优抚对象服务调查问卷

优抚对象服务调查问卷优抚对象基本情况调查为全面、准确地掌握您的个人与家庭状况，以便提供更具针对性的服务与保障，请您如实填写以下信息。我们承诺，所有信息仅用于优化服务工作，并将严格保密。1.个人信息姓名：________________________性别：□男□女出生日期：____年__月__日身份证号码：________________________联系电话：________________________常住地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）优抚对象类别（请根据自身情况勾选）：□残疾军人□烈士遗属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡复员军人□带病回乡退伍军人□参战参试退役人员□其他（请注明：____________）2.家庭与经济状况婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶同住家庭成员（请填写与您共同生活的直系亲属信息）：关系姓名年龄职业/状况月均收入（元）健康状况（例：配偶）（例：子女）家庭主要经济来源（可多选）：□优抚抚恤金/补助金□个人退休金/养老金□子女赡养□本人或家庭成员工作收入□政府最低生活保障□其他（请说明：____________）您个人月均固定收入（含所有补助）约为：__________元。家庭主要支出项（可多选，并按压力大小排序）：□日常饮食起居□医疗费用□药品费用□住房相关（租金、房贷、维修）□子女教育□其他（请说明：____________）当前住房情况：性质：□自有产权□承租公房□租赁私房□借住□其他居住面积：______平方米对当前住房条件的满意度：□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意是否存在住房困难（如危房、面积严重不足等）：□是□否（若“是”，请简要描述：__________________）健康状况与医疗保障需求了解您的健康状况与医疗需求，是完善医疗优待与康复服务的基础。请根据您的实际情况填写。1.总体健康状况自评□健康，无重大疾病□基本健康，有慢性病但控制良好□一般，患有需长期服药的慢性病□较差，患有严重影响生活质量的疾病□失能或半失能，需要长期照护2.患病情况（请勾选您目前确诊的疾病，可多选）慢性病：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病后遗症□慢性阻塞性肺疾病□类风湿性关节炎□其他（请注明：____________）伤残情况（针对残疾军人等）：伤残等级：______级伤残部位/类型：________________________当前是否需辅助器具：□是（类型：__________）□否其他重大疾病（如恶性肿瘤、严重精神障碍等，如有请注明）：________________________3.医疗保障与服务利用情况您参加的医疗保险类型（可多选）：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□公费医疗□优抚对象医疗补助□商业医疗保险□其他过去一年内，您个人承担的医疗费用（含门诊、住院、购药）总计约为：__________元。您认为医疗费用负担：□非常沉重□比较沉重□一般□负担较轻□无负担就医便利性评价：前往最近医保定点医疗机构的距离：□<1公里□1-3公里□3-5公里□>5公里前往常用医疗机构（如优抚医院、大型医院）的交通：□非常方便□比较方便□一般□不太方便□非常不便对现有优抚医疗政策的了解程度：□非常了解，清楚全部优待内容与流程□比较了解，知道主要优待措施□一般了解，知道部分内容□不太了解，仅知道有优待□完全不了解在就医过程中是否享受过优先、优惠、优待服务（如优先挂号、就诊、取药，费用减免等）：□经常享受□偶尔享受□很少享受□从未享受□不清楚有此政策当前最迫切的三项医疗健康需求（请按重要性排序）：1.________________________________________________________2.________________________________________________________3.________________________________________________________（例如：降低自付药费比例；增加慢性病常用药报销种类；提供上门巡诊或家庭病床服务；便捷的康复训练指导；心理疏导服务等）生活照料与社会服务需求本部分旨在了解您在日常生活中遇到的困难与所需的社会支持服务，以便链接资源，提升生活质量。1.日常生活自理能力在无需他人帮助的情况下，您能否独立完成以下活动？活动项目完全独立有些困难但可完成需要少量帮助完全需要帮助吃饭□□□□穿衣□□□□洗漱/沐浴□□□□如厕□□□□室内走动□□□□上下楼梯□□□□外出购物□□□□做饭□□□□洗衣□□□□打扫卫生□□□□目前日常生活的主要照料者是：□配偶□子女□其他亲属□雇佣保姆/护工□社区/志愿者□无人照料，自己勉强维持2.社区服务与居家养老需求您对所在社区（村）的熟悉与归属感：□非常熟悉，有强烈归属感□比较熟悉，有一定归属感□一般□不太熟悉，归属感弱□非常陌生您希望社区（村）提供或加强哪些服务（可多选）？生活照料类：□助餐（集中就餐/送餐上门）□助洁（家居清洁）□助浴□洗涤服务□日间托管紧急援助类：□一键呼叫应急服务□定期安全探访□燃气/用电安全检查康复护理类：□康复器材租赁/指导□基础健康监测（量血压、测血糖）□陪同就医精神慰藉类：□定期上门探访聊天□组织文体娱乐活动□心理咨询/疏导□节日慰问关怀其他：________________________________________________________对于上述服务，您能接受的付费意愿是：□希望全部免费提供□可以接受低于市场价的优惠费用□只要服务好，价格合理即可接受□视具体服务项目和自身经济情况而定3.社会参与与精神文化生活您平时的休闲活动主要有哪些（可多选）？□看电视/听广播□读书看报□散步/锻炼□与亲友邻里聊天□参加社区活动□下棋/打牌□使用智能手机（刷视频、看新闻等）□其他（请注明：____________）您是否愿意参加社区或退役军人服务机构组织的活动（如座谈会、讲座、参观、文体比赛、节日庆典等）？□非常愿意，会主动参加□有时间、感兴趣就参加□偶尔参加□很少参加□从不参加限制您参与社会活动的主要原因是（可多选）：□身体健康原因□交通不便□无人陪同□对活动不感兴趣□不知道有这些活动□觉得与自己无关□其他（请说明：____________）您是否感到孤独或需要更多与人交流的机会？□经常感到孤独，非常需要□有时感到孤独，比较需要□偶尔感到，一般需要□很少感到，不太需要□从未感到，不需要政策知晓、权益维护与综合评价您对政策的了解程度和意见反馈，是推动工作改进的关键动力。1.优抚政策知晓与落实您主要通过哪些渠道了解优抚相关政策（可多选）？□退役军人服务站（中心）工作人员告知□社区（村）干部通知□电视、广播、报纸等传统媒体□政府官方网站、微信公众号□亲友邻里告知□宣传栏、宣传册□几乎不了解您认为当前优抚政策宣传的清晰度和覆盖面如何？□非常清晰，全面覆盖□比较清晰，覆盖主要人群□一般，有些政策不太明白□不太清晰，很多政策不知道□非常模糊您所享受的优抚补助金是否能按时、足额发放？□总是能□通常能□偶尔延迟或不足□经常有问题□不清楚在政策落实过程中，您是否遇到过困难或认为有不公平之处？□没有，都很顺利公平□偶尔有小问题，但能解决□遇到过一些困难（请简要描述：________________________）□认为存在明显不公平（请简要描述：________________________）2.权益维护与诉求表达当您的合法权益受到侵害或遇到困难时，您通常会首先向谁求助？□当地退役军人事务局/服务中心（站）□社区（村）居委会□原所在部队或战友□亲属子女□法律途径□不知道找谁，自己忍受□其他（请说明：____________）您对目前诉求反映渠道的畅通性和有效性是否满意？□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意您最希望政府或服务机构在权益维护方面加强哪方面工作？□加大政策公开透明力度□建立更便捷高效的投诉反馈机制□加强对基层工作人员的业务培训与监督□提供法律咨询与援助服务□其他（请说明：____________）3.对现有服务的总体评价与展望请您对以下各项服务的满意度进行评价（请在相应框内打√）：服务项目非常满意比较满意一般不太满意非常不满意未接触过/不了解优抚补助金发放工作医疗优待与报销服务节日慰问与日常关怀活动退役军人服务中心（站）工作人员态度退役军人服务中心（站）办事效率社区（村）对您的关心与帮扶社会尊崇氛围（社会优待、公共交通、旅游等）综合来看，您对当前享受到的整体优抚保障与服务水平的满意度是：□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意您认为当前最需要改进或加强的三个方面是：1.________________________________________________________________2.________________________________________________________________3.________________________________________________________________对于未来优抚服务工作，您最大的期望或建议是什么？（请用一两句话简述）______________________________________________________