代谢综合征防治指南2024

代谢综合征防治指南2024一、定义与流行病学代谢综合征（metabolicsyndrome,MS）是一组以中心型肥胖、胰岛素抵抗为核心，集合高血压、高血糖、血脂异常等多种代谢异常聚集的临床症候群，核心危害是显著增加2型糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）及多种慢性疾病的发病风险，已成为我国重大公共卫生问题。根据2018-2019年中国慢性病及营养监测公开数据，我国18岁及以上成人MS粗患病率为18.4%，年龄标化患病率为15.7%，其中男性患病率（18.0%）显著高于女性（13.5%），患病率随年龄增长持续升高：18-29岁青年人群患病率已达10.5%，30-44岁为15.1%，45-59岁为20.4%，60岁及以上老年人群达23.9%。相较于全球平均水平，我国MS呈现患病率上升快、年轻化趋势明显、内脏型肥胖占比高的特点。流行病学研究证实，MS患者发生2型糖尿病的相对风险是健康人群的4.6-5.8倍，发生ASCVD的相对风险是2.1-2.9倍，全因死亡风险较健康人群升高1.5倍；此外MS还会显著增加非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、慢性肾脏病（CKD）、睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、骨关节炎及结直肠癌、乳腺癌等恶性肿瘤的发病风险，其中发生NASH的相对风险为健康人群的4.2倍，发生CKD的相对风险为1.6倍，给个人和社会带来沉重的疾病负担。二、诊断标准结合中国人群体脂分布特点（同等BMI下内脏脂肪含量高于欧美人群），本指南推荐采用中华医学会内分泌学分会2024年修订的中国人群MS诊断标准：核心条件为中心型肥胖，在此基础上合并任意2项代谢异常即可诊断，具体切点为：1.中心型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm（为中国成人中心型肥胖统一切点，适用于所有成年人群）；2.高甘油三酯血症：空腹甘油三酯（TG）≥1.70mmol/L，或已确诊高甘油三酯血症并接受调脂治疗；3.低高密度脂蛋白胆固醇血症：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）男性<1.04mmol/L，女性<1.30mmol/L，或已确诊低HDL-C血症并接受调脂治疗；4.高血压：收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥85mmHg，或已确诊高血压并接受降压治疗；5.高血糖：空腹血糖≥5.6mmol/L，或已确诊2型糖尿病并接受降糖治疗。儿童青少年MS诊断采用中国儿童青少年代谢综合征研究组制定的标准：腰围≥同年龄同性别第90百分位，合并以下4项中任意2项即可诊断：TG≥1.47mmol/L，HDL-C<1.03mmol/L，收缩压/舒张压≥同年龄同性别第90百分位，空腹血糖≥5.6mmol/L。三、发病机制与风险分层MS的发病是遗传因素与环境因素共同作用的结果，核心病理生理基础是胰岛素抵抗和内脏脂肪堆积：1.胰岛素抵抗：80%以上的MS患者存在不同程度的胰岛素抵抗，即靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素的敏感性下降，胰岛素促进葡萄糖摄取利用的效率降低，代偿性高胰岛素血症进而导致血压升高、血脂异常、血糖升高，诱发MS各个组分的发生；2.内脏脂肪堆积：中心型肥胖（内脏型肥胖）是MS的核心启动因素，内脏脂肪组织具有更强的代谢活性，可分泌大量游离脂肪酸、炎症因子和脂肪因子，其中游离脂肪酸过量沉积在肝脏、肌肉等器官加重胰岛素抵抗，瘦素抵抗、脂联素分泌减少进一步干扰糖脂代谢，肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）等炎症因子诱导血管内皮损伤，启动动脉粥样硬化进程；3.其他机制：近年研究证实，肠道菌群失调在MS发病中发挥重要作用，MS患者肠道菌群丰度降低，厚壁菌门/拟杆菌门比值升高，胆汁酸代谢紊乱，短链脂肪酸合成减少，可通过多种途径加重胰岛素抵抗和肥胖；此外遗传易感性可解释30%-40%的MS发病风险，多个基因位点已被证实与MS的易感性相关，携带易感基因的人群在不良生活方式的诱导下更易发病。MS诊断后需进行风险分层，指导后续防治策略的制定：1.极高危：已确诊ASCVD（包括急性心肌梗死、稳定性冠心病、脑梗死、脑出血、外周动脉疾病等）或2型糖尿病，该类人群10年ASCVD事件风险超过10%，需立即启动强化干预；2.高危：无ASCVD及糖尿病，但10年ASCVD发病风险≥10%，需积极干预；3.中危：10年ASCVD发病风险5%≤且<10%，给予生活方式干预联合必要的药物治疗；4.低危：10年ASCVD发病风险<5%，以生活方式干预为主。四、防治原则MS防治的核心目标是降低远期糖尿病、ASCVD及相关并发症的发生风险，改善长期预后，防治原则为：早筛查、早干预，生活方式干预为核心基础，根据风险分层进行个体化的药物干预，重度肥胖保守治疗无效者可考虑代谢手术，长期规范化随访管理。一级预防针对MS高危人群（肥胖、糖尿病家族史、心血管病家族史、不良生活方式人群），通过健康生活方式预防MS发生；二级预防针对已确诊MS的患者，通过干预代谢异常逆转MS，预防并发症发生；三级预防针对已出现并发症的患者，通过规范化治疗降低致残率和死亡率。五、生活方式干预生活方式干预是MS防治的基石，所有MS患者无论是否接受药物治疗，均需终身坚持生活方式干预，多项研究证实，生活方式干预可使MS患者糖尿病发生风险降低40%-50%，ASCVD事件风险降低20%-30%，获益优于单纯药物治疗。（一）体重管理体重管理目标：干预初始3-6个月体重降低5%-10%，该幅度的体重下降即可显著改善所有MS组分，研究显示体重减轻5%即可观察到胰岛素敏感性提升20%-30%，血压、血糖、血脂均得到显著改善；长期目标为维持BMI在18.5-23.9kg/m²，腰围降至诊断切点以下（男性<90cm，女性<85cm）。（二）饮食干预具体原则：1.总能量控制：对于超重肥胖的MS患者，每日总能量摄入较日常减少300-500kcal，每日总能量推荐：女性1200-1500kcal/日，男性1500-1800kcal/日，不推荐非医学监护下的极低能量饮食（<800kcal/日），避免肌肉流失和电解质紊乱；2.宏量营养素合理配比：碳水化合物占总能量的50%-65%，优先选择低升糖指数（GI<55）的全谷物、杂豆类、薯类，减少精制米面、糕点等高GI食物摄入，严格限制添加糖摄入，按照世界卫生组织2023年推荐，添加糖摄入不超过总能量的10%，进一步控制至<5%（约25g/日）可带来更多心血管代谢获益；脂肪占总能量的20%-30%，其中饱和脂肪酸占比<10%，反式脂肪酸<1%，优先选择橄榄油、坚果等富含不饱和脂肪酸的食物，减少动物脂肪、加工肉制品、油炸食品的摄入；蛋白质占总能量的15%-20%，其中优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、鱼虾、豆制品、瘦禽肉）占比不低于50%，充足的蛋白质可提升饱腹感，维持肌肉量，改善胰岛素敏感性；3.其他饮食要求：每日摄入膳食纤维25-30g，膳食纤维可改善肠道菌群，延缓糖脂吸收；每日食盐摄入<5g/日，避免腌制食品、加工食品中的隐形盐，过量钠摄入会升高血压，加重水钠潴留；酒精摄入严格限制，男性每日酒精摄入<25g，女性<15g，合并高血压高血糖的患者建议完全戒酒；彻底戒烟，避免吸入二手烟，吸烟可加重内皮损伤，升高胰岛素抵抗，显著增加ASCVD风险。（三）运动干预MS患者推荐采用“有氧运动+抗阻运动”结合的运动方案，具体要求：1.有氧运动：每周累计完成不少于150分钟中等强度有氧运动，中等强度运动判定标准为：运动时心率达到（170-年龄）次/分，运动中可正常说话但无法连续唱歌，常见运动包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、打羽毛球等，每次运动持续时间不少于10分钟，每周分5次完成；也可每周累计完成75分钟高强度有氧运动，获益等同于150分钟中等强度运动；2.抗阻运动：每周完成2-3次抗阻运动，覆盖上肢、下肢、核心等全身主要肌肉群，每次运动20-30分钟，可选择哑铃、弹力带或器械训练，抗阻运动可增加肌肉量，提升基础代谢率，显著改善胰岛素抵抗，是MS运动干预不可或缺的部分；3.日常活动管理：减少静坐少动的行为，每静坐1小时起身活动2-5分钟，日常多进行步行、爬楼梯等非结构化运动，每日主动步数维持在6000-10000步，避免长期久坐。六、药物干预对于生活方式干预3个月仍未达标的MS患者，需根据风险分层和代谢异常组分，启动个体化药物干预，干预目标为所有代谢指标长期达标，降低远期并发症风险。（一）肥胖的药物治疗药物减重的适用人群为：生活方式干预3-6个月体重下降不足5%，且BMI≥27kg/m²合并至少1种代谢异常（符合MS诊断），或BMI≥30kg/m²的患者。目前我国获批用于长期减重治疗的药物包括：1.奥利司他：口服胃肠道脂肪酶抑制剂，通过减少肠道脂肪吸收发挥减重作用，平均减重3-5kg，适合饮食中脂肪占比较高的患者，不良反应主要为胃肠道反应，包括排气增多、脂肪泻，长期使用需补充脂溶性维生素；2.利拉鲁肽（3.0mg/日）：长效胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，皮下注射给药，通过抑制食欲、延缓胃排空发挥减重作用，平均减重5-8kg，同时兼具降糖、心血管保护作用，适合合并高血糖、心血管高危的肥胖患者，不良反应主要为一过性恶心、呕吐，多数患者1-2个月即可耐受；3.司美格鲁肽（2.4mg/周）：超长效GLP-1受体激动剂，每周皮下注射1次，2023年我国获批减重适应症，平均减重8-15kg，减重效果优于利拉鲁肽，不良反应发生率更低，适合合并多种代谢异常的MS肥胖患者。所有减重药物均需在医生指导下使用，不推荐健康人群（BMI<27kg/m²无代谢异常）使用减重药物，避免不必要的不良反应。（二）血脂异常的药物干预MS患者血脂异常的特点为高TG、低HDL-C、小而密低密度脂蛋白升高，需按照2023版《中国血脂管理指南》进行分层管理：1.降脂目标：极高危患者LDL-C<1.4mmol/L，高危患者LDL-C<1.8mmol/L，中低危患者LDL-C<2.6mmol/L；2.治疗方案：首选他汀类药物，他汀可显著降低LDL-C，降低ASCVD事件风险；他汀治疗后LDL-C不达标者，联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂；对于TG≥5.2mmol/L的患者，首选贝特类药物或高纯度二十碳五烯酸（EPA），快速降低TG，预防急性胰腺炎；对于他汀治疗后LDL-C达标，TG仍持续在2.3-5.1mmol/L的高危/极高危MS患者，加用贝特类或高纯度EPA，可进一步降低20%-25%的心血管事件风险；低HDL-C患者首选生活方式干预，不推荐常规使用升高HDL-C的药物。（三）高血压的药物干预MS患者高血压的诊断切点为130/80mmHg，降压目标：所有年龄<65岁的患者均降至<130/80mmHg，65岁及以上身体耐受的患者也推荐降至<130/80mmHg，身体基础差、预期寿命短的老年人可放宽至<140/90mmHg。用药首选ACEI或ARB类降压药物，该类药物可改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白，对糖脂代谢无不良影响，相较于其他降压药物可降低糖尿病发生风险，是MS合并高血压的首选用药；单药治疗不达标者，联合二氢吡啶类钙离子拮抗剂（如氨氯地平）或小剂量噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺），避免大剂量利尿剂和非选择性β受体阻滞剂，该两类药物会对糖脂代谢产生不良影响。（四）高血糖的药物干预对于MS合并糖尿病前期（空腹血糖受损/糖耐量异常）的患者，生活方式干预为核心，干预3个月血糖仍未恢复正常，且存在肥胖、ASCVD高危因素者，可给予二甲双胍或GLP-1RA干预，可延缓40%以上的糖尿病前期进展为糖尿病；对于已经确诊2型糖尿病的MS患者，降糖治疗优先推荐GLP-1RA或SGLT2i类药物，该两类药物兼具减重、改善胰岛素抵抗、心血管和肾脏保护作用，无论血糖是否达标，只要无禁忌症都推荐使用，可显著降低MS患者的远期ASCVD和终末期肾病发生风险。（五）合并症的药物干预合并NASH的MS患者，减重7%-10%可逆转大部分NASH，改善肝纤维化，合并炎症的NASH患者可选用吡格列酮或GLP-1RA治疗，已经出现肝纤维化的患者可选用奥贝胆酸；合并OSAHS的MS患者，减重是核心干预，中重度患者给予持续气道正压通气（CPAP）治疗，可改善夜间缺氧，进而降低血压、改善胰岛素抵抗。七、代谢手术干预对于重度肥胖的MS患者，经生活方式干预和规范药物治疗仍无法达标，可考虑代谢（减重）手术治疗，适应症按照《中国肥胖症和2型糖尿病外科治疗指南（2019）》：BMI≥32.5kg/m²的MS患者，可积极推荐手术；BMI27.5-32.4kg/m²，符合MS诊断，合并至少两项代谢异常，经保守治疗血糖血压仍无法达标，可考虑手术；BMI<27.5kg/m²不推荐常规手术。目前常用的手术方式为腹腔镜胃袖状切除术和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术，大量研究证实，代谢手术后1年MS完全缓解率可达60%-80%，2型糖尿病完全缓解率可达70%以上，术后10年ASCVD风险降低30%以上，显著改善患者长期预后，手术安全性高，围手术期死亡率低于0.5%，符合适应症的患者可获益显著。八、长期随访管理MS是慢性进展性疾病，需要长期规范化管理：1.初始干预阶段：刚刚启动生活方式干预或调整药物治疗方案的患者，每1-3个月随访1次，测量体重、腰围、血压，检测空腹血糖、餐后血糖、血脂、肝肾功能，评估干预依从性和疗效，调整治疗方案；2.达标稳定阶段：所有代谢指标长期达标，生活方式稳定的患者，每6-12个月随访1次，维持现有干预方案；3.并发症筛查：所有MS患者每年至少完成1次心电图、尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查、腹部超声检查，筛查ASCVD、慢性肾脏病、视网膜病变、脂肪肝，高危人群每1-2年完成1次颈动脉超声检查，评估动脉粥样硬化进展情况，及时调整干预强度。九、特殊人群防治（一）青少年MS：我国7-17岁儿童青少年MS粗患病率为3.4%，肥胖青少年中MS患病率高达28.7%，青少年MS核心防治措施为生活方式干预，需要家庭共同参与，调整家庭饮食结构，增加户外活动，逐步将体重降至正常范围，仅当存在严重的持续血脂异常、高血压、高血糖时，才在儿科内分泌专科医生指导下使用药物，减重手术仅用于重度肥胖合并严重并发症的青少年，严格掌握适应症，避免过度治疗。（二）老年MS（≥65岁）：老年MS的防治需遵循个体化原则，综合评估预期寿命、基础疾病、治疗耐受性，不追求严格的BMI达标，初始3-6个月减重5%即可，避免快速减重导致肌肉流失和骨量减少，降压目标可根据耐受性调整为<140/90mmHg，避免过度降压导致体位性低血压和脑灌注不足，降糖目标避免严格，糖化血红蛋白控制在7.0%-7.5%即可，避免低血糖发生，低血糖对老年人的危害远大于高血糖。（三）妊娠合并MS：MS