脑震荡住院病历范文

脑震荡住院病历范文一、入院记录（一）一般项目姓名：张某性别：男年龄：34岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：建筑工程师入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日11:15病史陈述者：患者本人及工友可靠程度：可靠（二）主诉头部外伤后头痛、头晕伴短暂意识丧失3小时，恶心呕吐2次。（三）现病史患者于3小时前（即今晨7:30左右）在建筑工地高空作业时，因脚手架横栏断裂，不慎从约2.5米高处坠落。坠落过程中，患者后枕部着地，撞击于水泥地面。伤后当即出现意识丧失，持续时间约2-3分钟，期间无肢体抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁。工友呼之不应，急送当地卫生院，约数分钟后患者意识逐渐恢复，醒后感头痛剧烈，主要为全头部胀痛，呈持续性，伴头晕、视物旋转，不敢睁眼及活动头部。伤后约30分钟患者出现恶心，并呕吐胃内容物2次（为进食之早餐，非喷射性，量约300ml），呕吐物中无咖啡渣样物，无鲜血。患者自受伤以来，未进食水，精神萎靡，未解大小便。为求进一步诊治，工友急呼叫“120”护送至我院急诊科。急诊查头颅CT提示“颅内未见明显血肿及挫裂伤，颅骨骨质结构完整”。为求系统治疗，急诊以“脑震荡”收住入院。（四）既往史平素身体健康。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行，社会生长史无特殊。（五）个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。职业为建筑工程师，工作环境存在粉尘及高空作业风险，无吸烟、饮酒嗜好。无毒物、放射性物质接触史。（六）婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。（七）家族史父母健在，体健。家族中无血友病、地中海贫血等遗传性疾病史，无传染病及精神病史。（八）体格检查1.生命体征T：36.8℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg体重：72kg身高：175cm2.一般状况发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，查体合作。对答切题，言语流利，但反应稍迟钝。急性病容，面色苍白，表情痛苦。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，皮肤弹性正常，无水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头颈部检查头颅：头颅大小正常，形态无畸形。后枕部可见一约4cm×3cm的头皮血肿，触痛明显，局部头皮无明显破损，未见活动性出血。头发分布均匀，光泽好。眼部：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无眼震。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。鼻部：外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，牙齿完好，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。4.胸部检查胸廓：对称无畸形，胸骨无压痛。肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部检查视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。6.脊柱四肢检查脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，棘突无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。肌力、肌张力详见神经系统检查。7.神经系统检查意识状态：清楚，对时间、地点、人物定向力完整。精神状态：情绪低落，略显焦虑，记忆力检查示近事遗忘（对受伤过程不能回忆，存在逆行性遗忘）。颅神经：嗅神经：未查。视神经：视野粗测正常，眼底视乳头边界清楚，生理凹陷存在。动眼、滑车、外展神经：眼球运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射正常。三叉神经：面部感觉正常，咀嚼肌有力，角膜反射存在。面神经：鼻唇沟对称，额纹对称，眼睑闭合有力。舌咽、迷走神经：吞咽反射正常，悬雍垂居中。副神经：耸肩对称有力。舌下神经：伸舌居中，无震颤。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。无不自主运动。感觉系统：浅感觉（痛、温、触）正常存在，深感觉（位置觉、运动觉）正常，复合感觉正常。反射：生理反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均正常引出，对称。病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征均阴性。脑膜刺激征：颈项强直阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。（九）辅助检查1.头颅CT（2023-10-24本院急诊）：平扫示颅内未见明显异常密度影，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中，脑沟脑裂无增宽，后枕部头皮软组织肿胀。2.心电图（2023-10-24本院急诊）：窦性心律，正常心电图。（十）初步诊断1.脑震荡（轻型颅脑损伤）2.后枕部头皮血肿3.头皮软组织挫伤（十一）诊断依据1.明确的头部外伤史：高处坠落致后枕部着地。2.伤后立即出现的短暂意识丧失，持续时间约3分钟。3.逆行性遗忘：患者对受伤经过不能回忆。4.典型的神经系统症状：伤后出现头痛、头晕、恶心、呕吐。5.神经系统查体：无明显阳性定位体征（除精神稍差、近事遗忘外），脑膜刺激征阴性，病理反射阴性。6.辅助检查：头颅CT排除颅内血肿及脑挫裂伤等器质性病变。（十二）鉴别诊断1.轻型脑挫裂伤：两者均可有外伤史及意识障碍，但脑挫裂伤患者意识障碍时间通常较长，神经系统查体可有定位体征，腰穿脑脊液中可有红细胞，CT可显示低密度水肿区。本例患者CT阴性，查体无定位体征，暂不支持，需密切观察病情变化及复查CT。2.颅内血肿（硬膜外/下血肿）：多因脑膜中动脉或桥静脉损伤所致，常有典型的“中间清醒期”，病情呈进行性加重，可出现瞳孔改变及肢体瘫痪。本例患者目前生命体征平稳，瞳孔正常，CT未见血肿影，暂可排除。但需警惕迟发性颅内血肿的可能，应严密监测。3.脑干损伤：伤后即刻出现昏迷，持续时间长，伴有去脑强直、呼吸循环功能紊乱及双侧瞳孔大小多变等表现。本例患者意识已恢复，生命体征平稳，无脑干受损体征，可排除。4.外伤性癫痫：通常在伤后即刻或近期出现抽搐发作，脑电图可见异常放电。本例患者无抽搐表现，暂不考虑。（十三）诊疗计划1.护理常规：神经外科一级护理，卧床休息，床头抬高15-30度，减少头部活动。清淡易消化饮食，暂禁食水（待呕吐缓解后进食）。2.病情观察：密切监测神志、瞳孔、生命体征变化，警惕颅内迟发性血肿及脑水肿。注意头痛、呕吐性质及程度的改变。3.药物治疗：(1)营养神经、改善脑细胞代谢：给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液静脉滴注。(2)止痛、对症治疗：头痛剧烈时给予布洛芬缓释胶囊口服或对乙酰氨基酚口服；恶心呕吐明显时给予甲氧氯普胺肌注。(4)补液支持：维持水电解质平衡，适当补充葡萄糖及生理盐水。4.完善入院常规检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等。5.择期复查头颅CT：观察病情变化，排除迟发性病变。二、首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者张某，男，34岁，因“头部外伤后头痛、头晕伴短暂意识丧失3小时”入院。病例特点：1.青年男性，明确的高处坠落伤史，后枕部着地。2.临床表现典型：伤后短暂昏迷（约3分钟），逆行性遗忘，醒后剧烈头痛、头晕，伴恶心呕吐。3.查体：神志清楚，精神萎靡，GCS评分15分。后枕部头皮血肿，神经系统查体无明显定位体征，颈软，病理征阴性。4.辅助检查：急诊头颅CT未见颅内血肿及挫裂伤，仅提示头皮软组织肿胀。拟诊讨论：初步诊断：脑震荡，头皮血肿。诊断依据：同上述病例特点。鉴别诊断：主要需与轻型脑挫裂伤及迟发性颅内血肿鉴别。虽然目前CT阴性，但脑震荡的诊断属于排除性诊断，且部分脑挫裂伤早期CT改变不明显。需密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，若出现意识障碍加深、瞳孔不等大或肢体活动障碍，需立即复查CT，排除颅内继发性出血。诊疗计划：1.神经外科一级护理，卧床休息，心电监护。2.嘱患者绝对卧床，少语，保持环境安静，减少声光刺激，以利于脑功能恢复。3.给予营养神经、对症止痛、止吐处理。4.完善血常规、生化等相关化验检查。5.向家属告知病情，交代脑震荡虽属轻型颅脑损伤，但仍需警惕迟发性颅内血肿及脑震荡后综合征的发生，家属表示理解并配合治疗。三、上级医师查房记录时间：2023年10月25日09:00查房医师：副主任医师/主任医师王某记录内容：王主任医师今日查房，患者诉头痛仍较明显，呈持续性胀痛，头晕有所减轻，未再发生呕吐，夜间睡眠差。查体：神志清楚，GCS15分，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，神经系统查体阴性。后枕部头皮血肿触痛略减。王主任指示：患者目前病情相对稳定，生命体征平稳，神经系统查体无阳性定位体征，支持脑震荡诊断。目前主要症状为头痛及睡眠障碍，考虑为脑震荡后脑血管舒缩功能障碍及皮层功能抑制所致。调整诊疗计划：1.继续目前营养神经治疗，可加用氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）早、午各服1片，以改善患者焦虑情绪及睡眠，缓解头痛症状。注意观察药物不良反应。2.鼓励患者进食流质或半流质饮食，加强营养支持。3.嘱患者家属多与患者沟通，进行心理疏导，消除患者对颅脑损伤的恐惧心理，避免过度关注症状，有利于减少脑震荡后综合征的发生。4.密切观察病情变化，若头痛加剧或出现喷射性呕吐，及时汇报。四、日常病程记录2023年10月24日16:00患者入院后未再呕吐，诉头痛、头晕仍较重，不敢翻身及活动头部。查体：T36.9℃，P80次/分，R18次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，精神差，GCS15分。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。处理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服止痛，嘱其卧床休息，减少头部晃动。向家属交代，目前病情尚在急性期，需密切观察神志变化。2023年10月25日10:30患者夜间睡眠尚可，晨起后诉头痛程度较昨日有所减轻，性质为闷痛，头晕减轻，无视物旋转。查体：神志清楚，对答切题，查体合作。GCS15分。生命体征平稳。神经系统查体阴性。今日已开始进食半流质饮食，无恶心呕吐。辅助检查回报：血常规：WBC9.8×10^9/L,N75.2%,Hb135g/L,PLT210×10^9/L。凝血功能：PT12.0s,APTT30.5s,FIB3.2g/L。生化全项：ALT25U/L,AST23U/L,Cr68μmol/L,BUN5.2mmol/L,GLU5.6mmol/L,K+4.0mmol/L,Na+140mmol/L。目前化验结果未见明显异常。处理：继续营养神经、对症支持治疗。加用黛力新改善情绪及睡眠。2023年10月26日09:15患者一般情况好转，精神较前明显改善。诉头痛呈间歇性，程度VAS评分3-4分（昨为6-7分），头晕明显缓解，可在床上缓慢翻身。无恶心、呕吐，无发热。查体：神志清楚，GCS15分，瞳孔正常，颈软，神经系统查体阴性。后枕部头皮血肿开始吸收，触痛减轻。处理：患者病情稳定，嘱其可在床上坐起，逐渐增加活动量，但仍避免剧烈运动及长时间用脑（如看手机、电视）。继续目前药物治疗。2023年10月27日10:00患者今日精神可，诉轻微头痛，头晕基本消失。食欲恢复，大小便正常。查体：生命体征平稳，神经系统查体无异常。今日申请复查头颅CT，以了解颅内情况，排除迟发性病变。处理：观察CT结果，根据结果调整治疗方案。2023年10月27日14:30复查头颅CT回报：对比2023-10-24CT片，颅内未见明显异常密度影，脑实质密度均匀，脑室系统无扩大，中线结构居中。后枕部头皮软组织肿胀较前稍减轻。王主任医师阅片后指示：复查CT未见颅内继发性出血及脑水肿，证实脑震荡诊断明确。患者目前恢复良好，可逐渐过渡至下床活动。继续目前药物治疗，巩固疗效。2023年10月28日09:30患者已下床活动，无头晕不适，仅在活动稍多时感轻微头部胀痛。睡眠质量明显改善。查体：神志清楚，精神好，GCS15分。神经系统查体阴性。处理：患者恢复顺利，可嘱明日出院。今日向患者及家属进行出院宣教：注意休息，避免劳累；1个月内避免剧烈运动及高空作业；保持心情舒畅；若有头痛加剧、呕吐或肢体麻木无力，及时随诊。2023年10月29日09:00患者今日神志清楚，精神良好，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。食欲及睡眠正常。查体：生命体征平稳，神经系统查体无阳性体征。后枕部头皮血肿基本消退。患者目前一般情况好，符合出院标准。今日办理出院手续。五、出院记录姓名：张某性别：男年龄：34岁入院日期：2023年10月24日出院日期：2023年10月29日住院天数：5天入院诊断：1.脑震荡2.后枕部头皮血肿3.头皮软组织挫伤诊疗经过：患者因高处坠落致伤头部，伤后有短暂昏迷及逆行性遗忘，伴头痛、头晕、恶心、呕吐。急诊头颅CT排除颅内血肿。入院后给予一级护理，卧床休息，营养神经（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠），对症止痛、止吐，并辅以黛力新改善情绪及睡眠。经治疗5天，患者头痛、头晕症状消失，无恶心呕吐，睡眠饮食正常。复查头颅CT未见颅内异常。查体：神志清楚，GCS15分，神经系统查体阴性。头皮血肿消退。出院情况：治愈，患者神志清楚，精神良好，无头痛、头晕等不适，神经系统查体无阳性体征，生活自理能力恢复。出院医嘱：1.注意休息，出院后全休2周。2.出院后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，避免过度用脑及长时间观看电子屏幕。3.饮食宜清淡富营养，忌烟酒。4.保持心情舒畅，若出现头痛加剧、呕吐、肢体抽搐或麻木无力等症状，请及时来院复诊。5.门诊随访。六、辅助检查报告单（模拟数据）检查项目检查时间结果描述诊断意见头颅CT平扫2023-10-2409:00颅骨骨质结构完整，未见骨折线。脑实质密度均匀，未见高低密度出血及挫裂伤灶。脑室系统大小、形态正常，中线结构居中。脑沟脑裂不宽。后枕部头皮软组织肿胀。颅脑CT平扫未见明显异常；后枕部头皮软组织肿胀心电图2023-10-2409:30窦性心律，心率78次/分，P-QRS-T波群形态及振幅正常，ST段无偏移。窦性心律，正常心电图血常规2023-10-2508:00WBC9.8×10^9/L,N%75.2%,HGB135g/L,PLT210×10^9/L白细胞计数及分类在正常范围生化全项2023-10-2508:00肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常范围未见明显异常头颅CT平扫2023-10-2710:30对比前片（2023-10-24），颅内未见新发出血灶，脑实质密度正常。后枕部头皮软组织肿胀较前减轻。颅脑CT平扫较前无明显变化；头皮肿胀较前吸收七、长期医嘱及临时医嘱（模拟数据）开始时间医嘱内容剂量/用法频次医生签名停止时间2023-10-2410:30神经外科一级护理/常规王2023-10-2610:002023-10-2410:30普食/停止王2023-10-2410:302023-10-2410:30禁食水/常规王2023-10-2509:002023-10-2410:30单唾液酸四己糖神经节苷脂钠100mg静滴qd王2023-10-2909:002023-10-2410:300.9%氯化钠注射液250ml/王2023-10-2909:002023-10-2416:00布洛芬缓释胶囊0.3g口服prn王2023-10-2610:002023-10-2509:00氟哌噻吨美利曲辛片1片口服2次/日王2023-10-2909:002023-10-2410:30血常规/st王2023-10-2410:302023-10-2410:30凝血功能/st王2023-10-2410:302023-10-2410:30生化全项/st王2023-10-2410:302023-10-2710:00头颅CT平扫/st王2023-10-2710:00八、护理记录摘要2023-10-2410:40患者入院，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，GCS15分。后枕部头皮血肿。遵医嘱给予一级护理，禁食水，卧床休息。向患者及家属介绍病房环境及探视制度，嘱其绝对卧床，少语，保持情绪稳定。2023-10-2414:00患者诉头痛剧烈，难以忍受。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，并嘱其闭目养神，减少声光刺激。30分钟后复测疼