产后出血防治指南（2023版）

产后出血防治指南（2023版）一、定义与流行病学产后出血（PostpartumHemorrhage,PPH）指胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血量≥500ml、剖宫产分娩出血量≥1000ml；符合以下任一情况可归类为特殊类型：①严重产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml；②难治性产后出血：经宫缩剂应用、子宫按摩等一线常规处理后，仍存在持续性活动性出血，需进一步采用介入治疗或手术止血；③隐匿性产后出血：血液积聚于宫腔、阴道或盆腔组织间隙内，未经阴道排出，外出血量与失血性休克程度不符，早期识别难度大，死亡率高。全球范围内PPH发病率约为6.0%，每年因PPH死亡的孕产妇约14万例，占全球孕产妇死亡总数的27%，是孕产妇首位死亡原因。我国孕产妇监测数据显示，PPH发病率为2.3%~2.8%，占孕产妇死亡构成比的25%~31%，仍是目前我国孕产妇死亡的首要原因；规范落实PPH防治措施可降低PPH相关死亡率70%以上，具有明确的公共卫生价值。二、病因与高危因素PPH四大核心病因分别为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍，可单一存在也可合并存在，互为影响。1.子宫收缩乏力是PPH最常见病因，占所有PPH的70%~80%，常见高危因素包括：①子宫过度膨胀：双胎妊娠、羊水过多、巨大儿（胎儿出生体重≥4000g）等，导致子宫肌纤维过度伸展，收缩能力下降；②子宫肌壁损伤：既往剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史等子宫手术史，经产妇（产次≥3次）子宫肌纤维损伤、弹性下降，急产导致子宫肌纤维未充分恢复；③子宫本身病变：子宫肌瘤、子宫畸形、子宫腺肌症等，影响子宫收缩协调性；④产程相关因素：第一产程延长、活跃期异常、第二产程延长，宫缩剂使用不当（过量或不足），分娩镇痛导致宫缩抑制；⑤产妇个体因素：产前贫血、低蛋白血症、重度子痫前期、宫腔感染、精神过度紧张导致宫缩不协调。2.软产道裂伤占所有PPH的10%~15%，常见高危因素包括：巨大儿分娩、急产（宫口开全<3小时分娩）、阴道手术助产（产钳助产、胎头吸引术）、会阴侧切指征把握不当、软产道组织弹性差（瘢痕阴道、高龄初产）、宫颈未开全时提前用力，严重裂伤可累及阴道旁组织、子宫下段甚至阔韧带，导致大量出血。3.胎盘因素占所有PPH的10%~15%，根据病因可分为：①胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出，常见原因为膀胱充盈、宫缩乏力、胎盘嵌顿，影响胎盘剥离排出；②胎盘粘连/植入：既往子宫内膜损伤（多次人工流产史、宫腔操作史、剖宫产史），导致胎盘绒毛植入子宫肌层，完全植入可无出血，部分植入可导致剥离面大量出血；③胎盘部分残留：胎盘小叶、副胎盘残留宫腔，影响子宫收缩导致出血；其中凶险性前置胎盘（既往剖宫产史，本次妊娠胎盘附着于子宫前壁瘢痕处）合并胎盘植入，PPH发生率可达80%以上，是目前产科最凶险的并发症之一。4.凝血功能障碍占所有PPH的1%~3%，分为原发性和继发性两类：原发性包括妊娠合并凝血功能异常疾病，如免疫性血小板减少症、血友病、再生障碍性贫血、严重肝病等；继发性为产科并发症导致的凝血功能异常，如重度子痫前期、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留、宫内感染、脓毒症休克等，可诱发弥散性血管内凝血（DIC），消耗大量凝血因子导致持续出血。三、出血量评估准确评估出血量是早期识别PPH的关键，临床常用评估方法按准确性排序如下：1.容积法为目前公认的金标准，阴道分娩时，胎儿娩出后立即将专用接血容器置于产妇臀下，至胎盘娩出后直接用量杯测量收集的血液体积；剖宫产分娩时，采用吸引器收集宫腔出血，吸引瓶中总血量减去羊水量即为实际出血量。容积法误差<10%，准确性最高，所有助产机构应常规配备接血容器，推广使用。2.称重法用于术中敷料染血的出血量计算，公式为：出血量（ml）=（敷料湿重-敷料干重）/1.05，1.05g血液约相当于1ml血液体积，误差约15%~20%。3.面积法为粗略估算法，血染纱布面积10cm×10cm约对应出血5ml，15cm×15cm约对应出血10ml，误差可达30%以上，仅用于初步估算，不推荐单独使用。4.血红蛋白校正法出血后血红蛋白（Hb）每下降10g/L，约对应出血量400~500ml，可用于校正产后出血量评估，适合延迟发现的PPH。本指南明确指出：单纯目测法估出血量误差可达30%~50%，约半数PPH被低估，禁止仅采用目测法评估出血量；对于出现不明原因心率增快（心率>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）、头晕、心慌、肛门坠胀感，即使阴道外出血量不多，也需高度警惕隐匿性PPH，立即完善超声检查明确有无宫腔积血、盆腔血肿。四、PPH三级预防策略PPH防治核心为“防重于治”，通过三级预防可降低PPH发生率60%以上。1.产前预防（1）规范产前筛查与高危分层管理：所有孕妇在早中晚孕期分别进行PPH高危因素筛查，分为低危、中危、高危三个层级：低危指无任何高危因素，可在基层助产机构分娩；中危指存在1项轻度高危因素（如单胎巨大儿、既往轻度贫血、单胎前置胎盘无植入），需在二级及以上助产机构分娩；高危指存在PPH史、凶险性前置胎盘、胎盘植入、凝血功能异常、多胎妊娠、重度子痫前期、严重贫血等，需转诊至具备PPH抢救能力、血源充足的三级助产机构分娩，禁止在低级别医疗机构分娩。（2）纠正产前贫血：WHO推荐所有孕妇每日补充30~60mg元素铁，定期监测血常规；产前Hb<110g/L诊断妊娠期贫血，需给予口服铁剂治疗，口服不耐受或Hb<90g/L者可给予静脉铁剂治疗，计划分娩前将Hb提升至100g/L以上；研究显示，产前贫血可使PPH后失血性休克风险增加2.4倍，纠正贫血可显著降低PPH严重程度。（3）合理选择分娩时机与方式：对凶险性前置胎盘合并胎盘植入者，推荐孕36~37周计划终止妊娠，无需延长孕周至足月，降低自发宫缩导致的大出血风险；对疤痕子宫孕妇，充分评估头盆关系，合理选择阴道试产或剖宫产，降低子宫破裂出血风险。2.产时预防（1）产程规范管理：第一产程关注产妇精神心理状态，给予分娩镇痛缓解紧张情绪，保证能量与液体摄入，及时处理产程异常，避免产程延长；对头盆不称、胎儿窘迫等异常情况，及时剖宫产终止妊娠，避免滞产。第二产程指导产妇正确屏气用力，避免急产和第二产程延长（初产妇>3小时、经产妇>2小时，分娩镇痛下分别延长1小时），规范阴道手术助产操作，避免暴力助产。（2）主动管理第三产程（ActiveManagementofThirdStageofLabor,AMTSL）：是预防PPH的核心措施，可降低严重PPH发生率60%，所有分娩均应常规落实AMTSL，核心内容为三步：①胎儿前肩娩出后立即给予宫缩剂：首选缩宫素，用法为10U缩宫素肌内注射，或10U缩宫素加入500ml晶体液中静脉滴注，禁止大剂量缩宫素（>20U）快速静脉推注，避免诱发低血压、心律失常甚至心搏骤停；对缩宫素禁忌或过敏者，可选用卡前列甲酯栓1mg阴道给药，或米索前列醇400μg口服。②控制性牵拉脐带：确认子宫收缩后，一手固定子宫，另一手轻牵脐带，协助胎盘娩出，禁止在子宫松弛时暴力牵拉脐带，避免胎盘剥离不全、子宫内翻；若胎儿娩出后10分钟未出现胎盘剥离征象，或出血量>200ml，需立即手探查宫腔，协助胎盘娩出。③胎盘娩出后立即按摩子宫：持续按摩子宫5~10分钟，促进子宫收缩，减少出血。（3）剖宫产产时预防：胎儿娩出后立即子宫肌壁注射缩宫素10~20U，快速缝合子宫切口；对前置胎盘、胎盘植入高危患者，可术前预置腹主动脉球囊，术中阻断腹主动脉减少术中出血，出血量可降低40%~50%。3.产后预防80%以上的PPH发生在产后2小时内，因此产后需在产房持续观察2小时，监测产妇生命体征、子宫收缩情况、阴道出血量，询问产妇有无头晕、心慌、肛门坠胀感；对存在肛门坠胀感、阴道出血不多但心率增快者，立即行阴道检查或超声检查排除阴道血肿。鼓励产妇产后尽早排空膀胱，避免尿潴留影响子宫收缩；提倡早接触、早吸吮，通过反射性刺激促进子宫收缩，降低出血风险；产后24小时仍需持续监测子宫收缩与出血量，警惕迟发性PPH。五、PPH临床治疗规范PPH治疗原则为：快速针对病因止血、尽快补充血容量纠正休克、纠正凝血功能障碍、防治感染、挽救生命，同时尽可能保留生育功能。PPH抢救按照“预警-一线处理-二线处理-三线处理”四阶梯流程进行：1.第一步：启动预警与初始评估当分娩过程中出血量达到400ml未控制，或出现原因不明的心率增快、血压下降，立即启动PPH抢救预警：①呼叫：立即呼叫上级产科医师、麻醉医师、输血科、手术室，必要时启动全院孕产妇急救小组；②通路：快速建立至少2条以上大孔径（14G~16G）静脉通路，满足快速输液需求，高危患者可提前建立中心静脉通路；③监测：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、尿量，留置尿管记录每小时尿量，目标尿量维持在≥30ml/h；急查血型、交叉配血、血常规、凝血功能、血气分析、电解质，动态监测指标变化。2.第二步：针对病因止血（核心处理）（1）子宫收缩乏力性出血：按一线、二线、三线方案逐步处理：①一线方案：子宫按摩+宫缩剂子宫按摩方法：一手经腹部置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀节律性按摩子宫，若效果不佳可采用双合诊按摩：一手在阴道前穹隆压迫子宫前壁，另一手在腹部压迫子宫后壁，持续按摩至子宫收缩恢复正常。宫缩剂应用：一线药物为缩宫素，10~20U缩宫素加入500ml平衡液中快速静脉滴注，24小时总剂量不超过60U，避免大剂量导致副作用；缩宫素效果不佳时加用二线宫缩剂：卡前列素氨丁三醇250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，15~30分钟可重复给药，总剂量不超过2mg，禁忌症为活动性哮喘、严重心脏病、未控制的高血压，青光眼患者慎用；卡贝缩宫素100μg缓慢静脉推注，半衰期长达1小时，长效维持子宫收缩，尤其适合选择性剖宫产术后预防和治疗出血，优于普通缩宫素；也可选用卡前列甲酯栓1mg阴道给药，或米索前列醇400μg舌下含服。②二线方案：物理止血与手术止血若一线方案处理后仍有活动性出血，立即启动二线方案：宫腔填塞：优先推荐宫腔球囊填塞，操作简单，止血成功率可达80%~90%，适合子宫收缩乏力、前置胎盘剥离面出血；常用Bakri球囊，经阴道放置入宫腔，缓慢注入生理盐水300~500ml，最大不超过600ml，阴道内填塞纱布固定球囊，持续压迫24~48小时，取出前先放空球囊内液体，给予宫缩剂促进子宫收缩；宫腔纱条填塞适用于无球囊的机构，填塞需从宫底部开始，均匀填满宫腔，不留死腔，避免隐匿性出血，24小时内取出。子宫压迫缝合：常用B-Lynch缝合及各类改良B-Lynch缝合，适合宫缩乏力性出血、前置胎盘剥离面出血，尤其适合希望保留生育功能的患者，止血成功率可达85%以上；操作要点为缝合后拉紧缝线打结，压迫子宫前后壁闭合血窦，术后密切监测子宫活力，避免坏死。盆腔血管结扎：依次行子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎，操作简单，可在开腹手术中完成，止血成功率约70%，适合不具备介入条件的机构。③三线方案：介入治疗与子宫切除术若二线方案处理后仍出血，启动三线方案：经导管动脉栓塞术（TAE）：适合血流动力学尚稳定、希望保留生育功能的难治性PPH，止血成功率可达90%以上，微创，对组织损伤小，已成为难治性PPH的首选三线方案；操作要点为快速栓塞双侧子宫动脉，必要时栓塞髂内动脉分支，保留子宫卵巢血供，对后续妊娠影响小。子宫切除术：若TAE失败，或患者出现持续性失血性休克、生命体征不稳定，为挽救生命应立即行子宫切除术，不要犹豫延误病情；根据病情选择次全子宫切除术或全子宫切除术，大部分情况可保留双侧卵巢，术后密切监测生命体征。（2）软产道裂伤出血：胎盘娩出后立即系统检查软产道，从宫颈到阴道、会阴逐层检查，发现裂伤后立即缝合止血；宫颈裂伤>1cm伴活动性出血需缝合，第一针需超过裂伤顶端，避免遗漏血管止血不彻底；阴道裂伤缝合需缝合至裂伤基底，不留死腔，避免血肿形成；阴道血肿无论大小都需切开清除血肿，结扎出血点，缝合后放置引流条；子宫破裂立即开腹手术，根据破裂时间、破裂程度、生育要求选择修补术或子宫切除术；子宫内翻立即在麻醉下经阴道徒手复位，复位失败立即开腹复位。（3）胎盘因素出血：胎盘滞留立即徒手剥离胎盘，手取胎盘时动作轻柔，避免损伤子宫；胎盘部分残留，徒手取出残留组织，或超声引导下清宫，避免残留；胎盘植入禁止强行徒手剥离，根据出血量和生育要求选择方案：若出血量少，生命体征平稳，可选择保守治疗，包括甲氨蝶呤化疗、子宫动脉栓塞后清宫，保留生育功能；若出血量多，危及生命，立即行手术治疗，切除子宫或行胎盘植入病灶切除+子宫修补术；凶险性前置胎盘合并胎盘植入，推荐术前预置腹主动脉球囊，术中阻断后再娩出胎盘，可显著减少出血量。（4）凝血功能障碍出血：立即补充凝血物质，目标为：纤维蛋白原维持在>2g/L，血小板>50×10^9/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）在正常范围；当纤维蛋白原<2g/L，输注纤维蛋白原或冷沉淀，每输注2g纤维蛋白原可提升纤维蛋白原约1g/L；血小板<50×10^9/L伴活动性出血，输注单采血小板；APTT/PT延长1.5倍以上，输注新鲜冰冻血浆；明确DIC诊断者，在补充凝血物质的基础上，合理抗凝治疗，纠正酸中毒和电解质紊乱。3.第三步：抗休克扩容治疗快速扩容遵循“先晶体后胶体、先快后慢”原则，初始15~30分钟快速输注平衡液1000~2000ml，快速恢复循环容量；之后根据出血量和生命体征调整输液速度，出血量超过血容量的30%，加输胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白）；出血量超过血容量的40%或Hb<70g/L，输注红细胞悬液，维持Hb在80g/L以上；对于难治性休克，积极纠正酸中毒，必要时给予血管活性药物（去甲肾上腺素）维持血压，保证重要器官灌注。4