2026年医保保障基金使用监督管理条例知识模拟培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识模拟培训考核试题及答案1.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的日期是：A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年1月1日2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用监督管理应当遵循的基本原则不包括：A.合法B.盈利C.安全D.便民3.下列主体中，属于医疗保障基金使用直接责任主体的是：A.医疗保障行政部门B.定点医药机构C.参保人员D.医疗保障经办机构4.下列行为中，不属于参保人员使用医疗保障基金禁止性行为的是：A.将本人医疗保障凭证交由无参保资格的朋友冒名住院使用B.因异地长期居住按规定办理异地就医备案后享受直接结算待遇C.同时重复享受职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院待遇D.利用医保个人账户购买药品后转卖他人赚取差价5.医疗保障行政部门开展日常监督检查时，依法不可以采取下列哪项措施：A.进入定点医药机构的经营、诊疗现场开展检查B.扣押定点医药机构涉嫌欺诈骗保的相关票据、药品和医用耗材C.直接冻结定点医药机构所有银行账户用于抵缴骗保金额D.查阅、复制定点医药机构的处方、病历、费用明细等资料6.定点医药机构发生欺诈骗取医疗保障基金支出的行为，情节严重的，医疗保障行政部门应当处以多少金额的罚款：A.骗取金额1倍以上3倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.骗取金额3倍以上6倍以下D.骗取金额5倍以上10倍以下7.参保人员个人骗取医疗保障待遇的，医疗保障行政部门责令退回骗取金额后，可处以下列哪项罚款：A.骗取金额1倍以上2倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.骗取金额1倍以下D.不处罚，只批评教育8.根据条例规定，我国医疗保障基金使用监督管理实行的监管机制是：A.仅依靠政府行政监管B.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合C.仅依靠行业自律D.仅依靠社会监督9.根据定点医药机构管理要求，定点医药机构开展医保服务应当满足哪项组织要求：A.不需要专门设置管理机构，只要财务部门兼管即可B.成立或者明确专门的医疗保障基金管理机构，配备专（兼）职管理人员C.只要院长直接管即可，不需要专门人员D.由医务科兼管，不需要专门人员10.下列行为中，属于定点医药机构合规使用医疗保障基金行为的是：A.根据患者病情提供真实合理的诊疗服务，据实结算医保费用B.将自费诊疗项目串换为医保报销范围内项目结算C.虚构住院病人信息，骗取医保基金结算D.诱导不需要住院的患者住院，套取医保基金11.医疗保障行政部门对涉嫌侵害医疗保障基金的案件立案后，一般应当自立案之日起多少日内作出处理决定：A.30日B.60日C.90日D.120日12.定点医药机构提供医保医疗服务，应当按照下列哪项要求合理使用医保基金：A.符合临床诊疗规范和医保支付范围规定B.以医院经济效益最大化为目标C.满足患者所有开药要求，不用考虑病情D.按照医生个人诊疗习惯，不用遵守规范13.根据条例规定，依法收缴的罚款和追回的违规使用医疗保障基金，应当按照下列哪种方式处理：A.存入医疗保障行政部门的工作账户作为办公经费B.全额上缴国库，按规定拨入对应医疗保障基金专户C.由处理部门自行分配使用D.退还给定点医药机构用于整改14.下列关于职工基本医疗保险个人账户使用行为，符合现行政策规定的是：A.用于支付参保人配偶在定点医疗机构发生的门诊个人自付费用B.将医保卡借给没有医保的亲戚冒名住院使用C.串换医保目录内药品，为朋友购买保健用品D.转卖用个人账户购买的药品，获取非法收益15.定点医药机构主动消除、减轻欺诈骗保违法行为危害后果，并且主动退回骗取医保基金的，按照行政处罚相关规定，应当作出哪项处理：A.免予所有处罚B.从轻或者减轻行政处罚C.从重行政处罚D.只罚款不责令退回基金16.医疗保障飞行检查的定义是：A.医疗保障行政部门开展的不预先告知的突击监督检查B.预先告知定点医药机构的年度常规检查C.针对群众举报开展的专项检查D.多部门联合开展的季度检查17.根据条例规定，负责全国医疗保障基金使用监督管理工作的部门是：A.国务院卫生健康行政部门B.国务院医疗保障行政部门C.国家市场监督管理总局D.国家中医药管理局18.医疗保障经办机构作为定点服务协议的签订主体，依法可以对违规定点医药机构采取的处理措施不包括：A.约谈机构负责人B.给予协议警告C.作出罚款的行政处罚D.暂停医保基金拨付，解除定点服务协议19.参保人员申请异地就医直接结算，按照国家现行规定，应当提前办理下列哪项手续：A.异地就医备案B.医保关系转移C.重新参保登记D.不需要办理任何手续20.医疗保障行政部门开展监督检查，行政执法人员不得少于几人：A.1人B.2人C.3人D.根据检查情况随意确定二、多项选择题（每题2分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，本条例适用于下列哪些医疗保障基金的使用监督管理：A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.生育保险基金D.医疗救助基金2.定点医药机构按照规定应当建立健全医疗保障基金使用相关管理制度，具体包括：A.医疗保障基金使用内部管理制度B.医保基金使用情况统计分析制度C.医保监管信息定期报送制度D.医药费用价格公示制度3.下列行为中，属于定点医药机构禁止实施的侵害医疗保障基金行为的有：A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.虚构医药服务、伪造医疗文书和票据C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.隐匿、涂改、伪造费用明细、出入库记录等相关资料4.按照我国职工基本医疗保险个人账户家庭共济改革相关规定，个人账户资金可以依法支付下列哪些费用，符合政策要求：A.参保人员本人的健康体检费用B.参保人员配偶在定点医疗机构住院的个人自付费用C.参保人员父母在定点药店购买药品的自付费用D.参保人员子女接种二类疫苗的费用5.医疗保障行政部门开展监督检查，依法可以采取下列哪些措施：A.进入被检查对象的工作现场开展检查B.询问当事人、利害关系人和其他相关人员，要求说明情况C.查阅、复制、摘抄相关合同、票据、账簿、处方、病历等资料D.对可能被转移、隐匿、灭失的证据资料予以封存6.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有：A.定点医疗机构对不符合入院标准的患者办理挂床住院，虚记费用骗取医保结算B.定点零售药店刷医保卡销售医保目录外的生活用品、保健品C.参保人员冒用他人医保卡住院，骗取医保基金报销D.药品经营企业帮助定点医疗机构套取医保基金采购医用耗材7.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，医疗保障基金使用监督管理应当遵循的基本原则包括：A.合法合规B.基金安全C.公开透明D.服务便民8.根据《行政处罚法》和医保基金监管相关规定，违法主体有下列哪些情形的，应当依法从重处罚：A.两年内再次发生违反医保基金管理规定的行为B.拒绝、阻碍医疗保障行政部门工作人员依法执行职务C.欺诈骗保行为造成医疗保障基金损失金额较大、社会影响恶劣D.胁迫、诱骗、教唆他人实施欺诈骗保行为9.定点医药机构有下列哪些情形的，医疗保障经办机构应当依法解除与其签订的定点服务协议：A.严重违反定点服务协议约定B.欺诈骗取医疗保障基金情节严重C.依法被吊销医疗机构执业许可证或者药品经营许可证D.连续两个年度定点服务考核不合格10.医疗保障基金社会监督体系包括下列哪些内容：A.新闻媒体开展舆论监督B.任何单位和个人都有权举报、投诉侵害医保基金的行为C.医药卫生行业组织开展行业自律，制定行业规范D.聘请社会各界人士担任医保基金监管特约监督员11.医疗保障经办机构在医疗保障基金使用管理中，承担下列哪些职责：A.与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务B.对定点医药机构的医保基金使用情况开展日常巡查和年度考核C.受理涉及医保基金使用的投诉举报，按照规定办理D.按照协议约定及时足额拨付医疗保障基金12.根据条例规定，参保人员个人有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以依法暂停其医疗保障基金联网结算：A.发生骗保行为后拒不退回骗取的医保基金B.骗保被处罚后拒不缴纳罚款C.拒不改正将本人医保凭证交由他人冒名使用的行为D.按照规定办理异地就医备案后享受直接结算待遇13.定点医药机构提供医疗保障相关服务，应当遵守下列哪些规定：A.接诊参保人员时应当核验参保人员的医疗保障凭证B.按照临床诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.准确记录诊疗信息和医疗费用，做到账物相符、账账相符D.按照规定及时准确向医保信息系统上传医保结算数据14.下列收费行为中，属于违反医疗保障基金管理规定的乱收费、分解收费行为有：A.将一次完整的住院诊疗拆分为两次住院结算，重复收取住院起付线B.将一个完整的诊疗项目拆分为多个项目收费，增加医保报销金额C.按照物价部门规定标准收取住院护理费D.超规定标准收取住院床位费，多收取的费用纳入医保报销15.根据条例规定，医疗保障行政部门应当主动向社会公开下列哪些信息，接受社会监督：A.医保基金欺诈骗保行为的举报电话、电子邮箱和通讯地址B.重大医保基金违法案件的查处结果C.本行政区域年度医疗保障基金收支和使用情况D.定点医药机构违规行为的处理结果三、判断题（每题1分，共15分）1.定点医药机构一旦获得定点资格，就可以永久开展所有医保服务，不需要接受医疗保障部门的监督考核。（）2.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人都不得侵占、挪用或者骗取。（）3.参保人员只要不骗取大额医保基金，将本人医保卡借给亲戚冒名开药不属于违规行为。（）4.定点零售药店为了方便群众，将医保目录外的生活用品串换为医保目录内药品刷卡结算，属于合理便民措施，不违规。（）5.定点医药机构应当定期对本单位医疗保障基金使用情况开展自我检查，及时纠正不规范使用行为。（）6.定点医药机构发生欺诈骗保行为，只处罚单位，不处罚直接负责的主管人员和其他直接责任人。（）7.职工医保个人账户家庭共济，是指参保人员的个人账户资金可以用于支付本人及配偶、父母、子女的合规医疗费用，不涉及冒名就医，属于合规行为。（）8.任何单位和个人都有权举报侵害医疗保障基金的行为，举报属实的，按照规定给予举报人奖励。（）9.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查的单位和个人应当配合，不得拒绝、阻挠检查。（）10.挂床住院只是医院床位管理不规范，不属于欺诈骗取医保基金的行为，不需要处罚。（）11.医疗保障经办机构发现定点医药机构严重违规，可以直接吊销其医疗机构执业许可证。（）12.参保人员同时参加职工医保和居民医保的，可以同时享受两份住院报销待遇，符合政策规定。（）13.定点医药机构应当按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。（）14.对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为作出行政处罚，应当严格遵守《中华人民共和国行政处罚法》规定的程序。（）15.医疗保障飞行检查属于突击检查，执法人员不需要出示执法证件就可以开展检查。（）四、案例分析题（每题15分，共30分）1.某二级定点综合医院在2025年度医疗保障飞检中被查出存在以下问题：一是对12名不符合入院指征的参保患者办理挂床住院，虚记床位费、护理费合计12.8万元，全部通过医保基金结算；二是为了提高科室营收，将15笔参保患者的自费理疗项目串换为医保目录内的针灸项目，累计骗取医保基金报销8.6万元；三是超出患者病情需要开具大处方，涉及医保基金报销3.2万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该医院的上述行为属于什么性质？（2）应当依法对该医院作出哪些处理？2.参保人员张某为在职职工，正常享受职工医保待遇，其朋友李某没有参加任何基本医疗保险，2025年8月李某因病需要住院治疗，张某将本人的职工医保卡借给李某冒名住院，本次住院总费用8.2万元，医保基金报销5.1万元，后经医保部门核查发现该问题。请结合条例回答以下问题：（1）张某和李某的行为违反了哪些规定？（2）应当对二人分别作出什么处理？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.C6.B7.B8.B9.B10.A11.B12.A13.B14.A15.B16.A17.B18.C19.A20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABC13.ABCD14.ABD15.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×11.×12.×13.√14.√15.×四、案例分析题1.（1）该医院的挂床住院虚记费用、串换诊疗项目、过度诊疗开大处方套取医保基金的行为，已经构成欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条关于定点医药机构不得骗取医保基金的相关规定。该医院作为定点医药机构，未履行医保基金使用管理主体责任，内部管控缺失，违规行为性质明确，造成了医保基金的损失，应当依法承担责任。（5分）（2）具体处理包括：第一，责令该医院退回上述所有违规骗取的医保基金合计24.6万元；第二，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，结合