2026年病历书写基本规范测试题(题库)附参考答案

2026年病历书写基本规范测试题(题库)附参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据现行《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C2.下列有关病历书写基本原则的描述，错误的是（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。D.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后24小时内据实补记，并注明补记时间。答案：D3.入院记录的书写应在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C4.患者对青霉素过敏，在书写病历时，应在（）中突出显示。A.既往史B.个人史C.家族史D.现病史答案：A5.首次病程记录应在患者入院后（）内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C6.下列关于日常病程记录的书写要求，正确的是（）。A.对病危患者应当根据病情变化至少每日记录1次病程记录。B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。答案：C7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B8.关于“手术记录”的书写，下列说法正确的是（）。A.手术记录由第一助手书写，主刀医师审阅签名。B.手术记录应在术后12小时内完成。C.手术记录中应包含术前、术中、术后的诊断。D.手术记录中，患者的一般情况、手术日期、术前诊断等信息可省略。答案：C9.下列关于“抢救记录”的书写，错误的是（）。A.抢救记录由参加抢救的医务人员在抢救结束后6小时内据实补记。B.记录抢救时间应当具体到分钟。C.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。D.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。答案：D10.关于“医嘱”的书写，下列哪项不符合规范？（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、执行护士签名。答案：B11.“出院记录”中，“诊疗经过”部分应重点记载（）。A.患者入院时情况、入院诊断B.住院期间的病情变化、检查结果、治疗措施及效果C.出院时情况、出院诊断D.出院医嘱答案：B12.下列哪项不属于“入院记录”中“现病史”必须包含的内容？（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.父母、兄弟、姐妹的健康状况答案：D13.关于“会诊记录”，以下说法正确的是（）。A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后72小时内完成。C.急会诊时，会诊医师必须在会诊申请发出后15分钟内到场。D.会诊记录不需要归入病历保存。答案：A14.下列有关“病危（重）通知书”的描述，正确的是（）。A.一式三份，一份交患者家属，一份归入病历，一份上报医务科备案。B.只需口头告知患者家属，无需书面文书。C.由主治医师或以上职称医师签发。D.内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、当前诊断及病情危重情况。答案：D15.关于“麻醉记录”，以下错误的是（）。A.由麻醉医师书写。B.记录麻醉前访视、麻醉实施、麻醉复苏过程中的重要信息。C.应在麻醉结束后即刻完成。D.患者离开手术室后，麻醉记录单可不再归入住院病历。答案：D16.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C17.关于“辅助检查报告单”，以下做法符合规范的是（）。A.检验报告单由检验科直接粘贴，无需医师签名。B.影像学报告单归入病历即可，无需医师在病程记录中进行分析。C.住院期间的检查报告单应由经治医师或其他相关人员及时归入病历。D.外院检查结果可直接作为诊断依据，无需本院复核。答案：C18.打印病历（电子病历的纸质版本）的编辑与修改，必须遵循的原则是（）。A.可以随意在打印件上直接修改。B.应按照权限进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。C.所有修改均需打印后手工修改并签名。D.由信息科管理员统一修改，无需医师参与。答案：B19.下列哪项是“入院记录”中“体格检查”部分必须记录的生命体征？（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.身高、体重C.意识状态D.皮肤、黏膜答案：A20.关于“上级医师查房记录”，错误的是（）。A.应记录查房医师的姓名、专业技术职务。B.应记录对病情的分析和诊疗意见。C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应体现查房医师的职称。D.上级医师的查房记录可以替代日常病程记录。答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，下列哪些人员可以书写入院记录？（）A.试用期医务人员B.进修医务人员C.在本医疗机构注册的执业医师D.实习医务人员E.经本医疗机构注册的执业医师指导的实习医务人员答案：B,C2.关于病历书写中的“签名”，下列哪些要求是正确的？（）A.病历书写者应签署全名。B.签名应清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。C.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。D.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。E.所有会诊记录必须由申请医师和会诊医师共同签名。答案：A,B,C,D3.下列哪些情况属于必须书写“疑难病例讨论记录”的情形？（）A.入院一周内未明确诊断的病例。B.病情复杂、涉及多个学科，治疗存在困难的病例。C.出现严重并发症的病例。D.所有需要会诊的病例。E.治疗效果不佳的病例。答案：A,B,C,E4.关于“手术安全核查制度”在病历中的体现，正确的有（）。A.手术前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同进行核查。B.核查内容应记录于《手术安全核查表》中。C.《手术安全核查表》归入病历保存。D.只需在手术开始前核查一次即可。E.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，应分步进行核查。答案：A,B,C,E5.在书写“出院记录”的“出院诊断”时，应遵循的原则包括（）。A.诊断明确者，写具体诊断名称。B.诊断不明确者，可在症状、体征后写“待查”。C.按主要诊断、次要诊断的顺序排列。D.诊断疾病名称应使用国际疾病分类（ICD）标准名称。E.可以写“痊愈”、“好转”等作为出院诊断。答案：A,C,D6.关于“有创诊疗操作记录”，下列描述正确的有（）。A.操作结束后即刻书写。B.内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况。C.记录操作过程是否顺利、有无不良反应。D.术后注意事项可不写入记录。E.操作者必须签名。答案：A,B,C,E7.下列哪些内容必须在“入院记录”的“既往史”中记录？（）A.预防接种史B.手术外伤史C.输血史D.食物或药物过敏史E.传染病史答案：A,B,C,D,E8.关于“知情同意书”，下列说法正确的有（）。A.包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书等。B.应由患者本人签署。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书。E.所有知情同意书均一式两份，医患双方各执一份。答案：A,B,C,D9.下列哪些属于“病程记录”的内容？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.更改医嘱的理由D.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿E.会诊意见及执行情况答案：A,B,C,D,E10.关于“死亡记录”的书写，要求包括（）。A.记录死亡时间应当具体到分钟。B.内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。C.死亡记录应在患者死亡后12小时内完成。D.死亡记录由经治医师书写，科主任或上级医师审阅签名。E.死亡原因必须明确，不能写“呼吸心跳停止”。答案：A,B,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线2.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署______。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其______签字。答案：知情同意书；法定代理人3.入院记录中，“主诉”应简明扼要，不超过______个字。答案：204.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化______记录一次。答案：随时5.手术记录应在术后______内完成。答案：24小时6.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______内完成。答案：48小时7.转科记录由______科室医师在患者转出科室前书写完成。答案：转出8.出院记录应在患者出院后______内完成。答案：24小时9.死亡记录应在患者死亡后______内完成。答案：24小时10.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和______的要求。答案：复印11.入院记录中，现病史应围绕______，按时间顺序书写。答案：主诉12.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录______的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。答案：与本次疾病相关13.首次病程记录的内容包括病例特点、______、诊疗计划等。答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）14.上级医师查房记录应体现查房医师的______及对病情的分析、诊疗意见。答案：专业技术职务15.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，______和______分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。答案：交班医师；接班医师16.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。访视记录在麻醉实施后______内完成。答案：24小时17.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到______。答案：分钟18.医嘱内容及起始、停止时间应当由______书写。答案：医师19.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员______或者______等。答案：签名；盖章20.住院病案首页应当按照《______》规定的内容填写。答案：住院病案首页数据填写质量规范（或类似现行有效规范名称）四、简答题（共20分）1.（5分）简述病历书写的基本要求。答案：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（3）使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）使用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（7）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.（5分）简述“现病史”的书写应包括哪些主要内容。答案：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的相互关系。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.（5分）简述“首次病程记录”的主要内容。答案：（1）病例特点：归纳总结患者最主要的症状、体征，以及有重要鉴别意义的阴性体征和辅助检查结果。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。4.（5分）简述“死亡病例讨论记录”应包括哪些内容。答案：（1）讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务。（2）患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、死亡日期、死亡原因、死亡诊断。（3）讨论目的。（4）参加人员发言纪要，重点记录诊断、治疗、抢救过程中的意见，以及死亡原因分析、经验教训等。（5）主持人总结意见。（6）记录者签名。五、案例分析/应用题（共20分）案例一（10分）：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院后立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并准备行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。患者神志清楚，但情绪紧张。其子（患者法定代理人）在场。问题：（1）作为主管医师，在患者行急诊PCI手术前，必须完成哪些重要的病历文书工作？（4分）（2）请草拟一份针对该患者的“病危通知书”的核心内容（不要求完整格式，只写核心告知内容）。（3分）（3）若在抢救过程中，医师下达了口头医嘱“静脉推注肾上腺素1mg”，护士应如何执行并确保记录规范？（3分）答案：（1）必须完成的病历文书工作包括：书写急诊病历或入院记录（因病情危重，可先完成首次病程记录，入院记录在24小时内完成）。书写首次病程记录（8小时内完成）。签署《手术同意书》（特别是急诊PCI手术同意书）和《麻醉同意书》，由患者本人或其法定代理人（其子）签字。根据病情，可能需要签署《输血治疗知情同意书》。下达医嘱，包括抢救医嘱和术前准备医嘱。书写抢救记录（抢救结束后6小时内据实补记）。（2）病危通知书核心内容：患者张某，男，65岁，因“急性前壁心肌梗死”目前病情危重，可能出现恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏破裂甚至猝死等严重情况，危及生命。我们将全力抢救，特此告知。（3）护士执行口头医嘱规范流程：医师下达口头医嘱“静脉推注肾上腺素1mg”。护士应清晰复诵医嘱内容：“静脉推注肾上腺素1mg，确认吗？”得到医师确认。执行操作。保留空安瓿以备核对。抢救结束后，督促医师立即（即刻