

Etiology患者最常见的主诉医师最头痛的症状学病因繁杂，病情多变，涉及学科广，其中属于外科范围者临床上习惯称之为"急腹症”，诊断处理不当，常易造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。

急性腹痛病因

Etiology1.

腹腔器官急性炎症急性胃炎

急性胰腺炎急性胆囊炎急性肠炎

急性阑尾炎急性出血性坏死性肠炎急性腹痛病因

Etiology2.空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻

胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻急性腹痛病因

Etiology3.脏器扭转或破裂肠扭转肠绞窄肠系膜或大网膜扭转胃肠穿孔、肝破裂、脾破裂卵巢扭转、异位妊娠破裂急性腹痛腹腔内血管病变缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤腹膜炎症胃肠穿孔、自发性腹膜炎腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿、腹壁带状疱疹病因

Etiology急性腹痛胸腔疾病所致腹部牵涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎全身性疾病所致的腹痛腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒病因

Etiology慢性腹痛腹腔脏器的慢性炎症反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、炎性肠病、结核性腹膜炎等。空腔脏器的张力变化胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。病因

Etiology慢性腹痛胃、十二指肠溃疡腹腔脏器的扭转或梗阻慢性胃、肠扭转、十二指肠壅滞脏器包膜的牵张肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等病因

Etiology慢性腹痛6.中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症等。

7.肿瘤压迫及浸润8.胃肠神经功能紊乱病因

Etiology发生机制(Mechanism)内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点疼痛部位不确切;疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛;常伴恶心、呕吐、出汗等。

发生机制(Mechanism)躯体性腹痛：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，疼痛就反映到该脊髓节段所支配的皮区

。疼痛特点

定位准确;程度强烈而持续;可有局部腹肌强直;腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

发生机制(Mechanism)牵涉痛是指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。是由于体神经的传入神经元和腹部某一器官内传入神经元集中于脊髓同一节段。更多具有体神经传导特点,疼痛剧烈,部位明确,局部有压痛、

肌紧张及感觉过敏等。

发生机制(Mechanism)牵涉痛的临床意义牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。胆囊疾病由右上腹痛牵涉至右肩痛;心绞痛牵涉至左上肢内侧;发生机制(Mechanism)临床表现(

Clinical

manifestation)1.腹痛部位region临床表现(

Clinical

manifestation)2.腹痛的性质和程度 quality&severity突发的剧烈刀割样、烧灼样、持续性中上腹痛,常被迫静卧以减轻疼痛--胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧--急性胰腺炎阵发性绞痛,相当剧烈,病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓--胆石症或泌尿系结石、肠梗阻临床表现(

Clinical

manifestation)2.腹痛的性质和程度quality

&

severity阵发性剑突下钻顶样疼痛--胆道蛔虫症持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直--急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛多为内脏性疼痛--胃肠张力变化或轻度炎症胀痛--实质脏器的包膜牵张临床表现(

Clinical

manifestation)3.诱发因素provocative-palliative

factors进油腻食物--胆囊炎或胆石症酗酒、暴饮暴食--急性胰腺炎腹部手术、便秘、消化道肿瘤—机械性肠梗阻腹部受外力作用引起剧痛伴休克—脏器破裂临床表现(

Clinical

manifestation)4.发作时间餐后痛--胆胰疾病、胃部疾病或消化不良饥饿痛—十二指肠溃疡腹痛发作呈周期性、节律性者—胃、十二指肠溃疡腹痛与月经周期相关--子宫内膜异位、卵泡破裂临床表现(

Clinical

manifestation)5.缓解因素（与体位的关系)左侧卧位可使疼痛减轻--胃粘膜脱垂膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解--十二指肠壅滞症仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻--胰体癌、胰腺炎烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻--反流性食管炎临床表现(

Clinical

manifestation)6.腹痛的放射或转移右肩或肩胛下疼痛—胆道或膈下疾病疼痛向左侧腰背部放射—胰腺疾病疼痛向腹股沟、会阴部或大腿内侧放射—输尿管结石转移性右下腹痛—阑尾炎疼痛向腰骶部放射—子宫与直肠痛伴随症状腹痛伴发热、寒战--显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾

病。腹痛伴黄疸--肝胆胰疾病、急性溶血性贫血。腹痛伴休克、贫血--腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂)。腹痛伴休克，无贫血--胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；心肌梗死、肺炎等。

腹痛伴呕吐--食管、胃肠疾病,呕吐量大提示胃肠道梗阻。腹痛伴反酸、嗳气--胃十二指肠溃疡、胃炎。腹痛伴腹泻--消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹痛伴血尿—泌尿系结石伴随症状问

诊

要

点腹痛与性别、年龄、职业的关系腹痛的部位腹痛的性质和严重程度腹痛的诱因腹痛的时间放射痛缓解因素腹痛的伴随症状既往病史确定腹痛的来源--腹腔/腹外确定病变来自哪个器官确定腹痛性质--炎症、梗阻、缺血、出血穿孔确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术)确定进一步检查的内容确定诊断/观察、随访诊断原则：1.一元论（一个疾病的原则)。2.先常见多发病，后少见罕见病。

诊断要点1个思考病例男 34岁

右上腹及右肩痛3个月入院前3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛,并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡按肩周炎治疗