病历书写规范相关试题附答案

病历书写规范相关试题附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.病历书写的基本原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.客观、真实、准确、及时、详细、美观C.客观、真实、准确、及时、完整、整洁D.客观、真实、准确、及时、规范、整洁答案：A2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？（）。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？（）。A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）。A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A5.对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.4答案：B6.对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.4答案：C7.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？（）。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C8.手术记录应当在术后多长时间内完成？（）。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C9.术后首次病程记录应当在术后多长时间内完成？（）。A.即刻B.2小时C.4小时D.8小时答案：A10.日常病程记录由（）书写。A.经治医师B.主治医师C.主任医师D.实习医师答案：A11.修改病历应当在修改处（），并注明修改日期及修改人签名。A.划线B.涂黑C.刮除D.使用涂改液答案：A12.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录B.24小时内入出院记录C.出院记录D.死亡记录答案：B13.患者入院不足24小时死亡的，可以书写（）。A.入院记录B.24小时内入院死亡记录C.死亡记录D.死亡病例讨论记录答案：B14.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写并签名。A.医师B.护士C.实习医师D.药师答案：A15.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）标注“取消”字样并签名。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水D.铅笔答案：C16.下列哪项不属于既往史内容？（）。A.传染病史B.手术外伤史C.预防接种史D.现病史答案：D17.主诉的书写要求是（）。A.字数不超过20字B.字数不超过30字C.字数不超过50字D.字数不超过100字答案：A18.下列哪项属于体格检查的基本内容？（）。A.生命体征B.家族史C.个人史D.婚育史答案：A19.会诊记录单应当由（）在会诊申请发出后48小时内完成。A.申请医师B.会诊医师C.主治医师D.科主任答案：B20.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水D.需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔答案：A、B、D2.病历书写过程中出现错字时，应当（）。A.用双线划在错字上B.用涂改液覆盖C.保留原记录清楚、可辨D.注明修改时间，修改人签名答案：A、C、D3.入院记录中“现病史”应包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况E.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料答案：A、B、C、D、E4.下列哪些属于病历书写的基本要求？（）。A.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰B.表述准确，语句通顺，标点正确C.内容客观、真实D.可以按照自己的理解缩写或简写术语答案：A、B、C5.关于知情同意书，下列说法正确的是（）。A.应由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字答案：A、B、C、D6.关于手术安全核查记录，下列说法正确的是（）。A.由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同完成B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行核查C.三方确认无误后分别签名D.仅在手术开始前进行一次核查即可答案：A、B、C7.病程记录的内容应包括（）。A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由E.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿答案：A、B、C、D、E8.关于医嘱，下列说法正确的是（）。A.长期医嘱有效时间在24小时以上B.临时医嘱有效时间在24小时内C.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱答案：A、B、C、D9.下列哪些情况属于“特殊情况”下的病历记录？（）。A.24小时内入出院记录B.24小时内入院死亡记录C.疑难病例讨论记录D.死亡病例讨论记录答案：A、B10.出院记录内容包括（）。A.入院日期、出院日期、住院天数B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断、出院情况、出院医嘱E.医师签名答案：A、B、C、D、E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用（）。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及持续时间。答案：主要症状4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）书写。答案：时间顺序5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、（）、预防接种史、（）、输血史、食物或药物过敏史等。答案：传染病史、手术外伤史6.体格检查应当按照（）顺序书写。答案：系统7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当（）。答案：主次分明8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）书写。答案：经治医师9.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。记录中应注明查房医师的（）及（）。答案：姓名、专业技术职务10.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的（）或者（）、会诊时间及会诊医师签名等。答案：科别、医疗机构名称11.术前小结是指在患者手术前，由（）对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。答案：经治医师12.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在（）中记录。答案：病程记录13.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后（）完成。答案：即时14.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后（）完成的病程记录。答案：即时15.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。答案：24小时16.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。答案：24小时17.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应当具体到（）。答案：分钟四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体含义。答案：客观：指记录的内容是患者实际情况的反映，避免主观臆断和猜测。真实：指记录的内容与事实相符，不得伪造、篡改。准确：指用词、数据、诊断等精确无误，逻辑严谨。及时：指在规定的时间内完成相应病历内容的书写。完整：指病历内容、项目、格式等齐全，无遗漏。规范：指书写格式、医学术语、符号、计量单位等符合行业标准和规定。2.简述入院记录中“主诉”的书写要求。答案：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求包括：（1）简明扼要，字数一般不超过20字。（2）能导致第一诊断。（3）使用患者自己的语言，避免使用诊断名称。（4）若症状持续、间断或反复发作，应注明起病时间及频率。（5）若为多项，应按发生时间先后顺序列出。3.简述病程记录中“上级医师查房记录”应记录的主要内容。答案：上级医师查房记录应记录的主要内容有：（1）查房医师对患者病情、诊断的分析和补充意见。（2）对当前治疗措施疗效的评价。（3）对下一步诊疗方案的意见，包括诊断、治疗、检查等方面的建议。（4）对预后的判断。（5）其他需要记录的重要指示或意见。记录时应注明查房医师的姓名及专业技术职务。4.简述手术记录的主要内容。答案：手术记录的主要内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号。（2）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（3）手术经过：应详细记录手术体位、消毒方法、切口部位、长度、层次，探查所见病变部位、大小、性质、与周围组织关系，手术步骤（包括离断、切除、缝合、吻合、引流等具体操作），术中出血量、输血量、输液量，术中患者情况，留置物名称、数量、部位，术毕敷料及器械清点情况等。（4）术中如有意外或特殊情况，应详细记录处理经过。（5）标本送检情况。（6）手术者签名。五、案例分析/应用题（每题10分，共20分）1.病例摘要：患者张某，男，68岁，因“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。入院查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，口唇轻度发绀，双肺底可闻及少量湿性啰音，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。急诊心电图示：广泛前壁导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死KillipII级。问题：（1）请根据上述摘要，为该患者书写一份符合规范的主诉。（2分）（2）请为该患者书写一份首次病程记录（要求包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）。（8分）答案：（1）主诉：反复胸痛3天，加重伴气促2小时。（2）首次病程记录病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主要症状为反复胸痛3天，2小时前加重并出现气促。3.既往有高血压、糖尿病病史。4.查体：脉搏增快，呼吸急促，血压偏低。口唇发绀，双肺底湿啰音，心率快，心音低钝。5.辅助检查：急诊心电图示广泛前壁导联ST段弓背向上抬高。拟诊讨论：1.初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死KillipII级。诊断依据：①典型胸痛症状；②心电图特征性改变（广泛前壁导联ST段弓背向上抬高）；③查体有左心功能不全表现（气促、肺底湿啰音、血压偏低），符合KillipII级。2.鉴别诊断：需与主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎、急腹症等相鉴别。根据胸痛特点、心电图表现及体征，目前支持急性心肌梗死诊断。诊疗计划：1.立即收入心脏监护病房（CCU），绝对卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测。2.急查心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能等。3.请示上级医师，评估急诊再灌注治疗（急诊PCI或静脉溶栓）的适应症与禁忌症，并尽快与患者家属沟通治疗方案及风险，签署知情同意书。4.药物治疗：立即给予“心梗一包药”（阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg嚼服），根据血压情况酌情使用硝酸酯类药物、镇痛剂，并给予抗凝、调脂稳定斑块、保护胃黏膜等治疗。5.密切观察病情变化，预防和处理心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。记录医师：XXX2.情景模拟：你是普外科的住院医师。患者李某，女，45岁，因“发现右乳肿块2月”入院，诊断为“右乳占位性病变，乳腺癌待排”。经术前讨论，拟于明日上午8点在全身麻醉下行“右乳肿块切除术+术中冰冻病理检查”。根据术中冰冻结果决定进一步手术方式。今日下午，你作为主管医师，需要与患者及其丈夫进行术前谈话并签署手术知情同意书。问题：（1）请列出你在此次术前谈话中需要向患者及家属告知的主要内容。（5分）（2）请模拟书写一份“手术知情同意书”中“术前诊断”、“拟行手术方式”、“手术风险及可能发生的意外和并发症”部分的核心内容（不需完整格式，列出要点即可）。（5分）答案：（1）术前谈话需告知的主要内容：①患者的病情、诊断及目前状况。②实施手术的必要性：明确肿块性质，是诊断乳腺癌的关键步骤。③拟实施的手术方案：“右乳肿块切除术+术中冰冻病理检查”。详细解释手术过程：先在麻醉下切除肿块，送快速冰冻病理检查；根据病理结果（良性或恶性）决定下一步是结束手术