2026年中医病案书写规范培训试卷及答案

2026年中医病案书写规范培训试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《中医病案书写规范（2020年版）》，首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.6C.8D.12答案：C2.下列哪项不属于中医病案书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.详尽E.及时答案：D3.在“主诉”的书写中，症状或体征所持续的时间，数字统一使用（）。A.中文数字B.阿拉伯数字C.罗马数字D.以上均可答案：B4.中医诊断中的“证候诊断”部分，其书写顺序应为（）。A.病位+病性B.病因+病位+病性C.病性+病位D.病位+病因+病性答案：A5.关于“现病史”的书写，以下描述错误的是（）。A.应围绕主诉进行系统描述B.发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠等，需记录在现病史中C.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史中另起一段简要叙述D.记录发病时间要准确，重要症状或体征出现、变化、消失的时间应具体答案：C6.根据规范，入院记录中的“既往史”不包括（）。A.预防接种史B.手术外伤史C.输血史D.家族遗传病史答案：D7.在病程记录中，上级医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B8.下列哪项是“死亡记录”中不必包含的内容？A.入院情况B.诊疗经过C.死亡原因D.患者家属意见答案：D9.关于“医嘱”的书写，以下正确的是（）。A.每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟B.中药饮片处方和中医非药物疗法医嘱可以合并开具C.临时医嘱有效时间超过24小时D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名答案：A10.“辨证依据”的书写，其内容主要来源于（）。A.主诉B.四诊信息C.实验室检查D.既往史答案：B11.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C12.下列哪项不属于“出院记录”中“出院情况”应包含的内容？A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院诊断D.出院医嘱答案：D13.关于“专科情况”的书写，适用于（）。A.所有入院患者B.病情复杂的患者C.与本病相关的专科检查情况D.仅限外科患者答案：C14.在病案中，所有签名必须（）。A.清晰可辨，可以使用印章B.清晰可辨，必须手写签名C.清晰可辨，可以电子签名D.清晰可辨，可以代签答案：B15.“疑难病例讨论记录”是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录，由（）签字。A.经治医师B.主持人C.科主任D.参加讨论的全体人员答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.中医病案的“四诊”信息记录要求包括（）。A.内容全面，重点突出B.使用中医术语C.按望、闻、问、切顺序记录D.可以引用西医体征描述E.必须量化所有症状答案：A,B,C2.“入院记录”中“体格检查”部分，生命体征必须记录的项目有（）。A.体温（T）B.脉搏（P）C.呼吸（R）D.血压（BP）E.身高、体重答案：A,B,C,D3.关于病程记录，以下说法正确的有（）。A.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.病重患者，至少2天记录一次病程记录C.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.病程记录需记录患者病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、医嘱更改理由、上级医师查房意见等E.会诊记录、术前讨论记录等可以替代当日的病程记录答案：A,C,D4.下列属于“知情同意书”范畴的有（）。A.手术同意书B.特殊检查（治疗）同意书C.病危（重）通知书D.自动出院同意书E.输血治疗同意书答案：A,B,C,D,E5.在书写“中医诊断”时，必须遵循的原则有（）。A.病名和证名应规范，采用国家标准、行业标准或教材通用名称B.若疾病诊断暂时不能确定，可用“待查”作为临时诊断C.多个疾病诊断时，按重要性排序，主要疾病在前D.证候诊断是中医治疗的主要依据，必须明确书写E.中医诊断可以完全用西医诊断替代答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.中医病案书写应当使用______、______的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：中文，规范2.病案书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，并签全名及修改时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线3.主诉是促使患者就诊的______（症状）或______（体征）及持续时间。答案：主要，最痛苦4.个人史应记录患者的______、______及______，有无冶游史等。答案：出生地，长期居住地，生活习惯与嗜好5.家族史应记录患者的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无______及与患者类似的疾病，如已死亡，应记录______。答案：遗传性疾病，死亡原因6.中医望诊包括望______、望______、望______、望______、望______等。答案：神，色，形，态，舌（舌象）7.脉诊应记录______、______等。答案：脉象，脉位8.首次病程记录的内容包括______、______、______、______等。答案：病例特点，拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），诊疗计划9.出院医嘱应包括______、______、______及______建议等。答案：用药情况，康复指导，注意事项，复诊时间10.手术安全核查记录需有______、______、______三方核对并签名。答案：手术医师，麻醉医师，手术室护士四、名词解释题（每题5分，共15分）1.中医病案答案：中医病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案。它客观、完整、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研、医院管理及法律诉讼的重要依据。2.主诉答案：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，能导出第一诊断，一般不超过20个字。主诉的书写应使用规范的症状或体征名称，时间用阿拉伯数字表示。3.病程记录答案：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。其频率依据患者病情而定。五、简答题（每题10分，共30分）1.简述“现病史”的书写内容与要求。答案：现病史应围绕主诉进行系统描述，内容包括：①发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主要症状之间的关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。2.中医病案中“辨证分析”部分应如何书写？答案：“辨证分析”部分应基于四诊（望、闻、问、切）所收集的病情资料，运用中医理论进行综合分析，阐明疾病的病因、病机、病位、病性及邪正盛衰关系，从而为证候诊断提供依据。书写时应做到：①紧扣四诊资料，有理有据，逻辑清晰。②分析病因，如外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等。③确定病位，如在表在里，在脏在腑，在气在血等。④辨别病性，如寒热虚实。⑤阐述病机演变，即疾病发生、发展、变化的机理。⑥最终归纳、概括出完整的证候名称。语言应使用规范的中医术语，避免与西医病理生理概念混淆。3.列出至少五种需要单独书写的知情同意文书，并简述其核心内容。答案：①手术同意书：核心内容包括术前诊断、手术名称、手术目的、手术风险、术中术后可能出现的并发症及意外、患者（或家属）意见及签名。②特殊检查、特殊治疗同意书：核心内容包括检查/治疗项目名称、目的、风险、并发症、注意事项、替代方案、患者（或家属）意见及签名。③输血治疗同意书：核心内容包括输血原因、输血方式、输血种类、血型、输血量、可能发生的输血反应及感染经血传播疾病的风险、患者（或家属）意见及签名。④病危（重）通知书：核心内容包括当前诊断、病情危重情况、预后评估、医护人员将采取的措施、患者（或家属）意见及签名。⑤自动出院（或转院）同意书：核心内容包括患者当前诊断及病情、医师关于自动出院（转院）风险的告知、患者（或家属）坚持出院的声明及签名。六、病例分析题（共40分）【病例资料】患者李某，男，65岁，退休工人。因“反复胸闷、心悸5年，加重伴气短1周”于2025年11月15日10时由家属陪同入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，劳累后加重，休息可缓解，曾于外院诊断为“冠心病”，间断服用“复方丹参滴丸”等药物，症状时轻时重。1周前因天气转凉，上述症状加重，胸闷如窒，心悸不宁，动则气短，伴神疲乏力，畏寒肢冷，夜间不能平卧，双下肢轻度浮肿。发病以来，精神萎靡，食欲不振，小便量少，大便尚调。既往有“高血压”病史10年，血压最高达160/100mmHg，平素口服“硝苯地平控释片”，血压控制情况不详。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。吸烟史30年，每日20支，已戒烟2年。饮酒史少量。父亲有高血压病史。查体：T36.2℃，P106次/分，R24次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，口唇轻度紫绀。颈静脉稍充盈。双肺底可闻及少量细湿性啰音。心界向左下扩大，心率106次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢踝部呈凹陷性水肿。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细而数。辅助检查：心电图示：窦性心动过速，ST-T段下移（V4-V6导联）。心脏超声：左心室扩大，左室射血分数（LVEF）45%。请根据以上病例资料，完成以下要求：1.请为该患者书写一份完整的“入院记录”中的“主诉”、“现病史”、“既往史”、“体格检查”、“初步诊断”（包括中医诊断和西医诊断）部分。（25分）2.请为该患者书写“首次病程记录”中的“病例特点”和“拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）”部分。（15分）【答题要求】：1.请严格按照《中医病案书写规范（2020年版）》的格式和内容要求书写。2.中医诊断要求写出疾病诊断和证候诊断。3.西医诊断要求按主次顺序排列。4.诊断依据需结合病例资料进行分析。【参考答案】1.入院记录（部分）主诉：反复胸闷、心悸5年，加重伴气短1周。现病史：患者5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，劳累后加重，休息可缓解，曾于外院诊断为“冠心病”，间断服用“复方丹参滴丸”等药物，症状时轻时重。1周前因天气转凉，上述症状加重，胸闷如窒，心悸不宁，动则气短，伴神疲乏力，畏寒肢冷，夜间不能平卧，双下肢轻度浮肿。发病以来，精神萎靡，食欲不振，小便量少，大便尚调。为求系统诊治，遂来我院，门诊以“心力衰竭”收入院。既往史：既往有“高血压”病史10年，血压最高达160/100mmHg，平素口服“硝苯地平控释片”，血压控制情况不详。否认糖尿病、肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。无手术、外伤及输血史。无药物及食物过敏史。体格检查：T36.2℃，P106次/分，R24次/分，BP150/95mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。面色苍白，口唇轻度紫绀。颈软，无抵抗，颈静脉稍充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，叩诊清音，双肺底可闻及少量细湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处，范围约2cm，无震颤，心界向左下扩大，心率106次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢踝部呈凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌象：舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑。脉象：脉沉细而数。初步诊断：中医诊断：心衰病心肾阳虚，水饮凌心证西医诊断：1.慢性心力衰竭心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压病2级（很高危组）2.首次病程记录（部分）病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.主要临床表现为反复胸闷、心悸5年，近期加重伴气短、不能平卧、双下肢浮肿。3.既往有高血压病史10年，控制情况不详。有长期吸烟史。4.查体：BP150/95mmHg，面色苍白，口唇紫绀，颈静脉稍充盈，双肺底细湿啰音，心界向左下扩大，心率快，心尖区收缩期杂音，双下肢凹陷性水肿。5.舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细而数。6.辅助检查：心电图示窦性心动过速，ST-T改变；心脏超声示左室扩大，LVEF降低（45%）。拟诊讨论：诊断依据：中医诊断依据：患者以“胸闷、心悸、气短”为主症，属中医“心衰病”范畴。年老体衰，心肾阳气亏虚，心失温养则心悸；胸阳不振，气机痹阻则胸闷；肾阳虚衰，气化不利，水湿内停，上凌于心则心悸、气短、不能平卧，外溢肌肤则下肢浮肿；阳气虚衰，失