不良事件案例考核专家讲座

请听题...2026/9/41患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。1.该不良事件类型应为_______，定性为____，伤害程度为___。我院《跌倒护理不良事件汇报工作指导》要求科内组织跌倒不良事件分析讨论：I/Ⅱ级不良事件应在_____内汇报护理部并组织科内讨论;Ⅲ/Ⅳ级不良事件应在_____内组织讨论。答案:跌倒不良事件,不良事件,四级24h,72h不良事件案例考核专家讲座第1页请听题...2026/9/42患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。2.发生跌倒后，当班护士应该怎样处理?依据案例所提供信息，患者此时跌倒评分可能为___分，最少___评定一次.答案:坠床/跌倒应急预案10，每七天，病情改变时马上重新评定不良事件案例考核专家讲座第2页

患者谭明月(化名),男,73岁,因糖尿病足坏疽行截肢治疗,查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L,遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗,血糖逐步下降后改为口服降糖药,否定高血压病史。截肢后切口愈合良好,给予拆线后准备次日出院,责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料,凌晨4:00,患者自行下床如厕,患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒,造成截肢伤口皮肤撕裂。3.请您说出跌倒不良事件上报流程请听题...2026/9/43不良事件案例考核专家讲座第3页请听题...2026/9/44患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。。4.为了预防再次发生跌倒事件，我们能够做哪些努力？（从“人、机、物、法、环”分析)答案：1、提升危机意识，通知患者/家眷跌倒风险及防范办法；2.从人、机、物、法、环等步骤落实跌倒教育预防和预防跌倒办法。不良事件案例考核专家讲座第4页请听题...2026/9/45患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。5.术后第16天，患者诉食欲减退，腹胀，全身乏力，四肢麻木，排尿困难，测得指尖血糖12.8mmol/L。急查血生化示:血K+2.7mmol/L，此时患者可能出现_____。它观察与护理关键点是__________答案：低钾血症。1.观察：低钾表现，注意神志、呼吸及心电图改变，有没有肌无力、呼吸肌麻痹、肠麻痹及软瘫等；2.治疗与护理：⑴静脉补钾：①禁止静脉推注钾；②见尿补钾：尿量＞30ml/h或500ml/d方可补钾；③滴速勿快；补钾速度不超出20mmol/h(0.75g/h)；④静滴钾浓度不可超出0.3%；⑤每日钾生理需要量为3-6g。⑤做好疼痛护理和静脉炎预防⑵口服补钾⑶饮食：指导患者多食肉类、牛奶、香蕉、桔子汁、番茄汁等含钾丰富食物。⑷降低受伤危险：卧床休息，防跌倒防坠床，给予ADL赔偿。不良事件案例考核专家讲座第5页请听题...2026/9/46患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。6.遵医嘱抽血急查送检后，检验科电话示：血钾2.7mmol/L,作为接到电话护士，您该怎样处理?答案:危急值汇报与处理护理工作指导不良事件案例考核专家讲座第6页请听题...2026/9/47接到危急值电话后医生口头开具医嘱"NS500ml+15%Kcl1.5givgtt"。护士贴瓶时将瓶签错贴成了5%GS,加完药后给实习护士去挂瓶。因为隔壁床患者谭日朋名字相近，实习护士误将输液瓶挂在了隔壁床，责任护士打针前再次查对时发觉输液瓶上患者姓名有误，及时撤掉和重新配制了输液。7.该不良事件类型属于_____，定性为______。发生该不良事件原因有哪些?

答案：给药错误，隐患事件,原因：1.非抢救时段执行口头医嘱;2.护士操作执行时未认真落实三查八对;3.带教未按要求执行相关，即带教时让实习同学独立操作不良事件案例考核专家讲座第7页请听题...2026/9/48接到危急值电话后医生口头开具医嘱"NS500ml+15%Kcl1.5givgtt"。护士贴瓶时将瓶签错贴成了5%GS,加完药后给实习护士去挂瓶。因为隔壁床患者谭日朋名字相近，实习护士误将输液瓶挂在了隔壁床，责任护士打针前再次查对时发觉输液瓶上患者姓名有误，及时撤掉和重新配制了输液。8.请您说出“三查八对”内容和对病人进行身份确认方法答案：1.三查：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、使用方法。2.利用最少2种以上方法对病人进行身份确认：查对床头卡：查对姓名、床号、住院号;查对患者：问询患者姓名，昏迷患者查看手腕带并问询家眷或陪人。不良事件案例考核专家讲座第8页请听题...2026/9/49接到危急值电话后医生口头开具医嘱"NS500ml+15%Kcl1.5givgtt"。护士贴瓶时将瓶签错贴成了5%GS,加完药后给实习护士去挂瓶。因为隔壁床患者谭日朋名字相近，实习护士误将输液瓶挂在了隔壁床，责任护士打针前再次查对时发觉输液瓶上患者姓名有误，及时撤掉和重新配制了输液。9.从该不良事件中我们得到了哪方面警示?答案：1.非抢救时段不执行口头医嘱；2.严格执行用药四个步骤双人查对：医嘱转抄、摆药、加药后、给药（高危药品、输血务必床边双人查对)；3.摆药、加药、给药步骤药品查对时注意：（1)查对药品、输液卡与瓶签信息是否一致，不要忽略对输液瓶本身标签信息关注（2)发觉瓶签/输液卡字体含糊时，须重新核查确认并纠正（3)名字相近易混同患者应有特殊标识区分4.明确老师在不良事件中主体责任，严格落实带教制度与学生入科导航教育，并结合科室特殊性梳理科室“学生不能单独执行”高危药品或操作；5.接瓶时查对关键点：（1)两种方法两种信息确认病人身份（关键之关键，切勿省略)（2)查对输液卡、瓶签信息是否一致（包含姓名、药名、剂量、速度等)不良事件案例考核专家讲座第9页请听题...2026/9/410病人,男,65岁,入院诊疗为胃癌,遵医嘱留置胃管,予胃肠减压。夜间护士巡视病房时,发觉患者自行拔除胃肠管,经查无造成粘膜损伤,患者神志清。10.该不良事件类型为_____,定性为_____,应在事件发生后____内填写《护理不良事件上报表》并汇报

答案:非计划拔管，未造成后果事件，24h不良事件案例考核专家讲座第10页请听题...2026/9/411病人，男，65岁，入院诊疗为胃癌，遵医嘱留置胃管，予胃肠减压。夜间护士巡视病房时，发觉患者自行拔除胃肠管，患者神志