产后出血防治指南（2025修订版）

产后出血防治指南（2025修订版）一、定义与分级产后出血（PostpartumHemorrhage,PPH）指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml；分娩24小时后发生的子宫大量出血定义为晚期产后出血。本指南依据出血量、血流动力学状态及出血对机体的影响，将PPH分为四级：1.1级（轻度）：出血量500~1000ml，生命体征平稳，血红蛋白无明显下降（下降＜20g/L）；2.2级（中度）：出血量＞1000ml，或出血量未达1000ml但伴随心率增快（100~120次/分）、收缩压轻度下降（90~100mmHg），血红蛋白下降20~40g/L；3.3级（重度）：出血量＞1500ml，伴随心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg，血红蛋白下降＞40g/L，出现休克早期表现；4.4级（极重度）：失血性休克，合并多器官功能障碍，需要血管活性药物维持循环，或出现心脏骤停。PPH是目前全球范围内孕产妇死亡的首要可预防原因，据世界卫生组织2023年全球孕产妇死亡报告，全球每年约14万孕产妇死于PPH，占孕产妇总死亡数的27%，我国产后出血导致的孕产妇死亡占比约为19.6%，其中90%以上的PPH死亡可通过规范防治避免，本指南结合近年循证医学证据更新，为各级医疗机构PPH防治提供统一标准。二、病因与高危因素评估PPH四大核心病因依次为：子宫收缩乏力（占70%~80%）、胎盘因素（占10%~15%）、软产道损伤（占5%~10%）、凝血功能障碍（占＜5%），多数PPH为多因素共同作用结果，需动态评估。（一）主要病因分类1.子宫收缩乏力：常见诱因包括①产程因素：产程延长（第一产程活跃期延长＞4小时、第二产程＞2小时阴道分娩，＞1小时剖宫产）、急产（总产程＜3小时）、宫缩剂使用不当；②子宫因素：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿（胎儿体重≥4000g）导致子宫过度膨胀，前置胎盘、胎盘早剥、子宫畸形、子宫肌瘤、既往子宫手术史（剖宫产、子宫肌瘤剔除术）导致子宫收缩能力下降；③全身因素：产妇重度贫血、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、严重感染、精神过度紧张，分娩时使用过多镇静剂、麻醉剂。2.胎盘因素：包括①胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出；②胎盘粘连/植入：胎盘绒毛侵入子宫肌层，分为粘连性、植入性、穿透性胎盘，前置胎盘合并剖宫产史者发生胎盘植入的风险高达30%~50%；③胎盘胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或胎膜残留于宫腔，是晚期产后出血最常见原因；④胎盘嵌顿：子宫收缩不协调形成子宫狭窄环，导致胎盘嵌顿于宫腔。3.软产道损伤：包括会阴、阴道、宫颈、子宫下段裂伤，甚至子宫破裂，常见诱因包括阴道手术助产（产钳、胎头吸引）、巨大儿分娩、急产、会阴侧切保护不当、宫颈瘢痕、软产道静脉曲张。4.凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血因子缺乏、纤维蛋白溶解功能异常均可导致PPH，常见病因包括妊娠期合并血液系统疾病（特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血）、产科并发症导致的弥散性血管内凝血（DIC）（胎盘早剥、羊水栓塞、严重宫内感染、死胎滞留＞4周）、肝功能异常导致凝血因子合成障碍。（二）产前高危因素分层评估所有产妇均需在妊娠早、中、晚孕期分别完成PPH高危因素评估，分为低危、中危、高危三级：1.低危：无PPH高危因素，可在基层医疗机构进行阴道分娩；2.中危：存在1项及以下高危因素：年龄≥35岁、BMI≥28kg/m²、单次妊娠、胎儿体重3500~4000g、前置胎盘（低置状态，胎盘边缘距离宫颈内口＜20mm）、轻度贫血（血红蛋白90~100g/L、血小板80~100×10⁹/L）、既往PPH病史，此类产妇需转诊至二级及以上医疗机构分娩；3.高危：存在2项及以上中危因素，或存在以下任一高危因素：完全性/部分性前置胎盘、胎盘植入高风险（前置胎盘合并≥1次剖宫产史）、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿（≥4000g）、重度贫血（Hb＜90g/L）、血小板减少（PLT＜80×10⁹/L）、凝血功能异常、既往子宫手术史（≥2次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术穿透宫腔）、妊娠期高血压疾病重度子痫前期、死胎、宫内感染，此类产妇需转诊至具备输血、急诊手术、介入治疗能力的三级医疗机构分娩。推荐对所有高危产妇，术前通过超声、MRI明确胎盘位置、植入深度，备血并制定个体化分娩方案。三、产后出血量测量准确测量出血量是早期诊断PPH的核心，推荐优先采用客观测量法，避免目测估计误差（目测法通常低估出血量30%~50%）。常用测量方法：1.称重法：分娩前称重接生敷料、垫巾，产后再次称重，差值除以血液比重（1.05g/ml）换算为失血量，为阴道分娩首选方法，计算公式：失血量（ml）=（产后敷料总重量-产前敷料干重）/1.05；2.容积法：剖宫产时采用负压吸引瓶收集血液，除去羊水体积后即为失血量，为剖宫产首选方法；阴道分娩可采用专用产后接血容器收集血液直接测量；3.面积法：仅作为补充评估，10cm×10cm纱布浸湿全层约折算出血量20ml，15cm×15cm纱布折算50ml；4.血红蛋白变化法：动态监测血红蛋白变化，血容量正常者，血红蛋白每下降10g/L，出血量约增加400~500ml，可用于产后回顾性评估，受补液稀释影响存在一定误差。当产妇出现心率增快、血压下降、尿量减少、皮肤湿冷等休克表现时，即使目测出血量未达到PPH诊断标准，也应按重度PPH启动急救流程。四、预防措施PPH预防分为三级预防，强调对所有产妇落实主动预防措施，降低PPH发生率。（一）一级预防：产前干预1.对孕前贫血产妇给予补铁治疗，纠正血红蛋白至110g/L以上；妊娠期产妇从妊娠16周开始常规预防性补充铁剂，Hb＜110g/L给予治疗量铁剂，Hb＜70g/L考虑输注红细胞；2.对有出血高危因素、血小板减少（PLT＜50×10⁹/L）、凝血功能异常的产妇，分娩前备同型红细胞、血浆、冷沉淀、血小板，高危产妇推荐提前备自体血；3.对合并瘢痕子宫、前置胎盘等高风险产妇，充分评估分娩方式，制定多学科协作诊疗方案（产科、麻醉科、输血科、介入科、泌尿外科、新生儿科）。（二）二级预防：产时干预产时预防是降低PPH发生率最关键的环节，核心措施为宫缩剂的规范应用：1.宫缩剂预防性应用：所有阴道分娩、剖宫产分娩产妇，无论是否存在高危因素，均推荐在胎儿前肩娩出后（阴道分娩）或胎儿娩出后（剖宫产）预防性应用宫缩剂：①缩宫素为一线预防用药：推荐缩宫素10~20U加入500ml晶体液静脉滴注，或10U宫体注射（剖宫产），阴道分娩也可给予缩宫素10U静脉推注（需缓慢推注，时间＞5分钟，避免低血压不良反应）；②对存在子宫收缩乏力高危因素的产妇，在缩宫素基础上，可加用前列腺素类药物，卡前列素氨丁三醇250μg肌肉注射或宫体注射，或卡前列甲酯栓1mg直肠给药，或米索前列醇600μg口服，对妊娠期高血压疾病、哮喘产妇禁用前列腺素类药物时，可选择麦角新碱0.2mg肌肉注射，高血压产妇禁用麦角新碱；③近年循证证据显示，卡贝缩宫素（长效缩宫素）对高危PPH产妇的预防效果优于普通缩宫素，推荐对宫缩乏力高风险产妇，胎儿娩出后给予卡贝缩宫素100μg静脉推注，作用可持续12小时，无需持续维持滴注。2.规范产程管理：产程中避免过度使用镇静剂、麻醉剂，第一产程鼓励产妇进食补液，避免脱水及电解质紊乱，对产程延长者及时评估头盆关系，必要时中转剖宫产，避免滞产；阴道分娩时规范保护会阴，适当放宽会阴侧切指征，避免不必要的会阴侧切，对会阴弹性差、胎儿偏大、阴道助产者酌情侧切；胎儿娩出后等待自然宫缩，推荐延迟脐带结扎（阴道分娩延迟1~3分钟，剖宫产延迟30~60秒），可增加新生儿铁储备，不增加PPH风险；胎盘未剥离前避免过早牵拉脐带、按压子宫，胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜完整性，检查软产道有无裂伤，发现裂伤立即缝合。3.剖宫产手术规范：推荐子宫下段横切口，合理选择切口位置，避免切口裂伤，胎儿娩出后立即缝合子宫肌层，止血彻底，对前置胎盘附着于子宫前壁瘢痕者，可采用“刘氏缝合”、“盆腔血管预置结扎”等技术减少术中出血。（三）三级预防：产后监测产后2小时是PPH高发时段，约80%的PPH发生在此阶段，推荐产后在产房观察2小时，每15~30分钟监测血压、心率、子宫底高度、阴道出血量，产妇回病房后每1小时观察一次，持续观察至产后24小时，对出血量增多者及时处理；对阴道分娩后会阴血肿产妇，即使出血量不多，也应密切监测血红蛋白变化，大血肿需切开止血。五、急救处理流程PPH一旦诊断，立即启动急救流程，遵循“快速反应、多学科协作、先止血后对因、维持循环稳定”的原则。（一）初始急救处理（PPH抢救黄金10分钟）1.立即呼救：通知上级产科医师、麻醉科、输血科、手术室，启动PPH急救团队，高危PPH提前启动多学科会诊；2.建立静脉通路：至少建立2条16G以上口径的外周静脉通路，推荐对中度以上PPH立即建立中心静脉通路，方便监测中心静脉压及快速补液；3.快速补液：遵循“先晶体后胶体、先快后慢”的原则，初始30分钟内快速输注晶体液1000~2000ml，晶体液选择平衡盐溶液，避免大量使用0.9%氯化钠溶液导致高氯性酸中毒；如果快速补液后血压仍不回升，加用胶体液（羟乙基淀粉130/0.4、白蛋白），24小时羟乙基淀粉用量不超过1500ml；4.氧疗：保持气道通畅，给予高流量吸氧（8~10L/min），维持血氧饱和度＞95%；5.监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度、尿量，留置导尿管，每小时记录尿量，尿量＞30ml/h提示组织灌注良好；动态监测血常规、凝血功能、血气分析、电解质，评估出血量及酸碱平衡状态。（二）病因处理针对四大病因，序贯采用止血措施，优先选择创伤小的方法，逐步升级。1.子宫收缩乏力性出血一线处理（药物+物理方法）：①药物：缩宫素10~20U加入500ml晶体液持续静脉滴注，24小时总用量不超过60U；效果不佳时给予卡前列素氨丁三醇250μg肌肉注射或宫体注射，间隔15~30分钟可重复给药，总用量不超过2mg；哮喘、青光眼、严重心血管疾病患者禁用，可换用米索前列醇600μg舌下含服，或麦角新碱0.2mg肌肉注射，高血压患者禁用麦角新碱；对长效缩宫素使用后仍宫缩不佳者，可联合前列腺素类药物。②物理方法：经腹壁按摩子宫，一手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀节律性按压子宫，挤出宫腔内积血，促进子宫收缩；也可采用腹部-阴道双手压迫子宫法，一手在腹部按压子宫后壁，另一手在阴道前穹窿按压子宫前壁，双手相对压迫，适用于按摩效果不佳者；宫腔填塞是一线物理止血方法，分为宫腔纱条填塞和宫腔球囊填塞：宫腔纱条填塞要求从宫底部开始依次填满宫腔，不留死腔，24~48小时取出，填塞后给予抗生素预防感染；宫腔球囊填塞操作简便，止血成功率可达80%~90%，推荐作为宫缩乏力性出血、前置胎盘出血的一线填塞方法，常用Bakri球囊，注入生理盐水300~500ml，不超过800ml，牵拉固定，术后12~24小时逐步放水取出。二线处理（手术/介入）：一线处理无效时，立即升级止血措施：①子宫压迫缝合：常用B-Lynch缝合、改良B-Lynch缝合、Hayman缝合、子宫下段横行缝合，适用于宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连导致的出血，剖宫产术中即时应用成功率可达85%以上；②盆腔血管结扎：包括子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎，子宫动脉结扎成功率约为80%，髂内动脉结扎要求手术者经验丰富，对后续妊娠无明显不良影响；③介入栓塞治疗：经皮双侧子宫动脉栓塞（UAE）适用于血流动力学稳定的产妇，止血成功率可达90%以上，尤其适用于胎盘植入、剖宫产术后晚期产后出血，可保留子宫，推荐对生命体征平稳、药物止血无效的PPH优先选择，对生命体征不稳定者可在抗休克同时行急诊栓塞；④子宫切除术：经上述所有止血方法无效，产妇出现失血性休克、DIC危及生命时，果断行全子宫切除术，避免延误抢救时机，对植入性胎盘穿透子宫浆膜层、累及膀胱者也推荐首选子宫切除术。2.胎盘因素出血①胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出，立即手取胎盘，操作轻柔，避免粗暴用力，植入性胎盘禁忌强行剥离；②胎盘粘连：徒手分离粘连胎盘，尽量完整取出，残留小部分胎盘无法取出者，可待产后行清宫术，或产后予药物保守治疗，同时使用宫缩剂预防出血；③胎盘植入：根据植入范围、深度、产妇生育需求制定方案：对植入面积小、出血量少、希望保留生育功能的产妇，可采用保守治疗：植入部分原位保留，术后给予甲氨蝶呤、子宫动脉栓塞，后续宫腔镜清宫，密切监测超声及血HCG变化；对植入范围大、穿透子宫浆膜层、出血凶猛的产妇，立即行子宫切除术；对阴道分娩后胎盘胎膜残留导致的出血，稳定后及时行清宫术，刮出物送病理，术后给予宫缩剂、抗生素；④胎盘嵌顿：给予静脉镇静或全身麻醉，待子宫狭窄环松弛后手取胎盘。3.软产道损伤出血①按层次彻底止血缝合裂伤，第一针超过裂伤顶端0.5~1cm，避免遗漏血肿，缝合后检查有无活动性出血，阴道裂伤缝合避免缝线穿透直肠黏膜，术后常规肛诊检查；②对宫颈裂伤＞1cm伴活动性出血者，及时缝合，裂伤延伸至子宫下段者，需开腹或经阴道修补；③对会阴、阴道血肿，小血肿可压迫观察，大血肿立即切开，清除血肿，结扎止血，放置引流条，术后给予抗生素预防感染；④对子宫破裂，立即开腹手术，根据破裂程度、感染情况行修补术或子宫切除术。4.凝血功能障碍出血①立即补充凝血因子：纤维蛋白原＜2g/L时，输注冷沉淀或纤维蛋白原，补充纤维蛋白原1g可提升血浆纤维蛋白原浓度约0.25g/L，目标纤维蛋白原≥2g/L；血小板＜50×10⁹/L时输注单采血小板；凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间延长＞1.5倍正常值时输注新鲜冰冻血浆，推荐按照红细胞:血浆=1:1~1:2比例输注，大量输血时维持凝血功能；②并发DIC时，在去除病因（如切除子宫）的基础上，纠正凝血功能障碍，抗凝治疗仅适用于DIC高凝期，目前不推荐常规使用肝素；③对合并原发血液系统疾病者，术后请血液科协同治疗。（三）输血治疗规范严格掌握输血指征，遵循成分输血原则：1.红细胞输注：Hb＞100g/L不需要输注，Hb＜70g/L必须输注，Hb70~100g/L根据产妇耐受情况、出血量、心肺功能决定是否输注，对活动性出血、血氧饱和度下降者放宽指征；2.大量输血：12小时内输注红细胞量超过产妇全身血容量（约成人5000ml，相当于10U红细胞），或3小时内输注红细胞量超过全身血容量的50%，称为大量输血，此时需按大量输血方案（MTP）启动流程，红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板按1:1:1比例输注，可有效纠正凝血功能障碍，降低死亡率；3.推荐对大出血产妇优先输注warmed血液，避免低体温，低体温会加重凝血功能障碍，增加出血风险。六、晚期产后出血处理晚期产后出血指分娩24小时后发生的子宫大量出血，多发生在产后1~2周，也可发生在产后数月，最常见病因是胎盘胎膜残留，其次是子宫复旧不良、剖宫产切口愈合不良、感染、胎盘植入。处理原则：1.少量至中等量阴道出血：给予广谱抗生素、宫缩剂促进子宫收缩，观察出血情况；对超声提示宫腔残留者，出血不多可先抗感染治