成人体外心肺复苏ECMO救治专家共识指南

成人体外心肺复苏ECMO救治专家共识指南一、定义与适应证成人体外心肺复苏（extracorporealcardiopulmonaryresuscitation,ECPR）是指对常规心肺复苏（conventionalcardiopulmonaryresuscitation,CCPR）无法恢复自主循环（restorationofspontaneouscirculation,ROSC）的心脏骤停（cardiacarrest,CA）患者，快速植入体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）替代心脏泵功能与肺气体交换功能，维持全身器官灌注与氧供的急救技术，目前可分为静脉-动脉型ECPR（VA-ECPR，临床最常用）与静脉-静脉-动脉型ECPR（VVA-ECPR，合并基础严重低氧血症时使用）两类。根据2023年国际复苏联络委员会（ILCOR）荟萃分析数据，ECPR可使院内心脏骤停（IHCA）患者30天存活率提升至28%~43%，院外心脏骤停（OHCA）患者提升至16%~28%，显著高于CCPR无效患者的7%~10%的30天存活率，其预后获益已得到多中心队列研究证实。本共识明确ECPR绝对适应证与相对适应证如下：1.绝对适应证（1）年龄18~75岁，CA发生后CCPR持续10~30分钟未获得ROSC；（2）可快速获得ECMO团队支持，预计从CA发生到ECMO建立完成的时间≤60分钟；（3）CA病因可逆：包括急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克、病毒性心肌炎、围手术期心肌抑制、肺栓塞、电解质紊乱（重度高钾/低钾血症）、药物中毒、低温相关CA、暴发性心肌炎、急性呼吸窘迫综合征诱发的CA等；（4）初始心律为可除颤心律（室颤/无脉室速）；若为不可除颤心律但满足病因可逆、启动时间要求，也可列为绝对适应证。2.相对适应证（1）年龄76~80岁，无严重基础慢性疾病，功能状态评分（ECOG）≤1分；（2）OHCA患者，现场目击者立即启动CCPR，CCPR持续时间≤60分钟；（3）难治性心源性休克患者，收缩压持续<80mmHg超过30分钟，血乳酸>4mmol/L，预计即将发生CA，可提前启动ECPR预案。3.绝对禁忌证（1）不可逆脑损伤（格拉斯哥昏迷评分<3分，瞳孔散大固定对光反射消失超过30分钟）；（2）终末期恶性肿瘤，预期生存期<6个月；（3）严重无法逆转的多器官功能衰竭；（4）持续严重低血压>24小时合并不可逆多器官损伤；（5）无法控制的活动性出血；（6）严重中枢神经系统损伤遗留永久残疾，预期生活质量无法自理。4.相对禁忌证（1）年龄>80岁，合并多系统基础疾病；（2）严重慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）基础病史；（3）ECMO启动前CCPR持续时间>60分钟；（4）严重凝血功能障碍，INR>3.0，血小板计数<50×10^9/L。二、ECPR团队与启动流程ECPR的核心优势在于快速启动与规范操作，流程优化可使ECPR建立时间从平均75分钟缩短至40分钟以内，直接提升预后。建议所有具备ECMO开展资质的三级医院固定配置ECPR快速反应团队，核心成员包括：急诊/心内科/心脏外科主治医师1名（负责血管穿刺置管）、体外循环技师1名（负责ECMO设备预充与运行调试）、ICU护士2名（负责循环呼吸管理、通路建立与耗材准备）、超声医师1名（负责血管评估与置管引导），团队成员需每季度开展1次ECPR模拟演练，确保启动响应时间≤15分钟（接到启动指令后团队到位时间）。标准化启动流程如下：1.启动评估：CCPR进行10分钟仍未获得ROSC，由现场抢救的最高级别医师立即启动ECPR评估，确认符合适应证无绝对禁忌证后，立刻呼叫ECPR快速反应团队；若为OHCA患者，急救中心转运途中即可提前告知目标医院启动ECPR预案，提前完成设备预充与团队到位。2.术前准备：团队到位后10分钟内完成：①超声评估双侧股动静脉内径，排除血管畸形/重度钙化，确定置管侧；②完成ECMO设备预充，目前临床推荐采用胶体预充方案（羟乙基淀粉130/0.4500ml+白蛋白20g+肝素5000IU+氨甲环酸1g），无需常规添加红细胞，避免浪费与感染风险，仅当患者基础Hb<70g/L时提前添加悬浮红细胞2U；③建立大口径静脉通路，抽取动脉血气分析，明确电解质、酸碱平衡、乳酸水平，备血至少4U红细胞、200ml新鲜冰冻血浆；④局部麻醉准备，若患者已气管插管可予适当镇静肌松。3.置管操作：推荐首选超声引导下经皮穿刺股动静脉置管，该方法操作时间平均20~25分钟，显著快于外科切开置管的40~50分钟，仅当经皮穿刺失败、股动脉严重钙化狭窄时选择切开置管。置管尺寸选择：股静脉引流管优先选择21~25Fr，根据患者体重调整：体重<60kg用21Fr，60~80kg用23Fr，>80kg用25Fr；股动脉灌注管优先选择15~17Fr，体重<60kg用15Fr，≥60kg用17Fr。对于身高>180cm或股动脉内径偏小的患者，推荐常规放置远端灌注管（8Fr），预防下肢缺血并发症。4.启动运行：置管完成后立刻连接ECMO管路，开放转速从2000rpm逐渐提升至目标转速，根据流量调整，确认管路无血栓、无空气栓塞后，开始维持全身灌注。三、ECPR术中管理（一）血流动力学管理ECPR启动初期目标为：维持ECMO流量2.0~2.8L/(min·m²)，平均动脉压（MAP）60~70mmHg，混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥65%，血乳酸每2小时下降≥0.5mmol/L。1.容量管理：ECPR启动后首先通过超声评估下腔静脉变异度，确认容量状态，若容量不足可快速输注晶体液或白蛋白，维持中心静脉压（CVP）在8~12mmHg；避免容量过负荷，CVP>15mmHg时需适当利尿或超滤，防止加重肺水肿与心脏前负荷过高。2.血管活性药物使用：不推荐大剂量使用血管收缩药物，若MAP不达标可予小剂量去甲肾上腺素（0.05~0.1μg/(kg·min)）维持；若患者存在部分自主心律，可适当降低ECMO流量，避免流量过高抑制自身心肌收缩，可予小剂量正性肌力药物（米力农0.25~0.5μg/(kg·min)）改善心肌顺应性。3.动脉血气管理：每1~2小时复查动脉血气，维持pH在7.35~7.45，PaCO₂在35~45mmHg，PaO₂在80~120mmHg，避免高氧血症（PaO₂>150mmHg）损伤脑组织与心肌细胞。4.合并肺损伤/心内分流的处理：若患者术前合并严重低氧血症，ECMO氧合无法维持目标氧分压，或存在主动脉瓣关闭不全、左心室内血栓风险，应及时转换为VVA-ECMO模式，保证体循环灌注氧合同时降低左心负荷。（二）抗凝管理合理抗凝是降低血栓栓塞与出血并发症的核心，本共识推荐方案如下：1.初始抗凝：置管前给予普通肝素负荷量50~100U/kg，若患者存在活动性出血风险，可减量至30~50U/kg；2.维持抗凝：活化凝血时间（ACT）维持在180~220s，活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常对照的1.5~2.5倍；对于合并出血或低血小板（血小板<50×10^9/L）的患者，可将ACT调整至160~180s；3.替代抗凝：若患者出现肝素诱导的血小板减少症（HIT），立刻停用普通肝素，改用阿加曲班，维持APTT在正常对照的1.5~2倍；也可选择比伐芦定，维持ACT在180~200s；4.监测频率：ECPR启动后前24小时每2~4小时监测ACT，稳定后改为每4~6小时监测，每日监测血小板计数、D-二聚体，早期发现血栓或HIT。（三）器官保护管理1.脑保护：维持MAP≥60mmHg，血糖在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖与低血糖；对于ROSC后仍昏迷的患者，尽早启动目标温度管理（TTM），维持核心温度32~36℃，持续24小时，研究证实TTM可使ECPR患者良好神经预后率提升15%~20%；每6小时评估一次格拉斯哥评分，24小时后可完善头颅CT检查，排除大面积脑梗死、脑出血。2.心肌保护：对于AMI合并CA患者，ECPR启动后尽早启动冠脉造影，建议2小时内完成，明确冠脉病变后行PCI，ECMO可维持术中循环稳定，避免再次CA；维持左心房压<15mmHg，若左心膨胀明显，可予主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，或行房间隔穿刺开窗引流降低左心负荷。3.肾功能保护：维持足够肾灌注，若患者尿量<0.5ml/(kg·h)超过6小时，或出现严重高钾血症、代谢性酸中毒，尽早联合连续性肾脏替代治疗（CRRT），可直接接入ECMO管路进行超滤，避免额外血管通路建立。四、ECPR常见并发症防治根据2022年中国ECMO登记注册研究数据，ECPR最常见并发症依次为：出血（32.7%）、下肢缺血（18.3%）、血栓栓塞（12.5%）、感染（16.2%）、多器官功能障碍（10.8%），具体防治方案如下：1.出血并发症：最常见为置管部位出血，其次为消化道出血、颅内出血。防治方案：①置管时避免反复穿刺，置管后予以加压包扎，超声确认有无血肿；②严格控制抗凝目标，对于出血高风险患者适当降低抗凝强度；③若出现活动性出血，血红蛋白下降>20g/L，可输注红细胞、凝血酶原复合物、血小板，必要时暂停抗凝1~2小时；④合并颅内出血预后差，若出血量大于30ml、脑疝形成，建议终止ECMO。2.下肢缺血并发症：多因股动脉灌注管压迫动脉内膜，导致远端灌注不足，发生率约15%~25%，若未及时处理可导致截肢，截肢率约2%~5%。防治方案：①置管后常规监测足背动脉搏动、下肢皮温、血氧饱和度，每4小时测量腿围；②对于股动脉内径<7mm、置管尺寸≥17Fr的患者，常规放置远端灌注管，维持远端流量>100ml/min；③一旦明确下肢缺血，若未放置远端灌注管立即床旁放置，若远端灌注后仍无法缓解，可改行腋动脉灌注，必要时外科手术切开取栓，严重坏疽需截肢。3.血栓栓塞并发症：包括管路血栓、体循环栓塞、肺栓塞。防治方案：①每日检查ECMO管路，观察跨膜压变化，若跨膜压进行性升高>20mmHg，提示膜肺血栓，及时更换膜肺；②维持规范抗凝，对于高血栓风险患者（D-二聚体进行性升高、纤维蛋白原下降），可适当调整抗凝强度；③若发生脑栓塞，评估神经功能预后，若不可逆脑损伤建议终止ECMO。4.感染并发症：ECPR患者院内感染发生率约15%~25%，以导管相关血流感染、肺部感染为主。防治方案：①置管时严格无菌操作，置管部位每日消毒换药；②不推荐预防性使用抗生素，若患者出现发热、白细胞升高、C反应蛋白升高，及时留取血培养、痰培养，根据药敏结果选择敏感抗生素；③尽早拔除ECMO管路，缩短置管时间可显著降低感染风险。五、ECPR后续病因处理ECPR仅为生命支持手段，根本治疗需去除CA病因，本共识推荐针对不同病因的处理方案：1.急性冠脉综合征合并CA：ECPR启动后，在循环稳定的前提下，推荐2小时内完成冠脉造影，明确冠脉闭塞后直接行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），对于多支病变可仅处理罪犯血管，择期再处理其他病变；若为左主干病变或PCI失败，可急诊行冠状动脉旁路移植术（CABG）。2023年一项纳入1246例ECPR联合PCI患者的荟萃分析显示，该方案可使30天存活率达到41.2%，5年良好神经预后率达到32.7%，显著优于延期PCI方案。2.急性肺栓塞合并CA：ECPR可快速纠正右心衰竭与低氧血症，为后续病因处理争取时间，一旦确诊，ECPR启动后可予以溶栓治疗（尿激酶150万IU30分钟内静脉输注，或阿替普酶50mg2小时内输注）；若溶栓禁忌或溶栓失败，立刻行肺动脉取栓术，存活率可达到35%~45%，远高于单纯CCPR的10%以下。3.暴发性心肌炎合并CA：暴发性心肌炎多为可逆性心肌损伤，ECPR辅助支持1~2周后多数患者心功能可恢复，30天存活率可达到50%~60%。推荐ECPR维持灌注同时予糖皮质激素、丙种球蛋白抗炎治疗，若出现恶性心律失常予以临时起搏，待心肌功能恢复后尽早脱机。4.药物中毒/电解质紊乱合并CA：药物中毒如三环类抗抑郁药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂中毒，以及严重高钾血症等电解质紊乱，病因去除后心功能可完全恢复，ECPR可维持循环为解毒、CRRT清除毒素争取时间，预后良好，存活率可达60%以上，应积极启动ECPR。5.围手术期CA：围手术期出血、心肌抑制、肺栓塞导致的CA，若符合适应证，及时启动ECPR，纠正病因后心功能多可恢复，预后较好。六、ECPR脱机评估与流程当CA病因去除，心功能恢复至可满足全身灌注需求，即可启动脱机评估，脱机前需满足以下标准：①原发病因得到控制；②心功能恢复：左心室射血分数（LVEF）≥30%，心脏指数（CI）≥2.0L/(min·m²)；③MAP≥65mmHg，停用或仅小剂量使用血管活性药物（去甲肾上腺素≤0.1μg/(kg·min)）；④血乳酸<2mmol/L，内环境稳定。脱机流程：逐渐降低ECMO转速，每次降低500rpm，当转速降至1500~1800rpm，流量降至1~1.5L/min时，观察1~2小时，若循环稳定，满足上述脱机标准，可停止ECMO，夹闭管路，评估患者生命体征稳定30分钟后拔除置管；经皮穿刺置管拔除后局部压迫30分钟，加压包扎12~24小时，切开置管需外科缝合血管。脱机后24~48小时需密切监测生命体征与心功能，若再次出现心功能恶化，可再次启动ECMO辅助。七、预后评估与终止指征（一）预后评估ECPR患者预后主要与以下因素相关：①CA到ECMO启动时间：时间越短预后越好，>60分钟患者30天存活率下降至12%以下；②初始心律：可除颤心律预后优于不可除颤心律；③CA病因：中毒、暴发性心肌炎、急性PCI可处理的AMI预后最好，终末期疾病预后最差；④年龄：年