医疗废物管理相关制度

医疗废物管理相关制度第一章总则第一条为规范医疗废物的安全管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及相关法律法规，结合本单位实际情况，特制定本制度。第二条本制度适用于全院所有涉及医疗废物产生、分类、收集、转运、贮存、交接及处置的部门与人员。包括但不限于临床科室、医技科室、后勤部门、职能部门以及在院内工作的实习生、进修生、工勤人员和外包服务人员。第三条医疗废物管理遵循“减量化、无害化、分类收集、专人负责、集中处置”的原则。任何部门和个人不得擅自丢弃、遗撒、出售、转让医疗废物，不得将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。第四条医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。全体工作人员必须时刻保持高度的职业敏感性和责任感，确保医疗废物从源头到最终处置的全过程闭环管理。第五条本单位法定代表人或主要负责人为医疗废物管理的第一责任人，对医疗废物的安全管理工作负总责。各科室主任、护士长为本科室医疗废物管理的直接责任人，负责组织实施本科室医疗废物的分类、收集和暂存工作。第二章组织架构与职责第六条成立医疗废物管理委员会，由单位主要负责人任主任委员，分管后勤、院感的院领导任副主任委员，成员包括院感科、总务科、医务科、护理部、保卫科及各临床医技科室负责人。委员会下设办公室在院感科（或总务科），负责日常协调、监督与管理工作。第七条院感科职责：（一）制定、修订医疗废物管理相关制度、工作流程及应急预案，并监督执行；（二）负责全院医疗废物分类的技术指导、培训和考核；（三）对医疗废物的产生、分类、收集、转运、贮存、处置等环节进行监督检查，每月至少进行一次全面检查，并做好记录；（四）负责医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事件的调查与处理指导；（五）负责医疗废物相关数据的统计与上报工作。第八条总务科（后勤部门）职责：（一）负责医疗废物暂存间的建设、维护与管理，确保设施设备符合规范要求；（二）负责配置合格的医疗废物专用包装物、容器、转运工具及警示标识；（三）负责组织医疗废物从科室暂存点到院内集中暂存间的内部转运工作；（四）负责与有资质的医疗废物集中处置单位签订处置合同，并办理危险废物转移联单手续；（五）负责医疗废物暂存间的清洁消毒、防盗、防鼠、防蚊蝇等设施维护；（六）负责对医疗废物收集、转运人员进行职业卫生安全防护和培训。第九条医务科、护理部职责：（一）督促医务人员、护理人员严格执行医疗废物分类收集的规定；（二）将医疗废物管理纳入医疗护理质量考核体系；（三）配合院感科对医务人员进行相关法律法规和知识的培训。第十条各临床、医技科室职责：（一）严格执行医疗废物分类收集制度，确保医疗废物与生活垃圾严格分开；（二）负责本科室医疗废物的规范包装、贴标签、密封及内部交接登记；（三）保持本科室医疗废物暂存点的清洁卫生，防止渗漏和流失；（四）发现医疗废物流失、泄漏等异常情况时，立即采取紧急措施并报告。第三章医疗废物分类与收集第十一条医疗废物严格分为五类进行管理，各类废物严禁混合收集。（一）感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4.各种废弃的医学标本。5.废弃的血液、血清。6.使用后的一次性使用无菌医疗器械用品如一次性注射器、输液器等（若被针头刺伤，应按损伤性废物处理）。（二）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2.医学实验动物的组织、尸体。3.病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。（三）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1.医用针头、缝合针、输液器针头、导尿管针头等。2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。（四）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物、可疑致癌性药物、免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血液制品等。（五）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1.医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3.废弃的汞血压计、汞温度计。第十二条收集容器与包装要求：（一）感染性废物：使用黄色医疗废物专用包装袋，包装袋必须有医疗废物警示标识和“感染性废物”字样。在盛装前，必须对包装袋进行认真检查，确保无破损、无渗漏。包装袋装满（或达到3/4容量）时，应有效封口，采用“鹅颈结式”扎口，确保封口紧实、严密。病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。（二）病理性废物：使用黄色医疗废物专用包装袋。对于少量的病理性废物（如小块组织），可使用双层黄色包装袋密闭收集；对于较大的病理性废物（如大块组织、器官、胎儿尸体等），应直接装入专用的硬质容器或防渗漏的收集桶中，及时密闭，并按要求进行防腐处理或低温暂存。（三）损伤性废物：必须装入符合国家标准的黄色专用利器盒中。利器盒整体为黄色，须注明“损伤性废物”字样及警示标识。利器盒一旦被启用，必须放置在安全、不易被儿童及公众触及的固定位置。利器盒装满至3/4时，应当立即封口，并更换新的利器盒。严禁徒手掰安瓿，严禁将针头复帽，严禁将针头直接投入感染性废物袋中。（四）药物性废物：废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。批量废弃的过期、淘汰、变质或者被污染的废弃药品，必须由药剂科统一回收，集中交由有资质的处置单位处理，不得混入感染性废物。（五）化学性废物：批量的废化学试剂、废消毒液应当交由专门机构处置。少量的含汞体温计、血压计等化学性废物，应投入专用的带有“化学性废物”标识的收集容器中。第十三条医疗废物产生地点应当设有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。第十四条放入包装袋或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器外表面被感染性废物污染时，应当增加一层包装。第十五条每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，标签内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。第十六条医疗废物产生后，由产生科室的当班人员负责分类收集。严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁将生活垃圾混入医疗废物。第四章内部转运管理第十七条医疗废物内部转运是指将各科室产生的医疗废物从科室暂存点转运至院内医疗废物集中暂存间的过程。第十八条内部转运实行定时、定路线、定专人制度。转运人员必须经过专业培训，配备必要的防护用品。第十九条转运时间安排：根据医院工作实际情况，规定每日上、下午各转运一次，避开患者就诊高峰期。具体转运时间由总务科规定并公示。第二十条转运路线：应当制定经过污染区、半污染区，避开人员密集区、食堂、水源等敏感区域的专用转运路线。转运路线图应在全院公示。第二十一条转运工具：（一）必须使用专用、密闭、防渗漏、防遗撒的转运工具（如带有轮子的密闭医疗废物周转箱）。（二）转运工具应有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。（三）转运工具使用后应当立即在指定地点进行清洁和消毒，可用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭或喷洒，作用30分钟后清水擦拭干净。定期对转运工具进行维护保养，确保其完好密闭。第二十二条转运人员工作规范：（一）转运人员穿戴工作服、帽子、口罩、手套等防护用品。（二）到达科室后，与科室医疗废物管理人员进行交接。（三）核对医疗废物的数量、重量、类别、标签是否完整准确。（四）检查包装袋或容器是否密封、有无破损、有无渗漏。发现包装破损、渗漏或其他不安全因素时，转运人员有权拒绝转运，并要求科室立即重新包装、消毒。（五）双方确认无误后，在《医疗废物交接登记本》上签字确认。登记本应当保存3年以上。第二十三条在运送过程中，严禁丢弃医疗废物，严禁将医疗废物遗撒在非指定区域。如发生医疗废物遗撒、泄漏，转运人员应立即停止转运，按应急预案进行处理，并报告院感科或总务科。第五章暂存管理第二十四条医疗废物暂存间是指集中存放医疗废物等待交由集中处置单位运走的专用场所。第二十五条暂存间选址与设施要求：（一）远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，靠近医疗废物运输路线，方便专用车辆装卸。（二）有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。（三）有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防儿童接触等安全措施。（四）地面和墙面必须采用防渗材料铺设，易于清洁和消毒。（五）有良好的照明设备和通风条件，必要时安装换气扇或紫外线灯管。（六）在入口处设置明显的“医疗废物暂存间”警示标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。（七）配备称重设备、消毒设施（如喷雾器、紫外线灯）、清洁工具及防护用品。第二十六条暂存管理要求：（一）医疗废物在暂存间存放时间不得超过48小时；夏季气温较高时，存放时间不得超过24小时。（二）医疗废物必须放入专用的周转箱内，不得露天堆放。（三）不同类别的医疗废物应分区存放，并有明显的分隔标识。（四）暂存间管理人员每日工作结束后，应对暂存间地面、墙壁、周转箱、工具进行清洁和消毒。使用含有效氯1000mg/L的消毒液进行擦拭或喷洒消毒。（五）暂存间内应安装紫外线灯进行空气消毒，每日照射不少于1小时，或根据实际情况增加频次，并做好紫外线灯管使用累计时间记录。（六）严禁在暂存间内吸烟、饮食、堆放杂物或进行其他与医疗废物管理无关的活动。第二十七条暂存间管理人员应每日检查暂存间设施设备的完好性，发现门锁损坏、防鼠设施失效等问题应及时报修。第六章对外移交与处置第二十八条医疗废物必须交由持有《危险废物经营许可证》的集中处置单位进行处置，严禁自行处置。第二十九条总务科负责对医疗废物集中处置单位进行资质审核，留存其经营许可证复印件等相关文件，并按规定向所在地环境保护行政主管部门申报登记医疗废物的种类、产生量、流向、贮存和处置等有关资料。第三十条建立危险废物转移联单管理制度。在移交医疗废物时，必须认真填写并保存《危险废物转移联单》。联单内容包括：产生单位名称、废物种类、重量（数量）、产生日期、移出单位经办人、接受单位名称、接受日期、接受单位经办人等。第三十一条移交工作流程：（一）处置单位医疗废物专用运输车辆到达医院后，暂存间管理人员应核对运输车辆标识、人员证件。（二）双方共同清点医疗废物周转箱数量，并进行称重。（三）确认数据无误后，双方在《危险废物转移联单》和《医疗废物交接登记本》上签字盖章。（四）交接登记资料至少保存3年。第三十二条严禁任何单位和个人私自转让、买卖医疗废物。严禁在运送过程中丢弃、遗撒医疗废物。第三十三条：医疗废物产生量、处置量及库存量应保持账物相符，院感科和总务科应定期进行核对。第七章人员防护与职业暴露处理第三十四条医疗废物管理相关工作人员（包括产生科室分类收集人员、内部转运人员、暂存间管理人员）必须配备必要的职业卫生防护用品。（一）防护用品包括：工作服、工作帽、医用外科口罩或N95口罩、防护手套、防护鞋、护目镜或防护面屏（必要时）。（二）工作人员在进行医疗废物处理操作时，必须规范穿戴防护用品。处理工作结束后，应当立即脱去防护用品，并按照规范流程进行手卫生。第三十五条建立工作人员健康监护制度。（一）为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，定期进行健康检查，每两年一次，必要时进行预防接种（如乙肝疫苗）。（二）建立健康档案，对患有活动性肺结核、病毒性肝炎等传染病或相关健康问题的人员，不得安排从事医疗废物管理工作。（三）不得安排未成年人和孕期、哺乳期妇女从事医疗废物管理工作。第三十六条职业暴露应急处理：（一）当工作人员发生医疗废物刺伤、擦伤等皮肤黏膜损伤时，应当立即实施以下局部处理措施：1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（二）立即报告科室负责人及院感科，并填写《职业暴露登记表》。（三）院感科根据暴露源及暴露程度进行风险评估，指导暴露者进行预防性用药和定期随访。第八章应急预案第三十七条为应对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故，医院成立医疗废物管理应急处理小组，制定并落实《医疗废物意外事故应急处理预案》。第三十八条发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，第一发现人或责任部门应立即采取应急措施：（一）立即确定泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。（二）立即组织有关人员对现场进行封锁，设置警示标识，防止无关人员接触，必要时疏散周围人群。（三）对被医疗废物污染的区域进行消毒处理。消毒工作应从污染最轻区域向污染最重区域进行，对可能被污染的所有物体表面使用含有效氯2000mg/L的消毒液喷洒或擦拭。（四）清理人员穿戴全套防护用品（防护服、护目镜、厚质橡胶手套等），使用镊子等工具将泄漏的医疗废物装入完好的包装袋内，重新封口，贴上标签，按规定流程转运。（五）清理工作结束后，对现场环境、工具、防护用品进行彻底的终末消毒。第三十九条发生因医疗废物管理不当导致人员感染或环境污染事故，或发生医疗废物流失、被盗、被骗等刑事案件时，应当按照《医疗废物管理条例》的规定，在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作结束后，应当将调查处理结果向上述部门报告。第九章培训与教育第四十条医疗废物相关培训实行全员覆盖、分类指导的原则。所有在职职工、新入职员工、实习生、进修生、工勤人员及外包服务人员均必须接受培训。第四十一条培训内容：（一）国家有关医疗废物管理的法律法规、部门规章和标准规范；（二）医院内部医疗废物管理制度、工作流程和操作规范；（三）医疗废物分类知识及包装、收集要求；（四）医疗废物内部转运、暂存、交接的具体规定；（五）职业安全防护知识及个人防护用品的正确使用；（六）医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故的应急处理措施；（七）消毒与隔离技术。第四十二条培训频次：（一）新上岗人员岗前培训率必须达到100%，考核合格后方可上岗。（二）在岗人员每年至少进行一次医疗废物管理相关知识的复训和考核。（三）当国家法律法规更新或医院制度修订时，应及时组织针对性培训。第四十三条培训形式：包括全院性讲座、科室小讲课、现场演示、观看教学视频、发放宣传手册等。第四十四条建立培训档案，内容包括：培训时间、培训内容、培训对象、授课人、考核结果及照片资料等，档案资料保存备查。第十章监督管理与奖惩第四十五条医疗废物管理委员会及院感科、总务科等职能部门应建立健全医疗废物管理监督检查机制。第四十六条监督检查方式：（一）日常巡查：院感科专职人员每日对重点科室进行随机抽查。（二）定期检查：每月组织一次全院性的医疗废物管理专项检查。（三）联合督查：每季度由医疗废物管理委员会组织多部门联合督查。第四十七条检查内容包括：分类收集是否规范、包装是否符合要求、标签是否完整、交接记录是否齐全、转运是否及时、暂存设施是否符合标准、个人防护是否到位等。第四十八条检查结果纳入科室综合目标考核和绩效考核体系。第四十九条奖惩措施：（一）对严格遵守医疗废物管理规定，在工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。（二）对违反本制度规定，造成医疗废物管理混乱的科室，责令限期整改，并扣发当月绩效奖金。（三）对违反规定，导致医疗废物流失、泄漏、扩散，造成环境污染或人员伤害的，对直接责任人给予行政处分、罚款、暂停执业等处理；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。（四）对拒不整改或整改不到位的科室，追究科室负责人责任。第十一章档案管理第五十条建立健全医疗废物管理档案，确保资料完整、准确、可追溯。第五十一条档案管理内容包括：（一）医疗废物管理制度、工作流程、应急预案；（二）医疗废物分类目录；（三）医疗废物产生、分类、收集、转运、贮存、交接等各种登记记录（保存3年以上）；（四）医疗废物集中处置单位的经营许可证复印件、处置合同；（五）危险废物转移联单（保存5年以上）；（六）工作人员培训记录和考核记录；（七）工作人员健康体检记录和预防接种记录；（八）医疗废物设施设备维护保养记录；（九）监督检查记录及整改意见；（十）医疗废物流失、泄漏、意外事故处理记录。第五十二条档案由指定部门专人负责管理，存放于安全、干燥、防虫、防火的场所。电子档案应做好备份。第十二章附则第五十三条本制度未尽事宜，参照国家及地方最新相关法律法规执行。第五十四条本制度由医院感染管理科负责解释。第五十五条本制度自发布之日起施行。原