2026年中医医保DIP相关知识培训测试题及答案

2026年中医医保DIP相关知识培训测试题及答案1.单项选择题（每题只有1个正确答案，每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保局印发的《深化中医优势病种按病种分值付费改革实施方案》，2026年起全国范围内推进中医DIP改革的核心目标是以下哪项A.降低中医医疗机构医保支出占比B.突出中医特色优势，建立符合中医药特点的医保支付机制C.取消中医项目按项目付费模式D.统一中西医同病同分值，不得差异调整2.中医DIP病种分组中，对于明确纳入国家目录的中医优势病种，国家要求的分值调整原则是A.同病同权，不做任何调整B.适当上浮，体现中医服务劳务价值C.适当下调，鼓励医疗机构控费D.单独分组，不纳入统筹区域统一DIP目录库3.以下哪类情形不属于合格中医DIP结算病例范畴A.住院患者中医非药物疗法占比达到30%以上的中医优势病种病例B.纳入统筹区域DIP总盘清算的门诊中医DIP试点病例C.未开展中医辨证论治，全程使用西医西药治疗的中医病种病例D.中医康复类按病种分组的参保住院病例4.2026年医保DIP年度清算时，对于中医医疗机构开展的符合规定的中医适宜技术，以下哪项处理方式符合国家政策要求A.全部纳入DIP分值，不单独额外支付B.符合条件的中医特色服务项目，超出DIP基准费用的合理部分可从专项预留金中单独补助C.只要使用中医适宜技术就全额单独支付，不占用DIP额度D.扣除中医适宜技术费用后再进行DIP结算5.中医DIP病例入组时，当一个病例同时符合中医优势病种诊断和西医诊断，应当按照什么原则确定主诊断入组A.优先以西医主诊断入组B.优先以符合中医优势病种目录的中医诊断入组C.由医疗机构自行自由选择入组D.按照收费占比最高的诊断入组6.根据DIP超支分担、结余留用的最新规则，2026年对于中医优势病种DIP，医保基金给予的结余留用比例最高可达到A.50%B.70%C.80%D.100%7.中医DIP与常规西医DIP最核心的差异是A.分组数量更少B.分值计算方式不同C.突出中医辨证论治、非药物疗法的劳务价值体现D.结算流程不同8.2026年全国统一医保信息平台上传要求中，中医DIP病例必须上传的核心信息是A.完整的中医辨证论治记录B.患者中药过敏史C.经治医生职称信息D.患者医保累计缴费年限9.对于中医康复类DIP病种，国家要求的最低中医非药物疗法费用占比要求是A.不低于20%B.不低于30%C.不低于40%D.不低于50%10.统筹地区DIP清算时，发生以下哪种情形，中医病例可以按规定申请特例调剂单独结算A.中医治疗效果优于西医，平均住院日短于病种基准值B.罕见病中医治疗病例，合理费用远超病种分值对应标准C.中医总费用低于基准分值，产生结余D.使用纳入医保甲类目录的中药饮片11.根据2026年中医药医保支付改革要求，中医DIP改革覆盖的范围是A.仅二级以上公立中医医院B.所有提供中医住院服务的定点医疗机构，包括综合医院中医科、基层定点医疗机构C.仅公立中医医疗机构D.仅基层中医定点医疗机构12.中医DIP病种分值计算时，纳入国家中医优势病种目录的病种，分值调整系数的常规浮动范围是A.0.8-0.9B.1.0-1.2C.1.1-1.5D.1.5-2.013.以下哪项不属于中医DIP对定点医疗机构考核的核心指标A.中医辨证论治准确率B.中医非药物疗法占比C.参保患者医保报销比例D.中医优势病种出院人数占比14.对于基层定点医疗机构提供的符合条件的中医住院DIP病例，2026年医保政策规定为A.降低分值，减少医保支付B.与二级以上医院同分值同标准支付C.适当提高分值，鼓励基层开展中医服务D.不纳入DIP结算，保留按项目付费15.中医DIP结算时，参保患者使用的医保范围内中药饮片和中成药按照以下哪种方式纳入结算A.全部单独报销，不占用DIP病种费用额度B.全部纳入DIP病种分值费用包，统一结算C.中药饮片不纳入，中成药纳入D.中成药不纳入，中药饮片纳入2.多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选少选错选不得分，每题3分，共30分）1.根据2026年中医DIP改革的相关要求，以下哪些属于中医DIP分组的基本原则A.能中不西，优先按中医优势病种分组B.中医优势病种单独分组或给予分值上浮调整C.同病同效同价，体现中医药服务价值D.中西医必须统一分组，不得进行差异调整2.2026年中医DIP年度清算时，以下哪些中医服务项目可按规定享受DIP之外的额外补助政策A.开展国家推广的甲类中医适宜技术，合理费用超出DIP基准费用的部分B.辨证使用的传统中药饮片合理费用超出基准的部分C.健康人群中医治未病预防保健服务费用D.符合条件的中医特色康复项目合理费用超出基准的部分3.中医DIP病例入组时，以下哪些情形符合主诊断选择规则A.患者因腰椎间盘突出症入院接受中医保守治疗，首选中医优势病种“腰痛病（腰椎间盘突出症）”入组B.患者因2型糖尿病入院接受中西医结合控糖治疗，符合中医优势病种准入条件，优先以中医诊断“消渴病”入组C.患者因急性阑尾炎入院行急诊手术治疗，术后辅以中药调理促进恢复，主诊断选择急性阑尾炎西医诊断入组D.患者因脑梗死恢复期入院接受中医康复治疗，优先选择中医优势病种“中风病（恢复期）”入组4.以下哪些属于中医DIP医保违规行为，医保部门可按规定拒付或追回医保基金A.分解住院，将一个完整的中医治疗疗程拆分为多个DIP病例套取分值B.降低入组标准，将不符合中医优势病种诊断标准的病例按中医病种入组套取更高分值C.未实际开展中医辨证论治，虚报中医服务项目套取医保待遇D.为了挤占结余降低服务质量，减少必要的中医服务供给5.2026年推进中医DIP改革对定点医疗机构的利好包括以下哪些A.结余留用比例高于西医同病种，激励医疗机构合理控费、规范提供中医服务B.中医优势病种给予分值上浮，充分体现中医劳务技术价值C.允许医疗机构完全自主调整治疗方案，不受任何医保考核限制D.符合条件的中医项目可享受额外补助，降低医疗机构开展中医服务的负担6.关于中医DIP统筹区域总分值计算，以下说法符合国家政策要求的有A.统筹地区年度DIP总预算中单独安排中医DIP改革预留专项资金，不占用常规DIP总盘额度B.中医优势病种调整后增加的分值总额，从预留专项资金中安排，不挤压其他病种的分值空间C.所有中医病种分值都必须高于西医同病种，不得低于西医分值D.中医DIP总分值单独核算，与常规DIP完全分离，不纳入总额预算管理7.中医DIP对定点医疗机构的年度考核内容包括以下哪些A.中医诊断与辨证准确率B.中医辨证论治符合率C.中医非药物疗法使用占比达标率D.参保患者对中医治疗服务的满意度8.以下哪些属于国家中医药管理局、国家医保局公布的首批优先纳入中医DIP管理的中医优势病种A.腰痛病（腰椎间盘突出症）B.消渴病（2型糖尿病）C.中风病（脑梗死恢复期）D.原发性肺癌（围手术期辅助治疗）9.2026年门诊中医DIP试点中，中医门诊DIP的主要适用范围包括A.门诊中医慢性病按疗程治疗病例B.门诊中医小型操作类病种C.门诊中医康复按疗程治疗病例D.单次就诊的普通轻症病例10.关于中医DIP结余留用与超支分担规则，以下说法正确的有A.中医优势病种DIP的结余部分，鼓励统筹地区实行100%留用，留用资金可用于医疗机构人员绩效和中医特色发展B.非优势病种的中医治疗病例，结余留用比例不得低于西医同病种标准C.因疾病本身复杂度等客观因素导致的合理超支，医保基金分担比例不低于60%D.因医疗机构不合理控费、违规诊疗导致的超支，由医疗机构自行承担3.判断题（每题2分，共20分）1.2026年中医DIP改革要求，所有提供中医住院服务的定点医疗机构都必须取消按项目付费，全部纳入DIP结算范围2.中医DIP分组中，只要是中医诊断的病例都可以享受分值上浮政策3.中医DIP病例必须上传完整有效的中医辨证论治记录，否则不能按中医DIP病种享受相关结算政策4.2026年国家明确要求，中医优势病种DIP的结余留用比例不得低于80%，鼓励有条件的统筹地区实行全额留用5.中医DIP结算时，所有中药饮片费用都可以单独支付，不纳入DIP病种费用包6.综合医院中医科提供的符合条件的中医住院病例，也可以纳入中医DIP管理，享受相应的分值调整政策7.中医DIP考核中，中医非药物疗法占比达不到最低要求的病例，按西医同病种结算，不予享受中医分值调整政策8.中医DIP调整增加的分值必须从原有其他病种的分值总额中扣除，占用其他病种的医保预算9.中医DIP不支持特例病例单独结算，所有病例都必须按分组对应的固定分值结算10.推进中医DIP改革的核心目的之一是引导群众优先选择中医药服务，降低患者中医治疗的自付负担4.案例分析题（每题10分，共20分）1.某三级公立中医定点医院，2026年纳入统筹地区DIP支付改革范围，全年出院参保病例12000例，其中纳入国家中医优势病种目录的病例3200例，占总出院病例的26.7%。年度清算时，该医院中医优势病种总分值符合政策要求，总费用结余860万元，其中120万元为国家甲类中医适宜技术的合理费用超出DIP基准费用部分，经医保部门初审符合补助条件。此外，医保部门审核发现，该医院有126例诊断为腰痛病（腰椎间盘突出症）的病例，病历中未记录任何中医辨证论治内容，也未开展任何中医非药物疗法，全程采用西医药物和物理因子治疗，全部按中医DIP病种结算，对应分值比西医同病种高15%，多获得医保基金支付28万元。请结合2026年中医DIP政策要求，回答以下问题：（1）该医院中医优势病种的860万元结余应当如何进行清算？（2）120万元的中医适宜技术超支部分应当如何处理？（3）126例违规病例应当如何处理？2.某统筹地区2026年全面推进中医DIP改革，辖区内一家社区卫生服务中心为定点基层医疗机构，全年收治中风恢复期中医康复参保病例120例，平均住院日14天，次均总费用3200元，当地三级医院同病种DIP基准分值对应费用为4200元，社区医疗机构同病种基准费用为3000元，该中心所有病例的中医非药物疗法占比平均达到45%，全部病例都有完整的中医辨证论治记录，符合中医优势病种入组要求，年度清算后该中心该病种总费用结余2.4万元。请结合政策要求回答以下问题：（1）该社区卫生服务中心的120例病例应当如何结算？结余2.4万元应当如何处理？（2）该中心作为基层医疗机构开展中医DIP病种，可以享受哪些政策支持？参考答案1.单项选择题答案：1.B2.B3.C4.B5.B6.D7.C8.A9.B10.B11.B12.C13.C14.C15.B2.多项选择题答案：1.ABC2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABD6.AB7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD3.判断题答案：1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.×10.√4.案例分析题答案：（1）第一题案例答案：①该医院860万元结余的清算方式：根据2026年中医DIP的结余留用规则，所有符合入组规范的中医优势病种结余，都可以全额留归医疗机构所有。该医院3200例病例均符合中医DIP入组要求，结余的860万元不需要返还医保基金，全部留由该医院自主安排，按照政策要求，结余资金可用于中医特色科室建设、中医诊疗设备购置、中医人才培养以及医务人员绩效分配，重点向中医临床岗位倾斜，鼓励更多医务人员主动开展规范中医服务。②120万元中医适宜技术超支部分的处理：根据国家2025年出台的深化中医DIP改革方案，统筹地区需要预留不低于年度DIP总预算2%的中医DIP专项补助资金，专门用于支付符合规定的中医特色服务超出DIP基准费用的部分，这部分资金不占用常规DIP的总盘额度，就是为了鼓励医疗机构开展原本成本偏高、劳务占比大的中医适宜技术。该120万元经审核符合补助条件，因此应当从专项补助资金中全额拨付给医院，不需要医疗机构承担，也不占用该医院年度DIP总预算额度，不影响其他病种的正常支付。③126例违规病例的处理：该批病例未开展规范中医药服务，违规套用中医DIP病种骗取更高分值，属于明确的医保违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》和DIP结算管理的相关规定。具体处理方式为：首先，将126例病例重新调整至西医同病种组重新结算，全额追回违规多获得的28万元医保基金；其次，按照条例规定，对该医院处以相应金额的行政处罚，同时将该违规行为纳入医疗机构年度DIP考核扣分，纳入医保信用管理档案；第三，要求医院限期3个月完成整改，完善内部病例入组逐级审核制度，组织全体临床医生和编码员开展中医DIP入组规范专项培训，明确中医病种入组的硬性要求，对医院内部管理责任人进行问责，后续如果再次发生同类违规，暂停该院中医优势病种享受分值调整政策的资格1-6个月，整改验收合格后方可恢复。（2）第二题案例答案：①该中心病例结算与结余处理：该中心120例病例全部符合中医DIP入组要求，病种属于国家中医优势病种目录，所有病例都具备完整的中医辨证论治记录，中医非药物疗法占比达到45%，满足国家要求不低于30%的最低标准，因此可以按中医DIP病种结算，同时作为基层开展中医服务的定点机构，可享受分值上浮倾斜政策，本次调整后的分值完全可以覆盖该中心实际次均费用，结算流程合规