医院医保违规行为内部追责实施细则

医院医保违规行为内部追责实施细则第一章总则第一条为规范本院医疗保障基金使用行为，强化内部管理，明确医保违规行为的认定标准、追责方式与处理程序，落实岗位责任，维护医疗保障基金安全，根据国家有关医疗保障基金使用监督管理的法律法规及卫生健康主管部门相关规定，结合本院实际，制定本实施细则。第二条本细则适用于本院所有科室、部门及在岗工作人员，包括医师、护士、医技人员、药学人员、行政管理人员、收费结算人员、信息管理人员及其他与医保管理相关的人员。进修人员、实习人员、规范化培训人员在带教老师指导下发生违规行为的，由带教老师及所在科室承担相应责任；进修人员、实习人员、规范化培训人员独立实施违规行为的，由其本人及所在科室共同承担责任。第三条医保违规行为内部追责坚持以下基本原则：（一）实事求是原则。以事实为依据，以规章制度为准绳，全面客观收集证据，准确认定违规事实。（二）权责一致原则。根据岗位职责、管理层级、违规行为性质及后果，合理划分直接责任、主要责任、管理责任和领导责任。（三）过罚相当原则。追责方式与违规行为的情节、性质、金额、影响相适应，防止畸轻畸重。（四）教育与惩处相结合原则。在严肃追责的同时，注重原因分析和整改提升，达到处理一起、教育一片、规范一类的效果。（五）程序规范原则。严格按照线索发现、初步核实、立案、调查、审理、决定、送达、执行、申诉等程序开展追责工作，保障被追责人陈述权、申辩权和申诉权。第四条本细则所称医保违规行为，是指本院工作人员在医疗服务提供、医疗费用结算、医保管理操作等过程中，违反医疗保障基金使用相关法律法规、规章、规范性文件及本院医保管理制度，造成医疗保障基金损失、基金使用风险或者损害参保人员合法权益的行为。第二章组织机构与职责第五条医院成立医保违规行为内部追责领导小组，由院长担任组长，分管医保、医疗、财务、人事工作的副院长担任副组长，成员由医保管理、医务、护理、财务、信息、人事、纪检监察、审计等科室负责人组成。领导小组负责统筹协调追责工作，审议重大违规事项的处理意见，决定追责方式与幅度，监督处理决定执行情况。第六条医保管理部门承担追责工作的日常管理职责，具体包括：（一）负责医保基金使用情况的日常审核与数据监测；（二）收集、登记、分类各类医保违规线索；（三）组织初步核实，提出是否立案的建议；（四）牵头组织联合调查，形成调查报告；（五）提出追责建议，提交领导小组审议；（六）跟踪督促整改落实情况，开展整改效果评估；（七）建立医保违规行为台账，定期汇总分析，向领导小组报告。第七条医务管理部门负责对涉及诊疗行为合理性、医疗质量安全、病历书写规范等方面的违规事项进行审查，组织相关专业专家进行评议，出具医疗技术层面的认定意见，并提出医疗质量安全管理改进建议。第八条护理管理部门负责对涉及护理操作、医嘱执行、护理记录、护理收费等环节的违规行为进行调查与认定，检查护理人员执行医保相关规定的落实情况。第九条财务管理部门负责对违规费用的核算、追回、扣减及账务处理工作，配合提供财务凭证、收费记录、票据存根等证据材料，落实经济追偿措施。第十条信息管理部门负责提供医保结算系统、医院信息系统中的相关数据提取、操作日志、权限记录等技术支持，保障调查取证过程中电子数据的真实性、完整性和可追溯性。第十一条人事管理部门负责落实组织处理、岗位调整、考核等次确定、绩效工资扣减、解除聘用合同等事项，将追责结果记入个人人事档案和年度考核记录。第十二条纪检监察部门负责对涉嫌违纪违规的工作人员进行纪律审查，依规依纪提出党纪政务处分建议，对追责工作全过程进行纪律监督。第十三条各临床医技科室负责人为本科室医保管理第一责任人，承担本科室医保基金使用管理的直接管理责任。科室负责人应组织本科室定期开展医保政策学习、自查自纠、问题整改，配合调查取证，落实处理决定。第十四条对涉及多科室、多环节或者情节较重的违规行为，由医保管理部门牵头，联合医务、护理、财务、信息、纪检监察等科室组成联合调查组。联合调查组实行组长负责制，调查组成员应当具备与调查事项相关的专业知识和业务能力。第十五条医院建立医保违规线索归口管理机制。各科室、各部门收到涉及医保违规的投诉、举报、上级移交线索或者在日常工作中发现可疑线索的，应当在二十四小时内向医保管理部门报告，不得隐瞒、截留或者自行处理。第三章违规行为分类与认定标准第十六条医保违规行为按照行为性质、主观状态、涉及金额、发生频次、危害后果等因素，分为轻度违规行为、中度违规行为、重度违规行为和特别严重违规行为四个等级。第十七条轻度违规行为主要包括下列情形：（一）因工作疏忽导致收费项目与医嘱单、护理记录、检查检验报告单不完全一致，未造成医疗保障基金实际损失或者涉及金额较小的；（二）未按照规定及时、完整记录门诊病历、住院病程记录、手术记录、知情同意书等医疗文书，影响医保审核但情节较轻的；（三）未按规定核验参保人员身份，但未造成冒名就医实际后果的；（四）未及时上传医保结算数据或者数据上传不准确，对医保结算秩序影响较小的；（五）药品、医用耗材出入库记录与医保结算信息存在差异，差异金额较小且能够说明合理原因的；（六）其他违反医院医保管理内部操作规程但情节较轻的行为。第十八条中度违规行为主要包括下列情形：（一）重复收费、超标准收费、分解收费、自立项目收费，涉及金额较大的；（二）将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医保结算的；（三）过度诊疗、过度检查、超量开药、无指征用药等造成医疗保障基金不合理支出的；（四）挂床住院、低标准入院、分解住院、虚假转科等违反住院管理规定的；（五）未按规定履行知情告知义务，导致参保人员对医疗费用产生异议并投诉，经查证属实的；（六）同一科室或者同一工作人员在十二个月内两次发生轻度违规行为的；（七）违反医保目录管理规定，将医保目录外项目串换为目录内项目结算，涉及金额较大的；（八）未按规定保存医保结算所需医疗文书、财务凭证，导致无法核实费用真实性，造成一定后果的。第十九条重度违规行为主要包括下列情形：（一）虚构医药服务项目，伪造、变造医疗文书、检查检验报告、手术记录、护理记录等，虚记多记药品、医用耗材、诊疗项目费用的；（二）诱导、协助参保人员冒名就医、挂床住院、虚假就医或者虚假治疗的；（三）串换药品、医用耗材、诊疗项目或者服务设施，将非医保支付范围费用纳入医保结算，情节严重的；（四）将医保结算设备、信息系统账号、密钥等转借或者提供给非定点机构、非本院人员使用的；（五）违规留存、盗刷参保人员医疗保障凭证，或者利用参保人员医疗保障凭证为他人结算的；（六）以减免个人负担费用、免费体检、免费接送、返现回扣、赠送礼品等方式诱导参保人员住院或者消费的；（七）故意隐瞒或者提供虚假信息，骗取医疗保障基金支出的；（八）造成医疗保障基金较大损失或者造成不良社会影响的其他违规行为。第二十条特别严重违规行为主要包括下列情形：（一）有组织、成规模地实施重度违规行为，形成利益链条的；（二）通过伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、财务票据、电子信息、监控影像等方式逃避监管的；（三）阻挠、抗拒医疗保障基金监管检查、审计或者内部调查，或者对举报人、调查人员实施威胁、打击报复的；（四）涉案金额巨大或者造成医疗保障基金重大损失，严重损害参保人员合法权益的；（五）违规行为涉嫌违反国家法律法规，需要移送有关国家机关依法处理的。第二十一条违规行为的认定应当结合事实、证据、主观过错、客观后果等因素综合判断。认定违规行为可以采信的证据包括但不限于：（一）门诊病历、住院病历、医嘱单、护理记录、手术记录、检查检验报告等医疗文书；（二）医疗费用清单、收费票据、结算凭证、财务报表等财务资料；（三）药品、医用耗材的进销存记录、盘点记录、领用记录；（四）医院信息系统、医保结算系统中的操作日志、数据记录、权限变更记录；（五）监控影像、录音录像等视听资料；（六）调查询问笔录、陈述申辩材料、证人证言；（七）上级部门检查结论、审计报告、鉴定意见等。第二十二条涉及违规金额的等级标准为：轻度违规行为指涉及金额不满三千元；中度违规行为指涉及金额三千元以上不满二万元；重度违规行为指涉及金额二万元以上不满十万元；特别严重违规行为指涉及金额十万元以上，或者金额虽无法准确计算但行为性质恶劣、后果严重。医院可以根据医疗保障基金监管形势和本院实际，适时调整金额标准。第二十三条违规行为分类与情节等级对应关系如下表：情节等级涉及违规金额区间主要行为特征主观状态轻度不满3000元操作疏忽、记录不全、首次发生、未造成实际损失过失为主中度3000元至2万元重复收费、过度诊疗、挂床住院、串换项目等过失或间接故意重度2万元至10万元虚构服务、伪造文书、冒名就医、诱导住院等直接故意特别严重10万元以上或情节恶劣有组织违规、伪造销毁证据、抗拒监管、造成重大损失直接故意且情节恶劣第四章追责方式与幅度第二十四条医保违规行为内部追责方式包括：提醒谈话、批评教育、书面检查、通报批评、取消当年评优评先资格、扣减绩效工资、暂停医保处方权或者医保服务资格、调离工作岗位、降低岗位等级、解除聘用合同、党纪政务处分、移送有关国家机关依法处理。上述追责方式可以单独适用，也可以合并适用。第二十五条经济追偿按照以下规定执行：（一）因违规行为造成医疗保障基金损失的，责令直接责任人退回违规费用；医院已先行垫付退回医疗保障基金的，可以向直接责任人追偿。（二）个人承担违规费用的比例，根据情节等级确定：轻度违规行为承担百分之十至百分之二十；中度违规行为承担百分之二十至百分之三十；重度违规行为承担百分之三十至百分之五十；特别严重违规行为承担百分之五十至百分之百。（三）科室负责人对本科室发生的违规行为负有管理责任的，可以扣减其当月或当年管理绩效。科室内部存在集体决策、分配违规所得的，按照参与程度和获利情况分别追偿。（四）经济追偿由财务管理部门核算具体金额，经领导小组批准后执行。追偿金额可以在本人工资、绩效工资中分期扣减，但每月扣减金额一般不超过本人当月应发工资的百分之三十。第二十六条组织处理按照以下规定执行：（一）对轻度违规行为的直接责任人，可以给予提醒谈话、批评教育或者责令书面检查；（二）对中度违规行为的直接责任人，可以给予通报批评、取消当年评优评先资格、暂停医保处方权一至三个月；（三）对重度违规行为的直接责任人，可以给予调离工作岗位、暂停医保处方权三至六个月、降低岗位等级；（四）对特别严重违规行为的直接责任人，可以给予降低岗位等级、解除聘用合同；（五）对负有管理责任的科室负责人，可以根据情节给予提醒谈话、书面检查、通报批评、取消评优评先资格、调离管理岗位、免职等处理。第二十七条纪律处分适用于负有直接责任或者管理责任的党员、公职人员。纪检监察部门根据违规行为的事实、性质、情节和危害程度，依规依纪提出党纪政务处分建议。党纪政务处分可以与其他追责方式合并使用。第二十八条医保资格限制按照以下规定执行：（一）对中度违规行为的直接责任人，可以暂停医保处方权一至三个月；（二）对重度违规行为的直接责任人，可以暂停医保处方权三至六个月；（三）对特别严重违规行为的直接责任人，可以取消医保处方权，或者向医疗保障行政部门建议取消其医保服务资格；（四）暂停医保处方权期间，责任人不得独立开展医保结算相关诊疗活动，所在科室应合理安排其工作内容。第二十九条具有下列情形之一的，应当从重处理：（一）主观故意实施违规行为的；（二）十二个月内多次发生违规行为或者同一违规行为反复发生的；（三）隐匿、伪造、销毁证据或者串供、订立攻守同盟的；（四）阻挠、干扰调查工作正常开展的；（五）违规行为造成恶劣社会影响、引发群体性事件或者重大舆情事件的；（六）违规行为发生在医疗保障基金监管重点检查、专项整治期间的；（七）利用职务便利或者管理漏洞实施违规行为的。第三十条具有下列情形之一的，可以从轻或者减轻处理：（一）主动报告本人或者本科室违规行为并积极纠正的；（二）主动退回违规费用，有效减轻医疗保障基金损失的；（三）配合调查，如实说明情况，提供重要证据材料的；（四）违规行为系因执行上级错误指令或者制度缺陷导致，本人已明确提出异议的；（五）初次违规且情节轻微，未造成实际损失的；（六）其他可以从轻或者减轻处理的情形。第三十一条追责方式与情节等级对应关系如下表：情节等级个人追责方式经济追偿比例科室管理责任轻度提醒谈话、批评教育、书面检查10%-20%科室负责人提醒谈话中度通报批评、取消评优、暂停医保处方权1-3个月20%-30%科室负责人书面检查，扣减管理绩效重度调离岗位、暂停医保处方权3-6个月、降低岗位等级30%-50%科室负责人通报批评，取消科室评优资格特别严重解除聘用合同、移送有关国家机关50%-100%科室负责人降级或者免职，取消科室年度评优资格第五章追责程序第三十二条线索发现与报告。医保管理部门通过日常审核、智能监控、专项检查、投诉举报、上级移交、内部审计等途径发现违规线索。各科室在日常工作中发现本科室或者其他科室存在违规线索的，应当在二十四小时内以书面或者电子形式向医保管理部门报告。报告内容应当包括线索来源、涉及科室和人员、可能存在的违规行为、初步证据等。第三十三条初步核实。医保管理部门应当在收到线索后五个工作日内完成初步核实。初步核实可以采取调阅病历、核对收费记录、查看信息系统日志、询问相关人员等方式。初步核实结束后，形成核实报告，提出是否立案的建议。对事实清楚、情节轻微、不需要立案的，可以直接适用简易程序处理。第三十四条立案。对初步核实认为存在违规事实且需要追责的，由医保管理部门填写立案审批表，报领导小组批准后立案。立案后，医保管理部门应当确定调查人员，明确调查任务和期限。对涉及重度以上违规行为的，应当组成联合调查组。第三十五条简易程序。对轻度违规行为，事实清楚、证据充分、被调查人无异议的，可以由医保管理部门直接提出处理建议，报领导小组副组长审批后执行。简易程序应当在五个工作日内办结。第三十六条调查。立案后，调查组应当在十五个工作日内完成调查，形成调查报告。调查应当全面收集证据，听取被调查人的陈述和申辩，制作调查笔录。调查笔录应当由被调查人核对无误后签字确认。被调查人拒绝签字的，调查人员应当在笔录中注明。确需延长的，经领导小组组长批准，可以延长十个工作日。第三十七条调查报告应当包括下列内容：（一）被调查人基本情况；（二）违规行为发生的时间、地点、经过、手段、涉及金额及后果；（三）证据材料清单及证明事项；（四）被调查人的陈述申辩及采纳情况；（五）调查组对违规行为的认定意见和追责建议；（六）调查人员签名及报告日期。第三十八条审理。医保管理部门会同纪检监察、人事等部门对调查报告进行审理。审理重点包括：事实是否清楚、证据是否充分、定性是否准确、追责建议是否适当、程序是否合法。审理人员可以要求调查组补充调查或者重新调查。第三十九条决定与送达。审理结束后，形成处理建议，提交领导小组审议决定。处理决定应当以书面形式作出，载明被追责人基本情况、违规事实、认定依据、追责方式、申诉权利和期限等内容。处理决定书应当在作出后五个工作日内送达被追责人。被追责人应当在送达回证上签字；拒绝签字的，送达人应当注明情况。第四十条执行。处理决定由相关职能部门负责执行。经济追偿由财务管理部门在工资或者绩效中扣减；组织处理由人事管理部门落实；纪律处分由纪检监察部门落实；医保资格限制由医保管理部门落实。执行情况应当在执行完毕后五个工作日内报医保管理部门备案。第四十一条申诉与复核。被追责人对处理决定不服的，可以在收到处理决定书之日起十个工作日内向领导小组提出书面申诉。申诉应当写明申诉请求、事实理由和证据材料。领导小组应当在收到申诉之日起十五个工作日内组织复核，复核期间不停止原处理决定的执行。复核可以采取书面审查、听取申诉人陈述、补充调查等方式。复核结论为最终处理意见，应当书面送达申诉人。第六章结果运用与整改第四十二条追责结果纳入科室和个人年度考核、职称评聘、岗位晋升、评优评先、绩效分配等管理。对发生重度以上违规行为的科室，取消该科室当年评优评先资格；对直接责任人，当年年度考核不得确定为优秀等次。第四十三条发生违规行为的科室应当在收到处理决定书之日起十个工作日内制定整改方案，报医保管理部门备案。整改方案应当包括原因分析、整改措施、责任分工、完成时限和预期效果。医保管理部门应当在整改期满后组织验收，对整改不到位的，责令继续整改，并可以约谈科室负责人。第四十四条医院建立医保