中医病历书写范文

中医病历书写范文一、住院病历书写规范与内科完整范例（一）一般项目姓名：张某某；性别：男；年龄：68岁；民族：汉族；婚姻状况：已婚；出生地：XX省XX市；职业：退休工人；入院时间：2023年10月24日10时00分；记录时间：2023年10月24日11时30分；病史陈述者：患者本人；可靠程度：可靠。（二）主诉右侧肢体活动不利伴言语蹇涩2周，加重3天。（三）现病史患者于2周前晨起时无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利，表现为右上肢抬举费力，右手持物落地，右下肢行走拖曳，伴言语蹇涩，吐字不清，无意识丧失，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无二便失禁。遂至当地某医院就诊，查头颅CT示“左侧基底节区脑梗死”，予“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”等口服药物治疗（具体剂量不详），症状稍有改善。3天前，患者因情绪激动后上述症状加重，表现为右侧肢体完全瘫痪，不能自行站立及行走，右上肢不能抬离床面，言语含糊不清，伴口角流涎，纳差，眠可，二便调。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊以“脑梗死（恢复期）”收入院。自发病以来，患者神志清，精神欠振，未进饮食，睡眠尚可，大便秘结，小便色黄，量正常。（四）既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压达165/95mmHg，平素不规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。否认“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地社会进行。（五）个人史、婚育史、家族史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无吸烟、饮酒史，无毒品接触史。23岁结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史及传染病史。（六）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠振，查体合作。面色苍白，表情淡漠，自动体位，步态不入病房（平车推入）。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，右侧肢体肌力0级，肌张力降低，左侧肢体肌力、肌张力正常。生理反射存在，右侧巴宾斯基征阳性，左侧巴宾斯基征阴性。（七）中医望闻切诊望诊：神志清楚，精神萎靡，面色萎黄，少气懒言，形体适中，步态蹒跚，舌质暗淡，苔白腻，舌下脉络迂曲。闻诊：言语蹇涩，语声低微，呼吸平稳，无咳嗽、咳痰，无异常气味。切诊：脉弦细涩。肌肤润泽，手足欠温。（八）辅助检查2023年10月10日外院头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。（九）中医诊断病名：中风病（中经络）。证型：气虚血瘀，脉络瘀阻证。（十）西医诊断1.脑梗死（左侧基底节区，恢复期）；2.高血压病2级（很高危组）。（十一）治法益气活血，化瘀通络。（十二）方药予补阳还五汤加减。处方如下：药品名称剂量(g)备注生黄芪60重用，补气行血当归尾10活血化瘀而不伤正赤芍15活血散瘀地龙10通经活络川芎10行气活血桃仁10活血祛瘀红花6活血通经牛膝15引血下行，强筋骨茯苓15健脾渗湿炙甘草6调和诸药用法：水煎服，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。（十三）辨证分析患者年老体弱，脏腑功能减退，气血亏虚。气为血之帅，气虚则无力推动血液运行，血行不畅而致血瘀。瘀血阻于脉络，筋脉失养，故见半身不遂、肢体麻木、舌暗淡、脉涩等症。综观舌、脉、症，本病属中医“中风病”范畴，证属“气虚血瘀，脉络瘀阻”。治宜益气活血，化瘀通络。方中重用生黄芪大补元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药；当归尾长于活血化瘀，兼能养血，为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，地龙通经活络，均为佐药；牛膝引血下行，通利关节，茯苓健脾渗湿以防滋腻，炙甘草调和诸药，共为使药。全方共奏益气活血、化瘀通络之功。（十四）医嘱1.内科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食；2.监测血压，注意病情变化；3.完善入院相关检查（血常规、凝血四项、生化全项、心电图等）；4.予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，硝苯地平缓释片控制血压等西医基础治疗；5.配合针灸、康复理疗以促进肢体功能恢复。二、妇科住院病历详细范例（一）一般项目姓名：李某某；性别：女；年龄：34岁；民族：汉族；婚姻状况：已婚；入院时间：2023年11月05日09时30分；记录时间：2023年11月05日10时15分；病史陈述者：患者本人；可靠程度：可靠。（二）主诉经行腹痛10年，加重伴经量增多2年。（三）现病史患者10年前无明显诱因出现经期下腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴腰骶部酸痛，经净后疼痛缓解。当时未予重视及系统治疗。近2年来，上述症状明显加重，疼痛评分最高达7分（VAS评分），需口服止痛药（布洛芬缓释胶囊）方可缓解，且伴有经量增多，约为既往经量的2倍，色暗红，有大量血块，经期延长至7-10天。平素白带量多，色白，质黏稠。患者曾于外院就诊，查妇科B超提示“子宫腺肌症”，建议手术治疗，患者拒绝手术，要求保守治疗。今为求中医药治疗，遂来我院就诊。门诊以“痛经”收入院。现症见：经期小腹冷痛，拒按，得热痛减，经量多，色暗红，有血块，块下痛减，伴畏寒肢冷，面色青白，舌暗淡，苔白腻，脉沉紧。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。（五）月经婚育史月经初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，有血块，痛经（+）。末次月经：2023年10月28日。23岁结婚，G2P1，人工流产1次，足月剖宫产1次，现育有1子。（六）体格检查T：36.6℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，面色苍白，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常。颈软，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。（七）妇科检查外阴：已婚未产式；阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈：光滑，举痛（-）；宫体：前位，如孕2月大小，质硬，活动欠佳，压痛（+）；附件：双侧附件区未触及明显异常。（八）中医望闻切诊望诊：面色青白，口唇色暗，舌质暗淡，苔白腻。闻诊：语声低微，无特殊气味。切诊：脉沉紧，小腹拒按，四肢欠温。（九）辅助检查2023年11月02日外院阴道B超示：子宫增大，肌壁回声增粗、不均，符合子宫腺肌症声像图改变。（十）中医诊断病名：痛经。证型：寒凝血瘀证。（十一）西医诊断子宫腺肌症。（十二）治法温经散寒，祛瘀止痛。（十三）方药予少腹逐瘀汤加减。处方如下：药品名称剂量(g)备注小茴香10祛寒止痛，理气干姜6温中散寒延胡索15行气活血止痛没药10活血祛瘀止痛当归15养血活血川芎10活血行气肉桂5(后下)温通经脉赤芍15散瘀止痛蒲黄10(包煎)活血止血五灵脂10(包煎)活血止痛益母草30活血调经，缩宫止痛用法：水煎服，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。（十四）辨证分析患者素体阳虚，或经期感寒，寒客冲任，与血相搏，以致气滞血瘀，经血运行不畅，“不通则痛”，故发为痛经。寒主收引，凝滞气血，故经量少，色紫暗有块；得热则寒凝暂通，故得热痛减；寒凝血瘀，故舌暗淡，苔白腻，脉沉紧。本病属中医“痛经”范畴，证属“寒凝血瘀”。治宜温经散寒，祛瘀止痛。方中肉桂、干姜、小茴香温经散寒，通脉止痛；当归、川芎、赤芍养血活血祛瘀；延胡索、没药、蒲黄、五灵脂活血化瘀，止痛；益母草活血调经，祛瘀生新。全方共奏温经散寒、化瘀止痛之效。（十五）医嘱1.妇科护理常规，Ⅱ级护理，忌食生冷寒凉食物；2.注意腹痛及阴道流血情况；3.完善相关检查（肿瘤标志物CA125、血常规等）；4.可配合中药保留灌肠及微波物理治疗以促进局部血液循环；5.嘱患者保持心情舒畅，注意经期卫生。三、首次病程记录书写范例（一）首次病程记录时间：2023年10月24日11时30分患者张某某，男，68岁，因“右侧肢体活动不利伴言语蹇涩2周，加重3天”由门诊收入院。一、病例特点1.老年男性，慢性起病，加重病程短。2.患者2周前突发右侧肢体活动不利伴言语蹇涩，外院头颅CT示“脑梗死”，经治疗症状改善。3天前因情绪激动症状加重。3.入院查体：BP150/90mmHg，神志清楚，精神欠振，言语蹇涩。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。右侧肢体肌力0级，肌张力低，右侧巴宾斯基征阳性。4.辅助检查：外院头颅CT（2023-10-10）示左侧基底节区脑梗死。5.中医四诊摘要：神志清楚，精神萎靡，面色萎黄，少气懒言，舌质暗淡，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉弦细涩。二、中医辨病辨证依据患者年近七旬，脏腑亏虚，气血不足。因气虚无力推动血行，致瘀血阻于脉络，脉络不通，筋脉失养，故见半身不遂、言语蹇涩；气虚则见少气懒言、面色萎黄；舌暗淡、苔白腻、脉弦细涩均为气虚血瘀之象。中医辨病为“中风病”，证属“气虚血瘀，脉络瘀阻”。三、西医诊断依据1.老年男性，有高血压病史；2.临床表现为右侧肢体偏瘫、言语障碍；3.头颅CT已明确示左侧基底节区脑梗死；4.结合病史、查体及影像学检查，西医诊断为“脑梗死（恢复期）；高血压病2级（很高危组）”。四、入院诊断中医诊断：中风病（中经络）-气虚血瘀，脉络瘀阻证。西医诊断：1.脑梗死（左侧基底节区，恢复期）；2.高血压病2级（很高危组）。五、诊疗计划1.完善血常规、凝血功能、生化全项、心电图等相关检查；2.予内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，监测血压；3.西医予抗血小板聚集、调脂稳斑、控制血压、改善脑循环等基础治疗；4.中医予益气活血、化瘀通络之法，方选补阳还五汤加减，水煎服，日一剂；5.配合针灸（取穴：百会、风池、肩髃、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交等）及康复训练。四、日常病程记录书写范例（一）日常病程记录时间：2023年10月25日09时00分患者今日神志清楚，精神较前略有好转，夜间睡眠安，纳食一般，小便调，大便未行。查体：BP145/85mmHg，心率76次/分，律齐。右侧肢体肌力仍为0级，肌张力低。患者诉昨日服药后无特殊不适。舌质暗淡，苔白腻，脉弦细涩。上级医师查房指示：患者目前处于脑梗死恢复期，病情相对稳定，治疗以益气活血、通经活络为主。中药守方续进，加强康复训练，预防下肢深静脉血栓形成。注意观察患者血压变化，防止血压波动过大导致病情进展。已遵嘱执行。（二）日常病程记录时间：2023年10月27日10时00分患者今日神志清楚，精神可，纳食增，睡眠安，大便1日未行，小便调。查体：BP140/80mmHg。右侧上肢肌力1级，可见肌肉轻微收缩，右侧下肢肌力1级。舌质暗淡，苔薄白，脉弦细。患者服药3剂后，气虚症状稍有改善，但血瘀仍重。中药上方加丹参15g以增强活血化瘀之力，加火麻仁15g润肠通便，解决便秘问题。继续配合针灸治疗，针刺患侧手阳明经穴为主，疏通经络。嘱患者家属协助患者进行被动肢体运动，每日3次，每次20分钟，防止肌肉萎缩。（三）日常病程记录时间：2023年10月30日09时30分患者今日神志清楚，精神明显好转，面色渐转红润，言语较前清晰，纳可，眠安，大便通畅，日1行，小便调。查体：BP135/80mmHg。右侧上肢肌力2级，可在床面平移，右侧下肢肌力2级，可抬离床面。舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。患者经益气活血、化瘀通络治疗后，气虚得补，瘀血得化，经络渐通，故肢体肌力有所恢复。效不更方，原方续服。重点加强肢体主动运动训练。复查凝血功能未见异常，继续目前抗血小板治疗方案。嘱患者保持情绪稳定，避免急躁。五、出院记录书写范例（一）出院记录姓名：张某某；性别：男；年龄：68岁；科室：中医内科；入院时间：2023年10月24日；出院时间：2023年11月14日。入院情况：患者因“右侧肢体活动不利伴言语蹇涩2周，加重3天”入院。症见右侧肢体活动不利，言语蹇涩，伴口角流涎，纳差，眠可，大便秘结，小便色黄。舌质暗淡，苔白腻，脉弦细涩。查体：BP150/90mmHg，右侧肢体肌力0级，肌张力低。头颅CT示左侧基底节区脑梗死。中医诊断为“中风病（气虚血瘀，脉络瘀阻证）”，西医诊断为“脑梗死（恢复期）；高血压病2级（很高危组）”。诊疗经过：入院后完善相关检查。中医予益气活血、化通络之法，方选补阳还五汤加减，并配合针灸、推拿及现代康复训练。西医予抗血小板聚集、调脂稳斑、控制血压等对症支持治疗。经治21天，患者病情明显好转。出院情况：患者神志清楚，精神可，言语较前清晰，口角无流涎，纳眠可，二便调。查体：BP130/80mmHg。右侧上肢肌力3级，可抬举过肩，右侧下肢肌力3级，可搀扶下行走。舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。出院诊断：中医诊断：中风病（中经络）-气虚血瘀，脉络