起搏器基础知识

人工心脏起搏器基础知识概述起搏器基础知识第1页概念人工心脏起搏器是采取微电子技术,模拟心脏电激动和传导等电生理功效,用低能量电脉冲暂时或长久刺激心脏,使之发生激动,带动心脏跳动起搏器基础知识第2页发展历史1958首例植入式起搏器1980首例ICD1996首例双腔ICDCRT用于临床

起搏器基础知识第3页发展方向适应证拓宽:迟缓心律失常快速心律失常充血性心力衰竭起搏器基础知识第4页起搏分类依据应用时间分类:暂时起搏器永久起搏器依据起搏部位分类:心内膜起搏心外膜起起搏依据起搏心腔分类:心房起搏心室起搏依据起搏方式分类:生理性起搏非生理性起搏起搏器基础知识第5页起搏器组成

脉冲发生器及电池电极系统

起搏器基础知识第6页植入人体首例起搏器第一台植入型起搏器起搏器基础知识第7页起搏器基础知识第8页起搏器基础知识第9页起搏器基础知识第10页起搏器基础知识第11页起搏器基础知识第12页起搏器编码起搏器基础知识第13页北美起搏电生理协会（NASPE)与英国起搏电生理协会（BPEG)用五个字母来表示起搏器各种功效,称为NBG代码第一个字母第二个字母第三个字母第四个字母第五个字母

起搏腔感知腔

反应方式

可程控性抗快速型心率失常功效O=无

O=无

O=无

O=无

O=无

A=心房A=心房

T=触发P=简单程控P=抗心动过速起搏

V=心室

V=心室

I=抑制M=多程控功效S=电转复D=(心房+心室)D=(心房+心室)D=(触发+抑制)C=遥测通讯D=(抗心动过速起搏+电转复)

R=频率应答

起搏器基础知识第14页编码表注解(一)I起搏心腔：A=心房起搏;V=心室起搏;D=心房、心室次序起搏;O=不起搏II感知心腔：A=心房感知;V=心室感知;D=心房和心室双腔感知;O=不感知III反应方式：T=感知后触发;I=感知后抑制;D=触发+抑制;O=不感知起搏器基础知识第15页编码表注解(二)IV体外程控及频率应答方式：P=单一程控方式;PM=多程控功效;R=频率应答功效;C=遥测功效;V抗心动过速功效：P=起搏、抗心动过速功效;S=电击D=P+SO=None起搏器基础知识第16页起搏器基础知识第17页起搏器基础知识第18页永久起搏器植入技术起搏器基础知识第19页心脏起搏器组成脉冲发生器电路/电池电极导线阴极/人体组织阳极起搏器基础知识第20页手术过程静脉入路置放电极导线从锁骨下静脉/腋静脉/头静脉穿刺插入导管将电极送入心腔被动或主动固定电极测试电极性能制作起搏器囊袋皮下植入起搏器将电极接上起搏器缝合起搏器基础知识第21页静脉选择70---80年代：大都切开颈部（颈外)(缺点：不美观、易穿破、电极经锁骨上方)

少数：颈内、大隐当前：锁骨下静脉穿刺

优点：1.比较轻易操作2.血管内径大，可插入多根电极

缺点：1.手术时有一定并发症(血肿、气栓、气胸等)2.远期有电极断裂可能

起搏器基础知识第22页静脉选择腋静脉

优点:1.血肿、气栓、气胸等并发症少2.几乎无远期电极断裂

缺点:穿刺不易成功起搏器基础知识第23页图1身体上一些静脉。（1)贵要静脉（2)正中静脉（3)腋静脉（4)头静脉（5)锁骨下静脉（6)头臂静脉（7)上腔静脉（8)右心房（9)下腔静脉（10)膈起搏器基础知识第24页锁骨下静脉穿刺解剖关键点

始于第一肋外緣(腋静脉延续),終于前斜角肌内側緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉,肺尖位于汇合处后方約5mm,锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前下方。穿刺点

锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处,穿刺針角度30度,方向对向胸骨柄切迹上方,深度約3cm,可先触及锁骨,然后拔出少許,再对准下方间隙。边穿刺,边加负压吸引。起搏器基础知识第25页锁骨下静脉穿刺以标准Seldinger插入电极。指导钢丝要在X线下插至下腔静脉。静脉扩张管要插得深一点,外套鞘管可进入静脉。任何扩张操作,均应在引导钢丝下进行,不能盲目单用扩张芯,以免刺破无名静脉,造成纵膈血肿起搏器基础知识第26页起搏器基础知识第27页起搏器基础知识第28页心室电极安置1导管电极插至右心房,更換头部呈伞炳状弯钢丝,弧度大小取決于右心房大小,弧度要光滑,钢丝不能有波折,插入导管后电极弯度向右。2逆钟向转动钢丝,并推进导管,使电极向前经过三尖瓣进入右心室,然后达肺动脉。 -导管电极要在三尖瓣开放时间经过,不要嵌入三尖瓣腱索內

起搏器基础知识第29页心室电极安置3拔出弯钢丝,緩慢插入直钢丝,并后撤导管,將电极头送至右心室尖部,并稍加用力,使其与心內膜緊密接触。4拔出直钢丝至上腔静脉,然后轻拉导管电极,导管头有肌小梁钩住感觉,头部不移动然后再插入直钢丝,轻轻顶靠心內膜。5拔出钢丝,測定参数。

起搏器基础知识第30页从左到右显示是导管经过三尖瓣环过程。导管经过三尖瓣环以后,推进指导钢丝,使导管头部变直,抵达右心室尖部。

起搏器基础知识第31页心室电极参数设置感知度:≥5mv电压阈值:≤1.0V阻抗:300–1000ohm起搏器基础知识第32页心房导管电极安置心房电极在直指导钢丝导引下插入后,送至右心房中上部。钢丝部分后撤,使前端保持一个L型弯度。在右前斜位透视下轻轻向上提拉转动导线,钩住右心耳。若心房收缩时导线同时上下移动,说明导线已与右心耳接触,即可撤除指导钢丝。起搏器基础知识第33页心房导管电极安置电极定位好标志:

电极头隨心房收縮或心房起搏呈左右摆动，电极导管转动一定方向，电极头无移动，吸气时电极头部隨膈肌下降，弧度拉开，呈轻度L状，头部向前(側位)，深呼吸及咳嗽時电极头不移动。起搏器基础知识第34页（A)J型导管头部被指导钢丝弄直。（B)部分撤回导丝，使导管头部弯曲，（c)再适当撤回，产生一个比较大弯曲。（D)并继续撤回，产生一个钩型。（理想位置在右心耳。)起搏器基础知识第35页心房电极参数设置感知度:≥2mv电压阈值:≤1.5V阻抗:300–1000ohm起搏器基础知识第36页

传统起搏位点选择

右心房:右心耳右心室:右心尖部起搏器基础知识第37页起搏器基础知识第38页起搏器基础知识第39页起搏器基础知识第40页

起搏器囊袋制作通常在左右锁骨下数厘米作与其下缘平行处切口囊袋大小适中,能刚好将脉冲发生器及导线放入囊袋深达胸大肌前筋膜层起搏器基础知识第41页电极和脉冲发生器连接电极和脉冲发生器连接在植入过程中是很主要。电极接头必须被完全、正确地插入到对应插孔里。电极插入脉冲发生器插孔后,用厂家提供工具固定接头。通常是一个六角扳手或螺丝起子,应该紧紧地旋转扳手,但不要太紧以免发生损坏。

起搏器基础知识第42页起搏器埋置埋在胸大肌筋膜前,囊袋大小适中,彻底止血。

将脉冲发生器有标识一面朝上放在囊袋中。剩下电极能够沿着脉冲发生器下端避开尖锐角部缠绕在上面。起搏器基础知识第43页手术后处理局部沙袋压迫6h抗菌素术前2小时,术后5天使用次日伤口换药,7-8日拆线术后三日即可坐起活动,注意上肢及肩关节活动

起搏器基础知识第44页起搏心电图起搏器基础知识第45页AAI工作方式

起搏器基础知识第46页

VVI工作方式起搏器基础知识第47页

VVI按需起搏方式起搏器基础知识第48页

VDD工作方式起搏器基础知识第49页

DDD与VDD工作方式起搏器基础知识第50页

VVI工作方式---RVOTVVI工作方式---RV心尖部起搏器基础知识第51页

VAT工作方式---双极VAT工作方式---单极起搏器基础知识第52页

DDD工作方式--默认参数DDD工作方式--程控AV后起搏器基础知识第53页

VDD起搏器---模式转换起搏器基础知识第54页

VVI起搏器---滞后功效起搏器基础知识第55页起搏器术后心电图关注问题是否按照默认参数工作？

下限起搏频率60bpm;上限起搏频率120/130bpm;AV间期150/120ms、170/150ms、180/140ms。是否有过感知或感知不良？

过长逸搏周期>1.0/1.2s;提前起搏间期<1.0s;

紧邻P或R波发放脉冲。是否有起搏功效障碍？

失夺获、伪融合;有脉冲无心房、心室波等。起搏器基础知识第56页心房电极脱位—心房失夺获AOO工作方式且未夺获心房起搏器基础知识第57页心房感知不良VDD起搏器心房未跟踪,以VVI工作起搏器基础知识第58页肌电干扰--误感知起搏器基础知识第59页不正常起搏心电图

Ventricularnon-captureVVImode;LR=70ppm;Voutput=5V;PW=0.60msVVVVThresholdtest(pulsewidthreducedto

75%ofprogrammedvalue)起搏器基础知识第60页起搏器随访及程控起搏器基础知识第61页起搏器基础知识第62页起搏器程控目标确保起搏和感知正常,确保患者安全在患者出现症状前或出现后及时发觉和纠正起搏器故障评价电池情况,在ERI时及时更换起搏器依据个体需要程控起搏器各种功效对患者进行教育及知识普及起搏器基础知识第63页程控原则要确保起搏器安全有效地起搏和感知依据患者一些详细情况合理应用起搏器中一些特殊功效,预防或防止一些并发症出现最大程度节约能源,延长起搏顺使用寿命起搏器基础知识第64页问询:基本参数起搏器基础知识第65页问询:基本参数起搏器基础知识第66页问询:特殊参数起搏器基础知识第67页问询:特殊参数起搏器基础知识第68页用程控仪调出储存资料起搏器基本情况电极导线阻抗输出能量输出电流电池电压起搏器基础知识第69页起搏器惯用可程控参数起搏器工作模式起搏器频率起搏器输出（脉宽和电压)感知灵敏度导线极性模式转换房室间期滞后功效起搏器基础知识第70页起搏器工作模式程控大多数单腔起搏器可程控为抑制、触发和非同时工作模式大多数双腔起搏器可自动以适应病人心律情况各种模式工作起搏器基础知识第71页起搏频率程控多数起搏器起搏频率厂定值为60次/分适当降低起搏频率维持窦性心律，适当提升起搏频率可用以抑制房性或室性心律失常频率适应性起搏器只依据患者身体情况及运动需求设置上限及下限频率睡眠频率:使起搏器在病人睡眠时以较低起搏频率工作起搏器基础知识第72页起搏器输出程控起搏器输出由脉宽及电压决定脉宽及电压都有较大程控范围降低输出可延长起搏器寿命,增加输出可处理起搏阈值升高问题有自动阈值夺或功效起搏器能自动搜索阈值并调整输出能量,既能节约电能延长起搏器寿命,又能保护起搏阈值升高病人安全起搏器基础知识第73页感知灵敏度程控起搏器感知灵敏度是指被起搏器视为心室或心房除极最低R或P波幅度起搏器基础知识第74页导线极性程控当前大多数起搏器均可程控为单极或双极工作方式由单极感知程控为双极感知模式常可防止感知不期望电信号或干扰信号起搏器基础知识第75页模式转换指在发生不适当房性心律失常时起搏器能自动由一个模式转换为另一个模式功效起搏器基础知识第76页模式转换当心房电路感知过快心房率,它不即刻触发心室起搏,而是抑制心室脉冲发放,直至下限频率结束后才发放心室脉冲,刺激心室起搏,这么可防止不需要过快心房率下传心室临床应用DDI起搏主要是DDD起搏患者出现过速心房性心律失常时,可将DDD程控为DDI起搏方式起搏器基础知识第77页房室间期房室间期（A-V间期)是指心房刺激脉冲至心室刺激脉冲或感知P波至触发释放心室刺激脉冲之间时间起搏器基础知识第78页程控房室间期意义协调心房收缩和房室瓣关闭,提升心室功效,减低心房压力,有利静脉回流。经过A-V间期调整能够诱导心室充盈模式正常化,改进心功效降低电池消耗,延长起搏器寿命起搏器基础知识第79页滞后功效允许感知事件后第一个起搏间期延长如：滞后为1200ms（50次/分)起搏器在起搏周长为1000ms（60次/分)时有额外200ms用于感知下一个QRS波群起搏器基础知识第80页起搏器常见并发症

起搏器基础知识第81页血肿形成制作起搏器囊袋时,伤及小血管,引发出血、渗出,并在囊袋内形成血肿血液经放置电极静脉连接隧道流入囊袋内起搏器置入术后囊袋处皮肤肿胀,有波动感,均应考虑有血肿形成可能血肿形成不主张引流,需在严格无菌条件下抽吸起搏器基础知识第82页锁骨下静脉穿刺并发症气胸血胸或血气胸误穿锁骨下动脉起搏器基础知识第83页囊袋皮肤溃破起搏器囊袋过