IgA 肾病临床管理专家要点解读课件

IgA肾病临床管理专家要点解读指南·诊断·治疗·新药·管理·展望汇报人临床医学部日期2026年08月解读导览01疾病再认知流行病学负担与四重打击发病机制02诊断与评估MEST-C病理分型与风险分层工具03治疗策略革新2025KDIGO指南双轨协同新范式04靶向新药前沿补体抑制剂与APRIL靶向药物临床证据05临床实践展望整合治疗路径与全程管理策略疾病再认知沉默的杀手，青壮年的隐形威胁从流行病学负担到发病机制，重新认识IgA肾病的临床挑战CHAPTER0101沉重的疾病负担30%中国占比全球最常见原发性肾小球肾炎500万人我国患者人数高发于青壮年12万人年新增确诊持续高负担核心指标01肾活检检出率24.1%—41.0%02首次就诊时机多已进入

CKD3期

或更晚03历史认知曾被视作

"良性病变"IgA肾病并非"良性"——它是青壮年肾衰竭的重要病因，需重新审视其临床危害沉默的肾功能杀手30%-40%患者诊断后10年内进展至肾衰竭，约50%患者20年内面临终末期肾病低风险假象"低风险"蛋白尿水平下，eGFR仍持续下降，多数患者最终需肾脏替代治疗沉默杀手进展隐匿、缺乏典型症状，常被称为"沉默的杀手"延迟代价治疗延迟显著增加不可逆肾单位丢失风险自然病程提示：确诊后10-20年是干预的关键窗口期，早诊早治刻不容缓四重打击致病机制IgA肾病是一种自身免疫相关的肾小球疾病，其发病机制为"四重打击"第一、二重打击01异常IgA生成肠道或呼吸道黏膜产生半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）02自身抗体产生Gd-IgA1作为抗原，刺激免疫系统产生针对性自身抗体第三、四重打击03免疫复合物沉积抗原抗体形成免疫复合物，沉积于肾小球系膜区04补体激活损伤免疫复合物激活补体系统和炎症反应，导致肾小球损伤补体旁路途径的核心角色补体旁路途径是IgA肾病肾损伤的核心驱动，贡献约80%补体活性经典途径抗原-抗体复合物启动凝集素途径病原体表面糖结构启动旁路途径自发激活，持续低水平活化疾病状态下贡献80%补体活性旁路途径扩增环B因子是持续激活的关键驱动因子。沉积于系膜区的免疫复合物持续激活补体旁路，导致肾小球炎症与纤维化不断加重。B因子是补体旁路持续激活的关键驱动因子，成为精准干预的理想靶点肾单位丢失的恶性循环肾单位丢失后，残余肾单位启动适应性不良反应，形成加速肾功能恶化的恶性循环恶性循环机制肾血管性高血压肾单位减少→RAS激活→血压升高→残余肾小球高滤过非特异性炎症蛋白尿直接毒性→肾小管间质炎症和纤维化恶性循环机制血尿加重损伤持续性镜下血尿→肾小管上皮细胞进一步损伤蛋白尿恶性循环高滤过→蛋白尿增加→间质损伤→更多肾单位丧失→负荷更重诊断与评估病理为镜，分层为尺MEST-C评分与风险预测工具，精准评估疾病进展风险CHAPTER0202肾活检仍是诊断金标准必须通过肾活检确诊——目前尚无可靠的诊断性血清或尿液生物标志物2025KDIGO指南更新活检策略宽松化强调尽早诊断、及时治疗活检阈值下调推荐所有尿蛋白≥0.5g/天、临床疑似且无禁忌的成年患者均考虑肾活检活检后规范评估排除继发性病因紫癜性肾炎、肝硬化相关IgA沉积等三镜综合判断病理报告需结合光镜、免疫荧光及电子显微镜三部分综合判断活检指征的下调意味着更多早期患者将被及时识别，为早期干预争取时间窗口MEST-C评分五大指标T（间质纤维化）为最重要预后指标，C（新月体）为活动性病变标志MEST-C评分五大指标指标评分定义临床意义M（系膜增生）M0/M1M1：>50%肾小球系膜细胞增生提示活动性炎症，免疫治疗可能敏感E（内皮增生）E0/E1E1：≥1个肾小球毛细血管内增生急性炎症标志，与感染相关，激素反应较好S（节段硬化）S0/S1S1：≥1个肾小球节段硬化或粘连不可逆损伤标志，预后不良因素T（间质纤维化）T0/T1/T2T1：26%-50%，T2：>50%最重要指标，T值越高肾功能越难恢复C（新月体）C0/C1/C2C1：≤25%，C2：>25%活动性病变标志，C2需积极免疫治疗T与C：预后判断的核心指标T指标——管"慢性损伤"01T1/T2：间质纤维化>25%是独立预测因子肾功能下降关联最强的独立预测因子02T2患者：进入尿毒症风险显著增高慢性损伤程度加重，预后明显恶化03T值越高：肾功能越难恢复慢性化程度与可逆性呈负相关C指标——管"活动炎症"C1-C2：病情活跃，新月体比例越高进展风险越大活动性病变提示炎症处于进展期C2伴大量新月体：需考虑强化免疫治疗积极干预以控制活动性损伤综合应用活动性病变明显（M1、E1、C1-2）：免疫治疗可能获益炎症主导阶段，干预窗口明确慢性病变明显（S1、T1-2）：重点为延缓进展纤维化主导阶段，以保护残余肾功能为核心临床决策需结合病理评分与eGFR下降速度、蛋白尿水平综合判断国际IgAN预测工具的应用国际IgAN预测工具是风险分层工具，并非疗效判断依据整合参数eGFR、蛋白尿、血压、MEST-C评分等多项参数，提供个体化肾功能下降风险评估应用场景风险告知与随访监测，辅助临床决策参考当前局限除eGFR和蛋白尿外，仍缺乏经验证可用于IgAN预后评估的新型生物标志物预测工具的价值在于风险告知与随访监测，而非治疗决策——治疗启动需基于蛋白尿与eGFR趋势治疗目标：从指南更新看标准升级2025指南对治疗目标提出更高要求——蛋白尿控制更严格，eGFR保护更量化，治疗启动更及时KDIGO指南治疗目标对比指标2021KDIGO指南2025KDIGO指南蛋白尿目标<1.0g/天<0.5g/天（理想

<0.3g/天）eGFR下降速率未明确量化降至生理水平（年下降

<1mL/min）血压目标≤125/75mmHg≤120/70mmHg支持治疗观察期3个月优化支持治疗不再强调，即时启动对因治疗每一次标准的收紧，都是预后改善的新起点治疗策略革新对因治疗，尽早干预，长期管理2025KDIGO指南颠覆性更新，开启双轨协同治疗新时代CHAPTER0303治疗策略历史性转变2025KDIGO指南实现IgA肾病治疗

历史性突破旧范式（2021版）3个月

优化支持治疗观察期最大化

支持治疗

为主观察等待，延迟干预新范式（2025版）即时干预，不再等待双轨协同：对因治疗+CKD管理从源头

阻断免疫损伤取消观察期不再强调3个月优化支持治疗观察，改变2021版以最大化支持治疗为主的推荐路径双轨协同同时管理免疫因素驱动的肾单位丢失（对因治疗）和CKD进展（对症治疗）对因优先从源头干预致病性免疫复合物形成，减轻肾脏免疫损伤终身管理针对继发性肾单位丢失的综合管理需长期坚持从"观察等待"到"即时干预"，从"单一支持"到"双轨协同"——这是IgA肾病治疗理念的

根本性转变VS双轨协同：治疗框架全景第一轨：对因治疗（管理免疫因素驱动的肾单位丢失）01减少致病性IgA及免疫复合物生成布地奈德肠溶胶囊、泰它西普02阻断IgA免疫复合物介导的肾小球损伤糖皮质激素、伊普可泮（补体抑制剂）03核心目标：从源头阻断免疫损伤链条第二轨：对症治疗（管理CKD进展）生活方式干预戒烟、限钠

<2g/d、控制体重、规律运动血压控制目标

≤120/70mmHg降低肾小球高滤过与蛋白尿RAS阻滞剂、SGLT2i、ERA（司帕生坦/阿曲生坦）心血管风险评估与管理双轨并行、协同管理——绝大多数进展性患者需同时接受两条路径的干预对因治疗一线：布地奈德肠溶胶囊KDIGO2025唯一推荐的IgA肾病对因治疗一线药物靶向回肠黏膜免疫B细胞，精准减少致病性Gd-IgA1及IgA免疫复合物形成50%肾功能下降减少66%中国人群延缓肾功能衰退12.8年预计延缓透析或肾移植时间数据来源：NefIgArdIII期试验疗程与适用特点推荐疗程9个月治疗，单次疗程后可能需延长以维持长期临床获益适用特点不受尿蛋白水平限制，不论尿蛋白高低均可应用安全性提示部分布地奈德可吸收入血，需注意全身性糖皮质激素相关副作用，通常程度轻微、停药后可逆对因治疗新选择：泰它西普双靶点抑制B细胞活化——泰它西普为IgA肾病提供了新的免疫干预策略双靶点机制与获批地位双靶点阻断BLyS+APRIL，减少Gd-IgA1产生III期临床（NEJM）研究发表于《新英格兰医学杂志》2026年专家共识丁小强教授牵头，发表于《中华内科杂志》III期核心疗效数据58.9%UPCR较基线降幅（39周，240mg组）-1.0%eGFR变化（基本保持稳定）适用人群标准24h尿蛋白≥0.75g或UPCR≥0.8g/g需满足任一标准eGFR≥30mL/min/1.73m²肾功能要求肾活检确诊的成人IgA肾病经病理确诊支持治疗基石：RAS阻滞剂KDIGO20251B级推荐：ACEi/ARB为IgA肾病支持治疗不可动摇的基石临床决策要点启动指征蛋白尿

>0.5g/天

即启动，无论血压状态绝对禁忌禁止ACEi+ARB联合——ONTARGET及VANEPHRON-D试验证实，联用显著增加高钾血症与急性肾损伤风险关键循证数据试验核心结果2007欧洲多中心RCT（贝那普利）肾功能进展

3.1%vs安慰剂

26.5%部分缓解率

40.6%，完全缓解率

12.5%2003西班牙前瞻性随机试验（依那普利）肌酐升高50%终点

13%vs对照组

57%近二十年循证积累，RAS阻滞剂是IgA肾病支持治疗不可动摇的基石支持治疗升级：SGLT2i与ERARAS阻滞剂+SGLT2i+ERA三联支持治疗正在成为IgA肾病CKD管理的新标准联合应用新证据北大吕继成团队JASN研究（2026）ERA与SGLT2i独立降蛋白机制，联合安全性良好SGLT2i减轻ERA相关液体潴留外周水肿

17%→8%内皮素受体拮抗剂（ERA）司帕生坦双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂，KDIGO2025

推荐用于进展风险患者阿曲生坦高选择性ETA拮抗剂，2025年8月获批靶向新药前沿精准靶向，改写预后从伊普可泮到泰它西普，靶向新药重塑IgA肾病治疗格局CHAPTER0404靶向新药时代来临IgA肾病治疗正从"激素+免疫抑制剂"时代迈入精准靶向治疗新纪元已获批上市已获批上市布地奈德肠溶胶囊（对因治疗）阿曲生坦（ERA）伊普可泮（补体B因子抑制剂）国内临床III期国内临床III期Sibeprenlimab（APRIL）Zigakibart（APRIL）泰它西普（TACI）瑞利珠单抗（C5）RO7434656（CFBASO）靶向机制多元化靶向机制多元化B细胞调节：TACI、APRIL、CD38补体抑制：CFB、MASP2、C5、C3内皮素拮抗等多通路从"无药可用"到"多靶点选择"——IgA肾病治疗格局正在发生深刻变革伊普可泮：补体靶向的里程碑突破核心疗效治疗9个月UPCR降低

38.3%蛋白尿显著改善用药2周即见蛋白尿下降起效迅速肾功能恶化风险降低超

40%长期肾脏保护治疗组eGFR年下降斜率优于安慰剂组延缓肾功能衰退安全性与使用严重不良反应发生率与安慰剂组无显著差异安全性良好未见感染风险增加，口服依从性高用药便利建议接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗预防感染预防建议伊普可泮的成功标志着

IgA肾病从对症治疗迈入精准靶向治疗的新阶段阿曲生坦与司帕生坦：ERA路径阿曲生坦（Atrasentan）机制高选择性

ETA

拮抗剂获批状态2025年8月

国家药监局批准用于IgA肾病核心作用阻断内皮素-1介导的血管收缩、炎症和纤维化，降低蛋白尿、延缓肾功能下降临床定位与伊普可泮机制完全不同，互为补充司帕生坦（Sparsentan）机制双重拮抗

DEARA（ETA+AT1R）获批状态KDIGO2025推荐用于肾功能进行性衰退风险患者核心作用兼具

RAS阻滞

与

内皮素拮抗

双重作用临床定位支持治疗中具有

独特地位ERA类药物拓展了IgA肾病支持治疗的武器库——从单一RAS阻滞到

多靶点联合保护APRIL与BAFF靶向药物APRIL

与

BAFF

调控B细胞存活、成熟与抗体产生，靶向该通路可减少致病性IgA生成Sibeprenlimab斯贝利单抗单靶点APRIL国内临床III期II期显著降低蛋白尿与Gd-IgA1Zigakibart诺华单靶点APRIL国内临床III期在研进展中Atacicept阿塔西普双靶点APRIL+BAFFII期显著降低蛋白尿与Gd-IgA1，安全性良好泰它西普BLyS+APRIL已上市双靶点III期UPCR降低

58.9%APRIL/BAFF通路是IgA肾病对因治疗的核心靶点之一，多个药物蓄势待发补体通路多靶点布局补体系统涵盖多条激活途径与多个效应分子，针对不同节点的药物正在同步开发CFB（B因子）旁路途径伊普可泮已获批RO7434656国内III期MASP2凝集素途径Narsoplimab靶向上游新药疗效数据横向对比药物靶点机制蛋白尿降幅关键研究获批状态布地奈德肠溶胶囊肠道黏膜B细胞肾功能下降减少50%III期NefIgArd已获批泰它西普BLyS+APRIL双靶UPCR降低58.9%III期（NEJM发表）已获批伊普可泮补体B因子UPCR降低38.3%III期APPLAUSE-IgAN已获批阿曲生坦内皮素A受体蛋白尿显著降低III期ALIGN已获批SibeprenlimabAPRIL单靶蛋白尿显著降低III期进行中未获批ZigakibartAPRIL单靶III期进行中III期进行中未获批已获批4药vs在研2药，机制差异决定选药方向不同机制靶向药物蛋白尿降幅各有差异，临床选择需结合患者

病理特征

与

风险分层临床实践展望整合策略，全程管理从指南到实践，构建IgA肾病个体化全程管理路径CHAPTER0505整合治疗路径：从指南到实践明确诊断与风险分层肾活检+MEST-C评分+国际IgAN预测工具，区分活动性与慢性病变→即刻启动双轨治疗对因：布地奈德肠溶胶囊/泰它西普；对症：RAS+SGLT2i，血压≤120/70mmHg→动态评估与调整监测蛋白尿与eGFR，未达标或下降→升级ERA或补体抑制剂→长期终身管理生活方式干预+心血管风险管控+定期随访基于2025KDIGO指南的整合治疗路径四步递进流程，从诊断到长期管理诊断明确后即刻启动双轨治疗，动态评估指导方案调整——这是IgA肾病全程管理的核心逻辑基于病理特征的治疗决策三种病理类型指导个体化治疗决策活动性病变为主型M1、E1、C1-2提示活跃免疫炎症，治疗反应可能较好积极免疫调节：布地奈德肠溶胶囊、泰它西普快速进展（C2伴大量新月体）→考虑糖皮质激素或伊普可泮慢性病变为主型S1、T1-2提示不可逆损伤，对激素反应可能