卒中后血脂管理专家共识 (2025 年版) 解读 课件

临床指南解读卒中后血脂管理专家共识（2025年版）解读从危险因素到血管病变，从单药到联合，从控脂到精准防控汇报人临床培训讲师日期2026年08月20日共识解读导览01共识背景卒中负担与血脂管理新格局02分层革新从危险因素到血管病变的范式升级03策略升级降脂药物阶梯与联合治疗新策略04精准管理Lp(a)与新兴生物标志物纳入体系05实践落地特殊人群与长期管理临床路径共识背景从碎片化到一体化，泛血管理念重塑血脂管理格局我国每年新发卒中约280万例，缺血性卒中占比超80%，动脉粥样硬化是复发核心可干预机制。2025版共识由中国卒中学会牵头多学科制定，提出“早筛查、早启动、早达标、强化降脂、长期坚持、稳定控制”原则。我国每年新发卒中约280万例，缺血性卒中占比超80%，动脉粥样硬化是复发核心可干预机制。2025版共识由中国卒中学会牵头多学科制定，提出"早筛查、早启动、早达标、强化降脂、长期坚持、稳定控制"原则。01卒中疾病负担与防控形势卒中负担持续加重，血脂管理迫在眉睫秋冬高发警示10月至次年3月为发病高峰气温骤降后1-2周为高发窗口动脉粥样硬化-血脂异常-复发因果链血脂异常：关键危险因素成人血脂异常患病率>40%动脉粥样硬化：发生发展的核心机制卒中复发率15%-20%缺血性卒中复发：核心可干预靶点缺血性卒中占比超80%心血管疾病：城乡居民首位死亡原因疾病负担持续上升血脂管理面临的核心挑战三大瓶颈制约卒中后血脂管理质量知晓率不足50%泛血管疾病患者血脂异常知晓率低，大量患者未接受规范筛查与干预依从性不足60%基层医院二级预防用药依从性差，LDL-C达标率远低于指南要求学科壁垒待破心内科、神经内科、血管外科按血管床分割管理，缺乏整体视角与协同机制碎片化管理是当前血脂管理的最大痛点，亟需统一标准、跨学科协作的系统性共识泛血管概念与共识核心定位将心、脑、外周血管当作一个整体来管，统一目标、统一方案泛血管疾病：系统性的血管病变病理特征以血管病变为共同病理特征，其中95%为动脉粥样硬化多器官危害危害心、脑、肾、四肢等，常表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病及多血管床病变整体评估患者多合并多血管床病变，需整体评估而非单科割裂处理2025版共识制定背景01多学科联合中国卒中学会牵头，联合心血管病学、内分泌学、神经病学、血管外科学等多学科专家共同制定02权威发布发表于《中华医学杂志》2026年第6期，同步2025年ESC/EAS及AACE国际血脂管理指南更新共识核心原则与十六字方针早筛查、早启动、早达标，强化降脂，长期坚持，稳定控制早筛查血脂四项必查LDL-C、非HDL-C、TG、HDL-CLp(a)筛查所有泛血管患者必查直接筛查有斑块或早发家族史者直接查Lp(a)早启动同时启动极高危、超高危患者可同时启动他汀类降LDL-C治疗无需等待无需等待生活方式干预3个月强化降脂联合治疗优先选择联合治疗方案国人首选中等强度他汀长期坚持维持达标长期维持降脂达标，避免停药或剂量波动依从性关键依从性是长期达标的关键保障与2023版指南的关键区别速览从"危险因素→血脂目标"升级为"血管病变→更强目标+联合"2023版指南危险因素分层分层依据狭窄≥50%才纳入斑块地位阶梯式逐步加药联合治疗未明确纳入常规Lp(a)管理40岁起筛查年龄2025版共识血管病变（斑块）分层分层依据有斑块即上调危险等级斑块地位极高危直接启动联合治疗联合治疗所有卒中患者入院检测Lp(a)管理下调至30岁筛查年龄斑块即高危，联合更积极——从控数值迈向防复发VS分层革新斑块即高危，分层更精准，目标更严格2025版共识将危险分层从“危险因素”升级为“血管病变”分层，有斑块即使无症状、狭窄<50%即上调危险等级。超高危LDL-C目标<1.4mmol/L，极高危<1.8mmol/L，均要求降幅≥50%。2025版共识将危险分层从"危险因素"升级为"血管病变"分层，有斑块即使无症状、狭窄<50%即上调危险等级。超高危LDL-C目标<1.4mmol/L，极高危<1.8mmol/L，均要求降幅≥50%。02危险分层体系重构：从因素到病变斑块即高危，分层更精准，目标更严格2023版：危险因素分层基于ASCVD病史、糖尿病、高血压、吸烟、年龄等危险因素数量斑块狭窄≥50%才纳入危险分层未明确常规Lp(a)管理2025版：血管病变分层只要有斑块证据（即使无症状、狭窄<50%），直接上调等级颈动脉斑块伴2个高危特征（低回声、斑块内出血、微栓子）→极高危亚临床动脉粥样硬化（颈动脉超声、冠脉钙化积分）成为核心依据大量既往中低危的"斑块携带者"将升级为高危/极高危，治疗强度相应提升VS四级危险分层与LDL-C目标值危险分层定义标准LDL-C目标值降幅要求超高危ASCVD+ACS/多支病变/糖尿病+CKD3-5期/多血管床病变<1.4mmol/L≥50%极高危确诊ASCVD（冠心病/脑卒中/外周动脉疾病）<1.8mmol/L≥50%高危无ASCVD但≥3个危险因素，或斑块阳性<2.6mmol/L—中低危0-2个危险因素，无斑块证据<3.4mmol/L—斑块即高危，分层更精准，目标更严格非HDL-C作为次要干预靶点，目标值对应LDL-C目标值

+0.8mmol/L超高危人群的精准识别斑块即超高危，识别越精准，干预越积极多血管床病变合并冠脉+脑/外周多血管病变，直接按超高危管理，推荐三药联合反复心脑血管事件复发事件纳入超高危，国际"极端风险"概念可将LDL-C目标进一步降至<1.0mmol/L糖尿病合并CKD糖尿病伴CKD3-5期患者，直接按超高危分层基线LDL-C极高即使单次血管事件，基线LDL-C极高者也可考虑超高危管理临床警示：多血管床病变患者是"超高危中的超高危"，需最积极的降脂策略斑块特征与风险升级路径建立基于影像学的精准风险分层体系斑块即高危，分层更精准，目标更严格高危特征与升级标准低回声斑块脂质核心丰富斑块内出血微栓子信号满足任意2项即升级为极高危满足任意

2项

即升级为

极高危CAC再分层与亚临床定义CAC≥100中危升级为高危亚临床动脉粥样硬化重新定义无症状但影像学发现斑块→至少归为高危，不再视为"健康人群"卒中分型差异化目标大动脉粥样硬化型LDL-C<1.8mmol/L

或降幅

≥50%；小血管病型

<2.6mmol/L（可适当放宽）卒中二级预防血脂管理专条他汀类药物首选治疗→依折麦布胆固醇吸收抑制剂→PCSK9抑制剂联合用药<1.8mmol/LLDL-C<2.6mmol/L非HDL-C高危·单纯动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA<1.4mmol/LLDL-C<2.2mmol/L非HDL-C超高危·合并冠心病或外周血管疾病<1.4mmol/LLDL-C目标>50%较基线降幅2024年科学声明·超高危优化"2024年科学声明进一步优化：超高危患者LDL-C需

<1.4mmol/L

且较基线降幅

>50%"风险评估工具的本土化升级三大工具覆盖一二级预防，精准识别高危人群ChinaPAR模型一级预防首选，中国人群风险预测准确性较国际模型提升

18%Chance-2评分二级预防专用，整合年龄、高血压、糖尿病等指标，特别适用于亚洲人群卒中复发预测ESRS-2量表高危识别敏感

82%（≥4分），改良版新增肾功能与吸烟史参数非心源性卒中ESRS-2TIA患者ABCD3-I房颤相关卒中CHA₂DS₂-VASc工具选择原则按卒中类型匹配策略升级他汀为基石，联合前移，PCSK9抑制剂强力兜底国人首选中等强度他汀，不达标联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。极高危人群直接启动联合治疗，英克司兰、瑞卡西单抗等新型药物提供更多选择。国人首选中等强度他汀，不达标联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。极高危人群直接启动联合治疗，英克司兰、瑞卡西单抗等新型药物提供更多选择。03降脂药物三阶梯：他汀→依折麦布→PCSK9i联合前移，阶梯达标——他汀为基石，不达标即联合，PCSK9i强力兜底010203极高危人群直接启动联合治疗，缩短达标路径第一阶梯—他汀基石国人首选中等强度他汀（阿托伐他汀

20mg/瑞舒伐他汀

10mg）LDL-C降幅

25%-50%中国人群不推荐盲目冲高强度，中等强度起步是共识第二阶梯—联合依折麦布他汀单药4-6周不达标者联合依折麦布

10mg再降LDL-C15%-27%机制互补：他汀堵合成，依折麦布堵吸收，联用不增加肝脏负担第三阶梯—PCSK9抑制剂仍不达标或超高危患者加用PCSK9抑制剂在联合基础上再降

50%-70%他汀类药物：不可替代的基石他汀类药物：不可替代的基石证据最硬数十万人级二级预防RCT，降低冠心病死亡、全因死亡及卒中风险结论最成熟降幅扎实中等强度日剂量降LDL-C25%-50%，高强度可达

≥50%——中国人群中等强度起步即可额外获益"稳斑块、抗炎症"非降脂作用，单看LDL-C曲线无法体现中等强度日剂量药物中等强度日剂量阿托伐他汀10-20mg/日瑞舒伐他汀5-10mg/日匹伐他汀2-4mg/日总体安全性良好，心血管获益远大于不良反应风险——勿轻易判定"他汀不耐受"而停药联合治疗的时机与策略：不再等待极高危直接联合，不必等待单药达标维度对比维度传统阶梯模式2025版联合前移模式启动策略他汀单药→加量→联合极高危直接启动联合治疗达标节奏逐级等待达标无需等待单药达标联合优先级联合是最后一步联合是早期主动选择极高危/超高危人群直接启动"他汀+非他汀"联合治疗，不必等待单药达标后再升级中等强度他汀+依折麦布在亚洲ASCVD人群里，达标率和耐受性不输高强度他汀单药基线LDL-C显著高于目标值预计单药难以达标，应尽早联合无需等待单药达标联合是早期主动选择，非最后手段尽早联合获益亚洲ASCVD人群达标率与耐受性双重验证PCSK9抑制剂：强力兜底第三级他汀不达标联合依折麦布PCSK9抑制剂强力兜底FOURIER及ODYSSEYOUTCOMES研究证实：PCSK9单抗可进一步降低MACE约

15%，超高危人群获益更明显PCSK9单抗依洛尤单抗、阿利西尤单抗阻断PCSK9与LDL受体结合在他汀±依折麦布基础上再降LDL-C50%-75%小干扰RNA药物英克司兰（Inclisiran）从源头减少PCSK9蛋白生成每半年注射一针，降幅约

50%安全性与安慰剂近似国产原研托莱西单抗对Lp(a)降幅达

33.9%-49.6%显著优于同类PCSK9单抗超长效新药瑞卡西单抗2025年1月获批上市150mg每4周一次或300mg每8周一次2026年1月纳入国家医保目录他汀不耐受的识别与替代方案类型发生率处理原则肝酶升高1%-3%继续用药，密切观察肌痛/肌炎5%-10%继续用药，密切观察严重不良反应罕见立即停药，专科评估肌无力或尿色变深立刻停药就医每日补充辅酶Q10200mg可缓解部分肌痛他汀不耐受常被过度诊断——真正不耐受率<5%，多数症状可自行缓解或换品种解决确认不耐受后的替代阶梯01换品种或降剂量换用另一种他汀或降低剂量尝试02非他汀联合依折麦布+PCSK9抑制剂可完全替代03新型药物贝哌地酸为新选择，需注意痛风风险差异高甘油三酯血症的分层管理基础原则查找继发性因素糖尿病、肥胖、饮酒等基本治疗原则纠正继发性因素和调整生活方式是所有患者的基本治疗原则TG分层管理策略TG水平管理目标推荐策略<1.7mmol/L正常维持生活方式1.7-2.3mmol/L降低ASCVD风险生活方式干预为主2.3-5.6mmol/L（高危及以上）降低残余风险他汀基础上联合EPA≥5.6mmol/L预防急性胰腺炎先降TG，贝特类/ω-3关键用药警示他汀基础上加用IPE二十碳五烯酸乙酯，不推荐EPA+DHA组合替代烟酸类药物已退出主流推荐因副作用不再推荐使用精准管理Lp(a)纳入精准防控，从控血脂迈向防风险Lp(a)≥300mg/L即为高危，通过促进斑块进展、诱发炎症、抑制纤溶增加卒中风险。所有缺血性卒中患者入院时应检测Lp(a)，高风险人群尽早启动干预。Lp(a)≥300mg/L即为高危，通过促进斑块进展、诱发炎症、抑制纤溶增加卒中风险。所有缺血性卒中患者入院时应检测Lp(a)，高风险人群尽早启动干预。04Lp(a)：卒中精准管理的新焦点Lp(a)≥300mg/L即为高危，水平主要由遗传决定，生活方式和饮食干预影响有限三大致病机制促进斑块进展加速动脉粥样硬化形成诱发炎症反应加剧血管壁炎性损伤抑制纤溶系统增加血栓形成风险筛查与风险阈值入院即检所有缺血性卒中患者入院即检终身检测高风险人群建议终身至少检测一次93mg/dL关键风险阈值Lp(a)>93mg/dL缺血性卒中风险显著升高，老年人群风险放大效应更明显Lp(a)风险分层与干预阈值Lp(a)风险分层与干预阈值Lp(a)水平风险等级临床建议<30mg/dL(≈<180mg/L)低风险常规血脂管理30-50mg/dL(≈180-300mg/L)中风险加强其他危险因素控制≥50mg/dL(≈≥300mg/L)高危进一步降低LDL-C，考虑PCSK9抑制剂≥500mg/L极高风险强化LDL-C管理，PCSK9抑制剂降低Lp(a)高危干预要点Lp(a)≥500mg/L

且ASCVD风险极高者，可考虑

PCSK9抑制剂

降低Lp(a)核心策略通过

进一步降低LDL-C

来抵消Lp(a)带来的残余风险，必要时强化综合危险因素管理新兴生物标志物综合评估体系LDL-C达标后仍有残余风险，需多维度标志物综合评估ApoB致动脉粥样硬化颗粒总数指标，LDL-C达标后评估残余风险的重要补充富含甘油三酯脂蛋白残粒（TRLs）关联餐后血脂代谢，LDL-C已达标但仍有事件发生者需重点关注高敏C反应蛋白（hsCRP）2mg/L提示炎症状态，独立风险标志物，可指导抗炎干预策略非传统风险因素早发家族史、腹型肥胖、睡眠呼吸暂停、社会心理因素等逐一排查上述标志物，制定个体化综合干预方案从控血脂到防风险：精准管理闭环Lp(a)纳入精准防控体系，标志着血脂管理从"控数值"迈向"防风险"的新阶段精准管理闭环评估层卒中急性期后24小时内完成首次血脂全套检测必查：LDL-C、非HDL-C、TG、HDL-C、Lp(a)、ApoB条件受限者：病情稳定后2周内补测治疗层基于综合评估与危险分层，设定LDL-C目标值同步关注Lp(a)等新兴标志物制定个体化降脂方案随访层初始治疗后4-6周复查，达标后每6-12个月监测动态追踪Lp(a)变化评估PCSK9抑制剂干预效果Lp(a)纳入精准防控体系，标志着血脂管理从"控数值"迈向"防风险"的新阶段精准防控闭环管理风险导向实践落地个体化方案，长期达标，闭环管理≥75岁老年人、糖尿病、CKD、肝病患者需个体化调整方案。初始治疗4-6周复查，达标后每6-12个月监测，依从性管理是长期达标的关键保障。≥75岁老年人、糖尿病、CKD、肝病患者需个体化调整方案。初始治疗4-6周复查，达标后每6-12个月监测，依从性管理是长期达标的关键保障。05≥75岁老年患者血脂管理策略温和达标、缓慢降脂——获益仍在，安全为先推荐方案优先选择中等强度他汀联合依折麦布，避免高强度他汀单药LDL-C不建议低于1.0mmol/L，过度降低可能增加不良事件风险安全警示肝功能储备下降、多重用药风险高，避免联合使用CYP3A4抑制剂优选半衰期长、相互作用少的药物（如瑞舒伐他汀）用药期间每3个月监测肝肾功能≥75岁患者仍可从降脂治疗中获益，但需"温和达标、缓慢降脂"，不追求快速大幅降脂合并糖尿病患者的降脂管理糖尿病叠加泛血管病变，直接按超高危标准执行分层与药物策略超高危管理合并糖尿病的泛血管疾病患者直接按超高危管理，LDL-C目标<1.4mmol/L且降幅≥50%CKD风险叠加合并CKD3-5期的糖尿病患者风险进一步叠加，需最积极降脂策略匹伐他汀优先匹伐他汀对血糖影响较小，糖尿病患者可优先考虑不应停药他汀类药物可能导致新发糖尿病风险轻微增加，但心血管获益远大于风险，不应因此停药综合管理目标<7.0%HbA1c<130/80血压mmHg降脂同时联合控糖、降压，多靶点协同降低卒中复发风险慢性肾脏病患者的降脂考量CKD3-5期

按

超高危

管理，LDL-C<1.4mmol/L药物选择对比阿托伐他汀：主要经胆汁排泄，肾功能影响小，优先选用瑞舒伐他汀：部分经肾排泄，需减量使用特殊场景：透析患者启动降脂治疗的获益证据有限，需

个体化评估肾功能恶化者监测每

1-2个月

监测肾功能及肌酸激酶合并CKD的泛血管疾病患者血脂管理需与肾内科协作，综合考虑药物代谢途径与肾功能水平肝病患者的降脂药物选择肝功能分级推荐方案注意事项Child-PughA级常规使用他汀，减量

25%每月监测ALT/ASTChild-PughB/C级禁用高剂量他汀；推荐普伐他汀

20mg/日不经肝脏代谢失代偿性肝硬化他汀禁忌依折麦布+PCSK9抑制剂替代急性肝功能衰竭他汀禁忌暂停降脂治疗，待肝功恢复后评估他汀并非肝病绝对禁忌，分级管理是关键转氨酶停药阈值>3倍ULN

时停药；轻度升高（<3倍ULN）可继续用药并密切观察脂肪肝安全性非酒精性脂肪肝患者他汀安全性良好，反而可能改善肝脏脂肪变性长期管理监测与随访节点长期管理监测与随访节点降脂是长期稳定达标，不是短期冲刺降数值长期管理卒中急性期后初始评估24小时内完成首次血脂全套检测，包括LDL-C、非HDL-C、TG、HDL-C、Lp(a)初始治疗后早期随访4-6周复查血