成人术后疼痛管理临床实践指南（2025版）

成人术后疼痛管理临床实践指南（2025版）一、指南制定背景与适用范围本指南由中华医学会麻醉学分会、中华医学会外科学分会、中国医师协会疼痛科医师分会联合制定，基于2020-2024年国内外术后疼痛管理领域的1200余项随机对照试验（RCT）、队列研究及Meta分析证据，结合我国临床实际修订而成，旨在规范成人术后急性疼痛管理流程，降低术后中重度疼痛发生率，减少镇痛相关不良反应，促进患者术后快速康复。本指南适用于18岁及以上接受择期/急诊手术的成年患者，涵盖普外科、骨科、胸外科、泌尿外科、妇产科、神经外科等常见手术类型，不适用于慢性疼痛急性发作、终末期癌症疼痛、重症监护室长期镇静镇痛患者的管理。本指南推荐意见的证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）两级。二、术后疼痛评估规范2.1评估原则术后疼痛评估需遵循“常规、动态、量化、个体化”四项核心原则，所有手术患者入院时即建立疼痛评估档案，术后72小时内常规开展规律评估，特殊患者（如老年、认知障碍、阿片类药物耐受患者）需适当延长评估周期、增加评估频次，评估结果需同步记录于电子病历，作为镇痛方案调整的核心依据（推荐强度1，证据等级A）。2.2评估工具选择数字评分量表（NRS）：适用于意识清醒、表达能力正常的成人，0分为无痛，10分为可想象的最剧烈疼痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛，为临床首选评估工具（推荐强度1，证据等级A）。面部表情疼痛量表（FPS-R）：适用于老年、认知功能轻度减退、语言表达障碍患者，由6张从微笑到痛苦哭泣的面部表情示意图组成，患者可直接指认对应疼痛程度，评估一致性较NRS提升12%-18%（推荐强度1，证据等级B）。行为疼痛评估量表（BPS）：适用于气管插管、意识障碍无法自主表达的患者，通过面部表情、上肢动作、呼吸机依从性三个维度评分，总分3-12分，≥5分提示存在中重度疼痛，评估敏感度达89%，特异度达78%（推荐强度1，证据等级B）。功能活动疼痛评分：所有患者需常规评估咳嗽、翻身、下床活动等功能状态下的疼痛程度，功能活动时NRS评分≤3分视为镇痛达标，静息状态疼痛评分≤2分为辅助达标标准（推荐强度1，证据等级A）。2.3评估频次要求术后2小时内：每30分钟评估1次，直至患者生命体征平稳、疼痛评分控制在轻度范围。术后2-24小时：每2小时评估1次，若患者接受患者自控镇痛（PCA）给药，需同步记录按压次数、实际给药剂量。术后24-72小时：每4小时评估1次，同时记录镇痛相关不良反应发生情况。出院前评估：常规评估静息及活动时疼痛程度，开具出院带药时明确告知居家镇痛用药方案及注意事项（推荐强度1，证据等级A）。三、术后疼痛多模式镇痛核心策略多模式镇痛指联合作用机制不同的镇痛药物、镇痛技术，在保证镇痛效果的前提下，降低单一药物剂量，减少不良反应发生，是目前术后疼痛管理的核心方案（推荐强度1，证据等级A）。3.1基础镇痛方案（非阿片类药物为核心）所有无禁忌证的患者，围手术期均需常规使用非阿片类镇痛药物作为基础镇痛，覆盖术前、术中、术后全程。对乙酰氨基酚：围手术期全程使用，术前30分钟口服或静脉输注1000mg，术后每6小时给药1次，每日总剂量不超过4000mg，肝功能不全、酒精依赖患者每日剂量不超过2000mg。该药物无胃肠道刺激、无血小板抑制作用，单独使用可降低术后阿片类药物用量30%-40%，与非甾体抗炎药（NSAIDs）联用可进一步提升镇痛效果25%以上（推荐强度1，证据等级A）。非选择性NSAIDs：适用于无消化道溃疡、肾功能不全、凝血功能异常病史的患者，常用药物包括氟比洛芬酯（50mg静脉输注，每12小时1次）、酮咯酸（30mg静脉输注，每6小时1次，连续使用不超过5天），可降低术后阿片类药物用量40%-50%，同时抑制术后炎症反应，减少外周痛觉敏化发生。术前预防性使用较术后补救使用，可使术后24小时疼痛评分降低1.2-1.8分（推荐强度1，证据等级A）。选择性COX-2抑制剂：适用于存在消化道溃疡高危因素、老年、骨科大手术患者，常用药物包括帕瑞昔布（40mg静脉输注，每12小时1次）、塞来昔布（200mg口服，每12小时1次），胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低60%-70%，对血小板功能无明显影响，术前30分钟使用可有效抑制手术创伤导致的痛觉敏化（推荐强度1，证据等级A）。加巴喷丁/普瑞巴林：适用于神经外科、胸外科、脊柱手术等术后神经病理性疼痛高危患者，术前1-2小时口服加巴喷丁300-600mg或普瑞巴林75-150mg，术后继续使用3-5天，可降低术后慢性疼痛发生率30%-40%，同时减少阿片类药物用量。需注意不良反应为嗜睡、头晕，老年患者需适当减量（推荐强度2，证据等级B）。3.2区域阻滞镇痛技术区域阻滞镇痛是多模式镇痛的重要组成部分，可实现手术部位精准镇痛，全身不良反应少，优先推荐用于中大型手术患者。腹横肌平面阻滞（TAPB）：适用于普外科开腹/腹腔镜手术、剖宫产手术，术前或术毕在超声引导下双侧注射0.25%罗哌卡因20-30ml/侧，镇痛作用可持续12-24小时，可降低术后24小时阿片类药物用量40%-50%，减少恶心呕吐发生率（推荐强度1，证据等级A）。椎旁神经阻滞（PVB）：适用于胸外科开胸/胸腔镜手术、乳腺手术、上腹部手术，超声引导下于手术对应节段椎旁间隙注射0.25%罗哌卡因15-20ml，或留置导管持续输注0.2%罗哌卡因5-8ml/h，镇痛效果优于硬膜外镇痛，且无尿潴留、低血压等不良反应，患者术后下床活动时间可提前12-24小时（推荐强度1，证据等级A）。髂筋膜间隙阻滞（FICB）、收肌管阻滞（ACB）：适用于髋关节、膝关节置换手术，术前实施阻滞，注射0.25%罗哌卡因30-40ml，或留置导管持续输注，可有效缓解术后静息及活动时疼痛，降低术后深静脉血栓发生率，患者术后康复锻炼依从性提升35%以上（推荐强度1，证据等级A）。切口局部浸润镇痛：适用于各类中小手术，术毕时使用0.25%罗哌卡因联合1:200000肾上腺素逐层浸润手术切口，镇痛作用可持续8-12小时，成本低廉，操作简便，无神经阻滞相关并发症（推荐强度1，证据等级A）。3.3阿片类药物补救镇痛方案阿片类药物仅作为基础镇痛、区域阻滞镇痛效果不佳时的补救用药，不推荐作为术后镇痛的单一方案。患者自控镇痛（PCA）：为中大型手术术后补救镇痛的首选给药方式，静脉PCA（PCIA）常用配方为舒芬太尼100-150μg+托烷司琼10mg，用生理盐水稀释至100ml，背景剂量0.5-1ml/h，单次按压剂量1-2ml，锁定时间5-10分钟，每4小时最大剂量不超过20ml。PCIA镇痛满意度达92%以上，较传统间断肌内注射阿片类药物，不良反应发生率降低40%（推荐强度1，证据等级A）。间断给药方案：未使用PCA的患者，出现中度疼痛（NRS4-6分）时，给予曲马多50-100mg肌内注射或口服，每6小时1次；出现重度疼痛（NRS≥7分）时，给予吗啡5-10mg或羟考酮5mg静脉注射，给药后30分钟复评疼痛，若评分仍≥4分，可重复给药半量（推荐强度1，证据等级B）。阿片类药物耐受患者：术前长期使用阿片类药物的患者，术后镇痛基础剂量为术前日常等效剂量的1.2-1.5倍，优先选择区域阻滞镇痛联合非阿片类药物，补救镇痛时需适当增加单次给药剂量，避免出现戒断反应（推荐强度1，证据等级B）。四、不同类型手术的镇痛方案推荐4.1普外科手术腹腔镜胆囊/阑尾切除术（中小手术）：术前30分钟口服对乙酰氨基酚1000mg+塞来昔布200mg，术毕切口局部浸润0.25%罗哌卡因10-20ml，术后常规每6小时口服对乙酰氨基酚1000mg，每12小时口服塞来昔布200mg，疼痛评分≥4分时给予曲马多50mg口服，90%以上患者无需使用阿片类药物（推荐强度1，证据等级A）。开腹胃肠手术（大手术）：术前预防性使用对乙酰氨基酚1000mg静脉输注+帕瑞昔布40mg静脉输注，术毕超声引导下双侧TAPB阻滞，术后留置硬膜外镇痛导管（0.125%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼，输注速率4-6ml/h）或PCIA，同时常规使用对乙酰氨基酚+帕瑞昔布作为基础镇痛，术后3天可过渡为口服塞来昔布联合对乙酰氨基酚，总镇痛疗程5-7天（推荐强度1，证据等级A）。肝脏/胰腺手术（大手术）：优先选择椎旁神经阻滞联合PCIA，避免使用硬膜外镇痛（降低硬膜外血肿风险），围手术期NSAIDs需根据肝功能调整剂量，严重肝功能不全患者避免使用NSAIDs，以对乙酰氨基酚（每日剂量≤2000mg）联合区域阻滞为主，必要时使用阿片类药物补救（推荐强度1，证据等级B）。4.2骨科手术四肢骨折内固定术（中小手术）：术前实施上肢臂丛阻滞或下肢神经阻滞（坐骨神经+股神经阻滞），联合术前对乙酰氨基酚+塞来昔布口服，术后基础镇痛使用NSAIDs+对乙酰氨基酚，活动时疼痛可给予曲马多补救，术后镇痛疗程3-5天（推荐强度1，证据等级A）。髋/膝关节置换术（大手术）：术前实施髂筋膜间隙阻滞或收肌管阻滞，围手术期常规使用选择性COX-2抑制剂+对乙酰氨基酚，术后留置神经阻滞导管持续输注0.2%罗哌卡因5ml/h，联合PCIA补救镇痛，术后镇痛疗程至少7天，出院后继续口服塞来昔布200mgbid2-3周，可有效降低术后慢性疼痛发生率（推荐强度1，证据等级A）。脊柱手术（大手术）：术前口服普瑞巴林150mg+对乙酰氨基酚1000mg，术毕切口局部浸润镇痛，术后基础镇痛使用帕瑞昔布+对乙酰氨基酚，联合PCIA补救镇痛，避免使用硬膜外镇痛，术后3天可加用普瑞巴林75mgbid预防神经病理性疼痛（推荐强度1，证据等级B）。4.3胸外科手术胸腔镜手术（中小手术）：术前实施手术节段椎旁神经阻滞，联合对乙酰氨基酚+帕瑞昔布术前给药，术后基础镇痛使用NSAIDs+对乙酰氨基酚，疼痛控制不佳时使用PCIA补救，术后镇痛疗程3-5天（推荐强度1，证据等级A）。开胸手术（大手术）：术前留置椎旁神经阻滞导管，持续输注0.2%罗哌卡因5-8ml/h，围手术期常规使用对乙酰氨基酚+选择性COX-2抑制剂，联合PCIA补救镇痛，术后常规使用普瑞巴林75mgbid，持续4周，可降低开胸术后慢性疼痛发生率40%以上（推荐强度1，证据等级A）。4.4妇产科手术腹腔镜妇科手术（中小手术）：术前口服对乙酰氨基酚1000mg+塞来昔布200mg，术毕双侧TAPB阻滞或切口局部浸润，术后基础镇痛使用对乙酰氨基酚+NSAIDs，中度疼痛给予曲马多补救，95%以上患者无需使用阿片类药物（推荐强度1，证据等级A）。开腹妇科手术/剖宫产手术（大手术）：剖宫产优先选择椎管内麻醉，术后留置硬膜外镇痛导管（0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼，输注速率4-6ml/h），开腹妇科手术可选择TAPB联合PCIA，哺乳期患者使用对乙酰氨基酚、布洛芬、罗哌卡因均无需停止哺乳，使用阿片类药物时需注意观察新生儿嗜睡情况（推荐强度1，证据等级A）。4.5神经外科手术开颅手术：围手术期优先使用对乙酰氨基酚作为基础镇痛，避免使用影响意识判断的阿片类药物、加巴喷丁/普瑞巴林，术毕切口局部浸润0.25%罗哌卡因，疼痛评分≥4分时给予曲马多50mg静脉注射，重度疼痛可给予羟考酮2.5mg静脉注射，给药后1小时评估意识状态（推荐强度1，证据等级B）。椎管手术：参照脊柱手术镇痛方案，可使用选择性COX-2抑制剂联合区域阻滞镇痛，避免使用影响凝血功能的非选择性NSAIDs，降低硬膜外血肿风险（推荐强度1，证据等级B）。五、特殊人群镇痛管理规范5.1老年患者（≥65岁）老年患者肝肾功能减退，镇痛药物代谢减慢，不良反应风险是年轻患者的2.3倍，需遵循“低起始剂量、缓慢滴定、优先选择区域阻滞及非阿片类药物”原则。基础镇痛优先选择对乙酰氨基酚，NSAIDs需评估胃肠道、肾功能、心血管风险，选择性COX-2抑制剂优先于非选择性NSAIDs，剂量为年轻患者的1/2-2/3。区域阻滞镇痛为首选方案，超声引导下神经阻滞成功率达98%以上，较静脉镇痛不良反应发生率降低50%。阿片类药物选择短效制剂（如芬太尼、羟考酮），起始剂量为年轻患者的1/3-1/2，避免使用哌替啶（增加谵妄风险），术后需常规监测意识、呼吸频率（推荐强度1，证据等级A）。5.2肾功能不全患者估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min·1.73m²的患者，禁用非选择性NSAIDs，选择性COX-2抑制剂需减量50%或避免使用，对乙酰氨基酚每日剂量不超过2000mg。区域阻滞镇痛优先选择罗哌卡因，药物代谢不依赖肾脏，安全性高。阿片类药物选择芬太尼、舒芬太尼，避免使用吗啡、哌替啶（代谢产物经肾脏排泄，易蓄积导致呼吸抑制、惊厥），给药剂量减少30%-50%，延长给药间隔（推荐强度1，证据等级B）。5.3阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者OSA患者阿片类药物诱导呼吸抑制的风险是普通人群的3-5倍，围手术期优先选择区域阻滞镇痛，联合非阿片类基础镇痛，尽量减少阿片类药物用量。术后需常规监测血氧饱和度至少24小时，阿片类药物使用时需配备纳洛酮等抢救药物，PCIA背景剂量不超过0.5ml/h，或不设置背景剂量（仅按需按压）（推荐强度1，证据等级A）。5.4既往阿片类物质使用障碍患者由麻醉科、疼痛科、精神科医师共同制定镇痛方案，优先选择区域阻滞、非阿片类药物镇痛，阿片类药物选择美沙酮或丁丙诺啡，维持患者基础替代治疗剂量的同时，适当增加补救镇痛剂量，避免出现戒断反应，同时加强心理干预，减少术后药物滥用风险（推荐强度1，证据等级B）。六、镇痛相关不良反应防治6.1恶心呕吐术后恶心呕吐高危因素包括：女性、非吸烟者、既往术后恶心呕吐史、晕动病史、术中使用阿片类药物、腹腔镜/妇科/骨科手术。预防：中高危患者术中常规给予地塞米松5mg+托烷司琼5mg静脉注射，高危患者可加用阿瑞匹坦80mg术前口服，PCIA配方中常规加入5-HT3受体拮抗剂。治疗：出现轻度恶心时给予甲氧氯普胺10mg静脉注射，中度呕吐给予托烷司琼5mg静脉注射，重度呕吐可加用奥氮平2.5mg口服，同时评估阿片类药物用量，适当减少剂量或换用非阿片类镇痛方案（推荐强度1，证据等级A）。6.2呼吸抑制阿片类药物相关呼吸抑制的发生率为0.1%-0.5%，高危因素包括：老年、OSA、阿片类药物耐受、合并使用镇静药物。预防：严格控制阿片类药物剂量，术后常规监测呼吸频率、血氧饱和度，老年患者避免使用长效阿片类药物。治疗：呼吸频率<10次/分、血氧饱和度<90%时，立即停止阿片类药物给药，给予纳洛酮0.2-0.4mg静脉注射，必要时每2-3分钟重复给药，同时给予吸氧、保持呼吸道通畅，严重呼吸抑制需行气管插管辅助通气（推荐强度1，证据等级A）。6.3瘙痒阿片类药物诱导瘙痒的发生率为10%-20%，椎管内给药发生率更高。轻度瘙痒无需特殊处理，中度瘙痒给予抗组胺药物（苯海拉明25mg肌内注射），重度瘙痒可给予小剂量纳洛酮（0.04-0.08mg静脉注射），或更换镇痛药物（推荐强度1，证据等级B）。6.4尿潴留术后尿潴留发生率为10%-30%，高危因素包括：硬膜外镇痛、盆腔手术、老年男性、使用阿片类药物。预防措施包括术后早期下床活动、避免过度补液，出现尿潴留时可给予流水诱导、热敷下腹部，必要时留置导尿管，硬膜外镇痛患者可适当降低局麻药及阿片类药